Дерматополіміозит
Дерматополіміозит належить до ідіопатичних захворювань м’язів. Відомі захворювання з визначеною етіологією, інфекційні міопатії, токсичні міопатії, міозити, еозинофільний міозит.
Визначення. Дерматополіміозит — це прогресуюче системне запальне захворювання з ураженням шкіри та поперечносмугастої мускулатури з порушенням функції руху та різних процесів у стравоході, легенях і, рідше, серці.
Етіологія та патогенез захворювання досі невідомі, у його розвитку мають значення наступні патогенетичні фактори [19]:
- вірусна інфекція (віруси Коксакі, В, А9 тощо), перенесені грип, краснуха, оперізуючий лишай (інфекційно-токсична гіпотеза);
- зв’язок захворювання зі злоякісними новоутвореннями (паранеопластичний дерматоміозит) як імунопатологічна реакція внаслідок спільності антигенів пухлини і м’язової тканини;
- сенсибілізація лімфоцитів до антигенів м’язової тканини: у біоптаті м’язів — лімфоплазматичні інфільтрати, як при класичних аутоімунних захворюваннях (імунопатологічна теорія);
- генетичні фактори (визначаються людські лейкоцитарні антигени).
Однак основним патогенетичним фактором дерматоміозиту (поліміозиту) є аутоімунний механізм з утворенням аутоантитіл, направлених проти цитоплазматичних білків і РНК, що входять до складу м’язової тканини. Розвиток аутоімунних механізмів спричиняє дисбаланс Т- і В-лімфоцитів і зниження Т-супресорної функції. Велике патогенетичне значення має цитотоксичний ефект Т-лімфоцитів проти клітин м’язової тканини.
Класифікація дерматополіміозиту (поліміозиту)
Класифікація дерматоміозиту за С.М. Barson (1966) у модифікації A. Bohan, J. B. Peter (1975):
1. Первинний ідіопатичний поліміозит.
2. Первинний ідіопатичний дерматоміозит.
3. Дерматоміозит (поліміозит), що поєднується з пухлинами.
4. Дерматоміозит (поліміозит), що поєднується з васкулітом.
5. Поєднання дерматоміозиту (поліміозиту) із системними захворюваннями сполучної тканини.
Приклади формулювання діагнозу:
1. Первинний ідіопатичний дерматоміозит, гострий перебіг, маніфестна стадія з ураженням м’язів нижніх кінцівок, легень. ЛН ІІ ст.
2. Рак лівої молочної залози. Паранеопластичний дерматоміозит, підгострий період з ураженням шкіри, м’язів, судин.
Клініка. Діагностичні критерії захворювання наведено в табл. 6.56.
Таблиця 6.56. Діагностичні критерії дерматоміозиту (поліміозиту) (ACR)
| Основні критерії | 1. Характерні ураження шкіри: періорбітальний набряк і еритема (симптоми «окулярів»), телеангіектазії, еритема на відкритих ділянках тіла (обличчя, шия, верхня частина тулуба, кінцівки).
2. Ураження м’язів (переважно проксимальних відділів кінцівок), які виражаються у м’язовій слабкості, міалгіях, набряку, пізніше — атрофії. 3. Характерна патоморфологія м’язів при біопсії (дегенерація, некроз, базофілія, запальні інфільтрати, фіброз). 4. Підвищення активності сироваткових ферментів — КФК, альдолази, трансаміназ — на 50% і більше порівняно з нормою. 5. Характерні дані електроміографічного дослідження |
| Допоміжні критерії | 1. Кальциноз
2. Дисфагія |
Клінічну класифікацію дерматополіміозиту подано в табл. 6.57.
Таблиця 6.57. Клінічна класифікація дерматополіміозиту (адаптована відповідно до рекомендацій ІІ і ІІІ Конгресу ревматологів України)
| Форма | Перебіг | Активність | Клініко-морфологічні ознаки |
Поліміозит:
|
Гострий;
підгострий; хронічний |
Мінімальна;
помірна; висока |
Ураження м’язів: міозит, міопатія.
Шкірні прояви: кальциноз, телеангіектазії; еритема шиї («декольте»), симптом Готтрона, геліотропний періорбітальний набряк тощо. Ураження міокарда: міокардит, кардіоміопатії. Ураження легенів: фіброзний альвеоліт, пульмоніт, пневмоніт. Ураження травної системи: езофагіт, порушення ковтання, дисфагії, псевдобульбарний синдром, гастрит тощо. Ураження суглобів: артралгії, поліартрит дрібних і великих суглобів. Ураження НС: полінейропатія, гломерулонефрит |
Діагноз дерматоміозиту достовірний за наявності першого основного критерію; двох інших основних критеріїв; одного основного критерію та двох допоміжних критеріїв; чотирьох критеріїв без висипу.
Для діагностики дерматоміозиту широко використовують діагностичні критерії Tanimoto et al. (1995):
І. Шкірні критерії:
1. Геліотропний висип (пурпурно-червона еритема з набряком верхніх повік);
2. Симптом Готтрона — атрофічна еритема, що злущується на тильній стороні суглобів пальців кисті;
3. Еритема на розгинальній стороні суглобів кінцівок трохи виступає над поверхнею шкіри, з помірним лущенням, блідо-фіолетова еритема над ліктьовими та колінними суглобами.
ІІ. Критерії поліміозиту:
1. Слабкість проксимальних м’язів верхніх чи нижніх кінцівок або тулуба.
2. Підвищений рівень сироваткової КФК чи альдолази.
3. Біль у м’язах при натисканні чи спонтанний.
4. Зміни електроміограми (короткі багатофазові потенціали, фібриляції та псевдоміотонічні розряди).
5. Позитивний тест антитіла до гістатидил-тРНК-синтетази.
6. Недеструктивний артрит чи артралгії.
7. Ознаки системного запалення (лихоманка >37 °С, ШОЕ >20 мм/год).
8. Патологічні, гістологічні ознаки міозиту (запальна інфільтрація скелетних м’язів з фокальною чи поширеною дегенерацією або некрозом).
За наявності хоча б одного шкірного і як мінімум чотирьох критеріїв поліміозиту (від 2 до 9) діагноз дерматополіміозиту досить імовірний.
За даними літератури, спостерігаються наступні зміни лабораторних і гістологічних показників:
- Неспецифічні зміни:
- підвищення активності м’язових ферментів — КФК;
- підвищення ШОЕ (у 50% хворих).
- Неспецифічні для міозиту аутоантитіла:
- антинуклеарні антитіла (АНА) (50–80%);
- антитіла до РНК (змішані захворювання сполучної тканини і overlap-синдром);
- антитіла до РМ-Scl (поєднання поліміозиту із склеродермією).
- Аутоантитіла, специфічні для міозиту (антитіла до синтетази — антитіло-Vo-1; анти-SRP-антитіла; анти-Мі-2-антитіла).
- Біопсія м’язів:
- лімфоплазмоцитарна інфільтрація м’язових волокон і навколо дрібних судин;
- набряк м’язових волокон із втратою посмугованості; фрагментація та дегенерація аж до некрозу міофібрил; фагоцитоз некротичних мас, а пізніше виявляється заміщення некротичних м’язових волокон фіброзною тканиною.
Лікування. Препаратами вибору з-поміж протизапальних засобів в лікуванні дерматоміозиту (поліміозиту) є ГК. Тактику лікування захворювання розглянуто в алгоритмі 6.15.
| Алгоритм 6.15. Лікування дерматополіміозиту
Крок 1. Протизапальна терапія: 1. ГК преднізолон призначають у дозі 1–2,0 мг/кг/добу в два прийоми до настання ремісії захворювання (протягом 1–3 міс); потім дозу поступово знижують під контролем клінічних показників. При гострому перебігу доза преднізолону коливається від 80 до 120 мг/добу, підгострому — 60–80 мг/добу, при хронічному перебігу — 30–40 мг/добу. Протипоказаний тріамцинолон, оскільки він може посилювати м’язову слабкість (викликати міопатичний синдром) (!). Пульс-терапію застосовують при дерматополіміозиті у юнацькому віці у випадку тяжкого перебігу захворювання. Після нормалізації м’язової сили та КФК дозу ГК поступово знижують до підтримувальної. 2. Амінохінолінові препарати хлорохін по 0,25 г/добу, гідроксихлорохін по 0,2 г/добу (протягом 2 років і більше) менш ефективні; їх призначають за низької активності процесу. Ці препарати комбінують з ГК. 3. НПЗП (диклофенак, німесулід, мелоксикам) застосовують в оптимальних дозах при домінуючому больовому та суглобовому синдромах. Крок 2. Імунодепресанти застосовують при загрозливих для життя станах і у разі неефективності стероїдів. Найчастіше призначають циклоспорин А у дозі 2,0–3,5 мг/кг/добу, метотрексат — 7,5–25 мг/тиж чи азатіоприн — 2–3 мг/кг/добу в/в чи перорально. Оптимальні дози препаратів застосовують упродовж 4–8 тиж, а потім доза знижується до підтримувальної, яку можна призначати роками. Останнім часом для лікування застосовують фактор некрозу пухлини-альфа (інфліксимаб); при дерматоміозиті розпочали застосовувати блокатори проліферації бета-лімфоцитів (ритуксимаб). У разі недостатньої ефективності лікування рекомендується в/в введення імуноглобуліну (1 г/кг 2 дні чи 0,5 г/кг 4 дні щомісяця впродовж 4 міс). У половини пацієнтів клінічне покращення зберігається протягом 3 і більше років після лікування. Імуноглобулін застосовують при тяжкому ураженні стравоходу. Крок 3. Препарати, що поліпшують метаболізм в уражених м’язах. Застосовують анаболічні гормони для посилення м’язової сили та збільшення об’єму м’язів (проте вони недостатньо ефективні):
Крок 4. У разі розвитку кальцинозу застосовують комплексони, що утворюють розчинні з’єднання з іонами кальцію і сприяють виділенню їх з сечею. Застосовують двонатрієву сіль етилендіамінтетраоцтової кислоти (Na2-ЕДТА) в дозі 250 мг щоденно в/в упродовж 5 днів з 5-денними перервами (на курс 15 процедур). Такі курси повторюють 3 рази на рік. Крок 5. Екстракорпоральні методи терапії:
Крок 6. Фізіотерапія. За хронічного перебігу захворювання і відсутності симптомів загострення призначають електрофорез з гіалуронідазою, парафінові аплікації тощо. Крок 7. Хірургічне лікування застосовують при пухлині у хворих з поліміозитом/дерматоміозитом. |
Критерії якості лікування:
1. Зниження або відсутність м’язової слабкості чи болю в м’язах.
2. Нормалізація активності ферментів (КФК, альдолази, АсАТ, АлАТ).
3. Нормалізація показників гострофазового запалення (фібриноген, серомукоїд, дифеніламінова проба, СРБ, ШОЕ, глобуліни).
4. Нормалізація або поліпшення даних біопсії м’язів, а також даних електроміографії.
Прогноз захворювання серйозний. При застосуванні ГК виживаність становить 90% через 5 років після встановлення діагнозу.
Профілактика дерматоміозиту (поліміозиту) переважно вторинна і спрямована на запобігання розвитку загострень. З цією метою тривалий час застосовують преднізолон, метотрексат, хлорохін тощо. Таким пацієнтам необхідно уникати травм, інфекцій, операцій, щеплень, переохолодження, лікарських препаратів, які спричиняють виражені побічні реакції. Жінкам, хворим на дерматополіміозит, слід уникати вагітності.