Анкілозивний спондиліт (Хвороба Бехтерєва) (5000156873) Розділ

Захворювання виникає переважно у віці 20–40 років, у чоловіків у 2–3 рази частіше. Виявлення хвороби в осіб віком понад 50 років характеризує пізню діагностику, або «пізній дебют».

Визначення. Анкілозивний спондиліт (хвороба Бехтерєва) — це хронічне системне захворювання переважно хребта, суглобів з обмеженням його рухомості за рахунок анкілозування апофізальних суглобів.

Етіологія захворювання не з’ясована. Велике значення в його розвитку має генетична детермінованість, генетичний маркер HLA-B27 (в 90–95% випадків).

Патогенез. Згідно з рецепторною теорією, антиген HLA-B27 є рецептором для етіологічного пошкодження фактора (бактеріальний антиген, вірус тощо). Утворений комплекс призводить до синтезу цитотоксичних Т-лімфоцитів, які можуть пошкоджувати клітини та тканини, де знаходяться молекули антигену В27. Теорія молекулярної мімікрії полягає в тому, що бактеріальний антиген у комплексі з другою молекулою HLA може мати подібні з HLA-В27 властивості і знижувати імунну реакцію на пептид, що спричиняє розвиток хвороби (феномен імунної толерантності). У результаті цього розвивається імунозапальний процес з ураженням попереково-кульшових з’єднань, а пізніше й інших суглобів, з розвитком активного фібропластичного процесу і утворенням фіброзної рубцевої тканини з наступною її кальцифікацією та осифікацією. Згодом розвиваються фіброзні та кісткові анкілози суглобового осьового скелета, рідше — периферичних суглобів з окостенінням зв’язкового апарату хребта.

Класифікацію анкілозивного спондиліту наведено в табл. 6.78.

Таблиця 6.78. Класифікація анкілозивного спондиліту (рекомендована Асоціацією ревматологів України, 2004)

Форма	Центральна осьова	Ураження хребта і осьових суглобів (плечових, кульшових) без ураження периферичних суглобів
	Периферична	Ураження периферичних суглобів окремо чи в поєднанні з ураженням хребта та осьових суглобів
	Вісцеральна	Поєднання центральної чи периферичної форми з ураженням внутрішніх органів (аортит тощо)
Перебіг	Повільнопрогресуючий. Повільнопрогресуючий з періодами загострення. Швидкопрогресуючий	За короткий термін призводить до нового анкілозу
Клініко-рентгенологічні стадії	І (початкова)	Помірне обмеження рухів у хребті чи уражених суглобах; рентгенологічні зміни відсутні чи виявляється нечіткість або нерівність поверхонь крижово-клубових суглобів, ділянок субхондрального остеосклерозу, розширення РСЩ
	ІІ (помірних уражень)	Обмеження рухів у хребті чи в периферичних суглобах, звуження щілин крижово-клубових суглобів або їх часткове анкілозування, звуження міжхребцевих РСЩ або ознаки анкілозу суглобів хребта
	ІІІ (пізня)	Значне обмеження рухів у хребті чи великих суглобах кінцівок унаслідок анкілозування; кістковий анкілоз крижово-клубових суглобів, міжхребцевих та реберно-хребцевих суглобів з наявністю осифікації зв’язкового апарату
Ступінь активності	0 (активність відсутня)	Відсутність скутості і болю у хребті та у суглобах кінцівок; ШОЕ — до 20 мм/год, СРБ –
	І (мінімальна)	Незначна скутість, біль у хребті та суглобах кінцівок зранку; ШОЕ — до 20 мм/год, СРБ +
	ІІ (помірна)	Незначна скутість, біль у хребті та суглобах кінцівок, ранкова скутість протягом декількох годин; ШОЕ — до 40 мм/год, СРБ ++
	ІІІ (виражена)	Постійний біль у хребті та суглобах кінцівок, скутість протягом усього дня, ексудативні зміни в суглобах, субфебрильна температура тіла, вісцеральні прояви; ШОЕ понад 40 мм/год, СРБ ++/+++
ФНС	І	Зміна фізіологічних згинів та обмеження рухомості хребетного стовпа та суглобів кінцівок; самообслуговування збережене чи незначно порушене
	ІІ	Значне обмеження рухомості хребетного стовпа та суглобів кінцівок, внаслідок чого хворий вимушений змінити професію; самообслуговування значно порушене
	ІІІ	Анкілоз усіх відділів хребта стовпа і кульшових суглобів. Втрата працездатності, неможливість самообслуговування
Рентгенологічні стадії сакроілеїту	0	Норма
	І	На фоні рівномірного остеопорозу виявлені ділянки склерозу, в субхондральному відділі РСЩ нерівномірно розширена, суглобові поверхні втрачають чіткість (розлита РСЩ)
	ІІ	Збільшується вираженість субхондрального склерозу, фрагментуються замикаючі пластинки, РСЩ нерівномірно звужені, окостеніння крижово-клубових зчленувань, картина «низки перлів»
	ІІІ	Ерозії, значне звуження РСЩ, частковий анкілоз крижово-клубових суглобів, окостеніння зв’язкового апарату
	ІV	Анкілоз крижово-клубових суглобів

Примітка. РСЩ — рентгенологічна суглобова щілина.

Нові класифікаційні критерії ASAS дозволяють діагностувати дорентгенологічний аксіальний спондиліт. До таких критеріїв анкілозивного спондиліту належать біль у спині тривалістю більше 3 міс, вік менше 45 років, HLA-В27-антиген плюс два і більше. МРТ дозволяє виявляти ранні зміни в хребті, прогнозувати прогресування спондилоартриту та оцінювати клінічну ефективність препаратів фактора некрозу пухлин.

Прискорення руйнування хряща і розвиток анкілозів спричиняють рефлекторний спазм навколохребетних м’язів за рахунок посилення болю та розладів кровопостачання. Розвиток анкілозів може відбуватися без попередніх ентеритів, хондроїдної метаплазії та синовітів.

Рис. 6.14 ілюструє зміни хребта при анкілозивному спондиліті.

Рис. 6.14. Анкілозивний спондиліт, центральна форма [адаптовано за Н. М. Середюком, 2009]
а — кіфозний тип (поза прохача); б — ригідний тип (спина пряма, наче дошка)

Клінічна картина

Клінічна картина анкілозивного спондиліту частіше спостерігається у молодих осіб. Деякі хворі відзначають продромальні явища за кілька місяців чи навіть років до початку хвороби. Виникає загальна слабкість, дратівливість, сонливість, парестезії, артралгії, міалгії, зменшення маси тіла в продромальному періоді. Ірити, іридоцикліти, епісклерити теж можуть бути провісниками захворювання. При цьому захворюванні часто виникає резистентність до звичайних методів лікування.

Характерною ознакою в діагностиці анкілозивного спондиліту є «поза прохача», яка полягає у фіксованому згинанні в шийно-грудному відділі хребта через стійкий кіфоз. Біль спочатку посилюється при нахилах, поворотах тулуба, що помилково трактується як остеохондроз хребта, а пізніше біль виникає і посилюється у спокої, в нічний час і в ранкові години, зменшується при фізичному навантаженні. Поряд із цим характерні ентезопатії — біль і запалення в місці прикріплення зв’язки, сухожилля або суглобової капсули до кістки. Цей біль виникає у крижово-клубових і реберно-грудних зчленуваннях, міжхребцевих дисках, лобковому симфізі, наколіннику, вертлюгах стегнових кісток і особливо в кістці п’яти (ахіллодинія, підошовний фасцит). Крім того, виникає ураження очей (гострий ірит або іридоцикліт), серцево-судинної системи (аортит з розвитком аортальної регургітації, перикардит, порушення провідності), ураження нирок (ХХН, IgA-нефропатія і амілоїдоз), легенів (апікальний фіброз легенів) та порушення функції тазових органів). В аналізі крові визначають підвищення ШОЕ і рівня СРБ, що має місце у 75% хворих; іноді — розвиток нормоцитарної анемії.

Діагностику раннього анкілозивного спондиліту здійснюють за допомогою рентгенологічного дослідження клубових зчленувань хребта. Цим методом діагностують розмитість контурів і псевдорозширення суглобової щілини крижово-клубових зчленувань, пізніше — субхондральні ерозії, звуження, а потім повне зникнення (анкілоз) суглобової щілини. Згодом між хребцями утворюються кісткові зрощення і хребет набуває вигляду «бамбукової палиці».

Симптоми для визначення рухомості різних відділів хребта:

Симптом «підборіддя-груднина» — здатність притиснути підборіддя до груднини порушується (у нормі відстані між ними не залишається).
Симптом Форестьє: хворого просять щільно притиснутися спиною до стіни і вимірюють відстань між стіною і потилицею, що дозволяє визначити вираженість шийного кіфозу.
Екскурсія грудної стінки на максимальному вдиху і видиху на рівні 4-го міжребрового проміжку при анкілозивному спондиліті порушена.
Симптом Кулешевського — Патріка (поява болю при натисканні долонями на гребені клубових кісток у положенні лежачи на спині і на боці).
Симптом Томайєра (збільшується відстань між кінчиками пальців і підлогою при згинанні спини і повністю розігнутих колінних суглобах).

BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index — Басовський метрологічний індекс анкілозивного спондиліту) — це комбінований індекс для оцінки рухомості в хребті і функції кульшових суглобів (табл. 6.79). Він являє собою суму з 5 стандартних вимірювань, виражених у балах. Результати оцінюються з використанням 3-бальної шкали. Загальне значення індексу — від 0 до 10. Виконують 2 спроби вимірювань. Записується результат кращої з двох спроб.

Основні показники, які використовуються для підрахунку індексу:

бокове згинання в поперековому відділі хребта;
відстань від козелка до стіни;
згинання в поперековому відділі хребта (модифікований тест Шобера);
відстань між кісточками;
ротація в шийному відділі хребта.

Таблиця 6.79. Метрологічний індекс анкілозивного спондиліту BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index)

Показники функції осьового анкілозивного спондиліту	0 балів	1 бал	2 бали
Бічне згинання в поперековому відділі хребта (см)	>10	5–10	<5
Відстань від козелка до стіни (см)	<15	15–30	>30
Згинання в поперековому відділі хребта (модифікований тест Шобера) (см)	>4	2–4	<2
Максимальна відстань між кісточками (cм)	>100	70–100	<70
Ротація в шийному відділі хребта (°)	>70	20–70	<20
Інтерпретація результатів: 0 балів — відсутність порушень; 1 бал — помірні порушення; 2 бали — виражені порушення

Примітка. Застосування інших функціональних тестів (Отто, Томайєра, підборіддя-груднина, Кушелевського та ін.) не є доцільним. Додатково необхідно вимірювати екскурсію грудної клітки (як ознаку, що належить до діагностичних критеріїв захворювання). За допомогою цієї шкали можна спостерігати динаміку показників анкілозивного спондиліту після лікування.

Характерні особливості серонегативних спондилоартропатій:

Асиметричний периферичний моно- або олігоартрит нижніх кінцівок;
Часта наявність клініко-рентгенологічних ознак сакроілеїту, що при деяких формах поєднується зі спондилоартритом;
Ентезопатії осьового і периферичного скелета;
Тенденція до сімейної схильності;
Часта асоціація з антигеном гістосумісності HLA-B27, особливо за наявності сакроілеїту або спондилоартриту;
Відсутність ревматоїдного фактора, IgM, антинуклеарного фактора і підшкірних ревматоїдних вузликів;
Супутні позасуглобові прояви при ураженні;
очей (увеїт, іридоцикліт, кон’юнктивіт);
шкіри (псоріаз, кератодермія, баланіт, вузлувата еритема);
слизової оболонки рота (ерозії, виразки);
урогенітального тракту (неспецифічні інфекції, ерозії, виразки);
ШКТ (запальні захворювання кишечнику).
Клінічні перехрести між хворобами, що належать до цієї групи (overlap-синдром).

Європейською групою з вивчення спондилоартропатій було запропоновано діагностичні критерії захворювання (ESSG, 1991).

Великі критерії:

1. Біль у хребті: в анамнезі біль у хребті з наступними характеристиками (не менше 4 із 5):

поява болю у віці до 45 років;
непомітний початок;
зменшення при рухах;
ранкова скутість;
тривалість не менше 3 міс.

2. Синовіт: в анамнезі чи в теперішній час асиметричний артрит, переважно суглобів нижніх кінцівок.

Малі критерії:

1. Сімейний анамнез (наявність у родичів першого та другого ступеня споріднення анкілозивного спондиліту, псоріазу, РА, гострого увеїту, запального захворювання кишечнику).

2. Псоріаз в анамнезі, діагностований лікарем.

3. Запальне захворювання кишечнику (хвороба Крона, НВК, діагностовані лікарем та підтверджені рентгенологічно та ендоскопічно).

4. Непостійний біль у ділянці сідниць.

5. Ентезопатія (біль та підвищення чутливості при дослідженні в ділянці прикріплення п’яткового сухожилля чи підошовної фасції).

6. Гостра діарея (епізод діареї за місяць до появи артриту).

7. Уретрит (негонококовий уретрит чи цервіцит за місяць до появи артриту).

8. Сакроілеїт, визначений рентгенологічно: 0 — немає сакроілеїту; І — можливий сакроілеїт; ІІ — мінімальний сакроілеїт; ІІІ — помірний сакроілеїт; IV — анкілоз.

Наявність одного великого та одного малого критерію дозволяє встановити діагноз спондилоартропатії.

Приклад формулювання діагнозу: анкілозивний спондиліт (хвороба Бехтерєва), центральна форма, швидкопрогресуючий перебіг, активна фаза, активність ІІІ, стадія ІІІ, функціональна недостатність суглобів ІІ ст.

Клініка та діагностичні критерії захворювання наведені в табл. 6.80 і алгоритмі 6.21.

Таблиця 6.80. Клінічні діагностичні критерії анкілозивного спондиліту

Запропоновані критерії	Клінічні критерії	Рентгенологічні критерії
Римські критерії (1961)	1. Біль і скутість у сакроілеальній ділянці, що триває не менше 3 міс і не зменшується у спокої. 2. Біль і скутість у грудному відділі хребта. 3. Обмеження рухомості у поперековому відділі хребта. 4. Обмеження дихальної екскурсії грудної клітки. 5. Ірит під час обстеження або в анамнезі	Двобічний сакроілеїт
Нью-Йоркські критерії (1966)	1. Обмеження рухів у поперековому відділі у всіх площинах. 2. Біль у сакроілеальному з’єднанні, у поперековому відділі хребта. 3. Обмеження дихальної екскурсії до 2,5 см або менше на рівні ІV міжребер’я	1. Двобічний сакроілеїт ІІІ–ІV стадій. 2. Однобічний сакроілеїт
Модифіковані Нью-Йоркські критерії (1968)	1. Біль у крижах, що зменшується при фізичних вправах, у спокої — постійний, упродовж 3 міс 2. Обмеження рухомості у поперековому відділі хребта в сагітальній і фронтальній площинах. 3. Зменшення дихальної екскурсії грудної клітки відносно норми відповідно до віку і статі	1. Двобічний сакроілеїт ІІІ–ІV стадій 2. Однобічний сакроілеїт ІІІ–ІV стадій

Алгоритм 6.21. Критерії діагностики ураження різних органів у хворих на анкілозивний спондиліт

1. Критерії ураження кісткової системи: анкілоз попереково-кульшових і міжхребцевих з’єднань, ураження плечового суглоба. Периферичні суглоби уражаються в 10–15% хворих (переважно великі та середні суглоби нижніх кінцівок за типом моно- чи олігоартриту); рідше відзначають інші артрити. Периферичний артрит у 20–25% випадків може минути безслідно.

2. Критерії ураження очей: ірит, іридоцикліт, передній увеїт, епісклерит.

3. Критерії ураження системи кровообігу: запалення висхідної частини дуги аорти (аортит), аортальна регургітація, перикардит, кардіомегалія, порушення ритму та провідності серця (наявність повної AV-блокади).

4. Критерії ураження легень: двобічний прогресуючий фіброз верхівкових сегментів легень.

5. Критерії ураження нирок: вторинний амілоїдоз, ІgА-нефропатія.

6. Критерії ураження НС: синдром «кінського хвоста», наслідки (мієлопатія) атланто-аксіального підвивиху, переломів С5–С6 хребців з розвитком параплегії.

Діагноз сакроілеїту підтверджують наступні клінічні симптоми [5]:

1. При активному сакроілеїті енергійне натискання на крижі хворого, що лежить на животі, призводить до виникнення сильного локалізованого болю у сакроілеальному суглобі.

2. Симптом Макарова І: виникнення больового синдрому при постукуванні діагностичним молоточком у ділянці крижово-клубового з’єднання.

3. Симптом Макарова ІІ: хворий лежить на спині, лікар захоплює його ноги вище гомілковостопного суглоба, примушує розслабляти м’язи ніг, а потім різким рухом розсуває і зближує кінцівки. Характерною є поява больового синдрому в ділянці сакроілеального з’єднання.

4. Симптом Меннеля І: якщо хворому, що лежить на спині, стиснути таз, ніби наближаючи крила клубової кістки одне до одного, пацієнт вказує на біль у ділянці крижово-клубового з’єднання.

5. Симптом Меннеля ІІ: хворий лежить на животі, а лікар однією рукою фіксує таз, іншою піднімає зігнуту в колінному суглобі ногу. Біль виникає на боці ураження в ділянці сакроілеального з’єднання.

6. Симптом Гелена: у положенні лежачи на спині одна нога хворого звисає з ліжка, іншу ногу хворий зводить до грудної клітки. Цей прийом повинен викликати біль у ділянці сакроілеального з’єднання на боці звисаючої ноги у випадку ураження.

7. Симптом Кулешевського І: хворий лежить на твердій основі. Лікар спереду різко натискає на передні гребні клубових кісток (spina iliaса anterior superior). За наявності запальних змін у сакроілеальному з’єднанні виникає біль у ділянці криж.

8. Симптом Кулешевського ІІ. Симптом тазової компресії: у положенні хворого на боці проводиться стискання таза, яке викликає біль у сакроілеальному з’єднанні.

9. Симптом Кулешевського ІІІ — Петрика: хворий лежить на спині, одна нога зігнута в колінному суглобі, п’ятка знаходиться на коліні іншої ноги. Тиск вниз на зігнуте коліно із приведенням стегна у положення згинання, відведення із зовнішньої ротації (flexio, abduction, external rotation — FABER) повинні викликати біль у ділянці сакроілеального з’єднання на протилежному боці.

Діагностичне правило вірогідний діагноз анкілозивного спондиліту встановлюється:

за Римськими критеріями у разі наявності двобічного сакроілеїту й одного з клінічних критеріїв або за наявності 4 з 5 клінічних критеріїв;
за Нью-Йоркськими критеріями: а) сакроілеїт ІІІ–ІV стадій і один клінічний критерій; б) двобічний сакроілеїт ІІ стадії або однобічний сакроілеїт ІІІ стадії з одним першим критерієм або одночасно з двома вірогідними критеріями 2 і 3;
за модифікованими Нью-Йоркськими критеріями: а) наявність однобічного сакроілеїту ІІІ–ІV стадій або б) двобічний сакроілеїт ІІ–ІV стадій і один з клінічних критеріїв.

Ранні та пізні клінічні та рентгенологічні зміни при анкілозивному спондиліті наведені на рис. 6.15, рентгенологічні зміни також представлені в табл. 6.81.

Рис. 6.15. Ранні та пізні зміни при анкілозивному спондиліті (за Ф. Неттером)

Таблиця 6.81. Рентгенологічні зміни, які виникають на різних стадіях анкілозивного спондиліту

Відділи	Стадія	Характерні рентгенологічні ознаки
Крижово-клубові з’єднання	Рання	Розмитість контурів, псевдорозширення суглобової щілини через субхондральний остеопороз
Крижово-клубові з’єднання	Пізня	Субхондральні ерозії, звуження і повне зникнення (анкілоз) суглобової щілини
Хребет	Рання	Ерозії в ділянці верхніх і нижніх кутів тіл хребців. Зникнення нормальної увігнутості тіл хребців. Осифікація попередньої поздовжної зв’язки («квадратизація хребтів»)
Хребет	Пізня	Осифікація зв’язок хребта починається між ХІІ грудним і поперековим хребцем. Утворення кісткових мостиків (синдесмофітів) спричиняє зміни за типом «бамбукової палиці»

Анкілозивний спондиліт

Основні рентгенологічні критерії анкілозивного спондиліту:

1. Критерії двобічного сакроілеїту: нечіткість кісткових країв, що утворюють суглоб; суглобова щілина здається більш широкою. Пізніше виникають крайові ерозії, розвиваються періартикулярний склероз та анкілоз.

2. Критерії переднього спондиліту (квадратні хребці): осифікація передньої повздовжньої зв’язки із зникненням нормальної увігнутості хребців.

3. Утворення синдесмофітів (кісткових містків) між прилеглими хребцями внаслідок осифікації периферичних відділів міжхребцевих дисків. При поширенні утворення синдесмофітів з’являється симптом «бамбукової палиці».

4. Спостерігаються інші рентгенологічні критерії: ерозії, склерозування, анкілоз лобкового симфізу, груднинно-реберних, груднинно-ключичних з’єднань, періостальні кісткові розростання, ерозії п’яткової кістки, ерозивний артрит (здебільшого з локалізацією в суглобах ступень).

5. Зміни на рентгенограмах периферичних суглобів нагадують РА, проте ерозії виражені менше, поєднуються з крайовим періоститом у вигляді вузликів; остеопороз виражений незначно.

Лабораторні критерії захворювання:

1) в крові лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, гіпохромна анемія;

2) спостерігається збільшення вмісту сіалової кислоти, серомукоїду, СРБ, гепатоглобіну, альфа2-глобуліну;

3) відсутність ревматоїдного фактора в крові;

4) у випадку ураження нирок — протеїнурія, еритроцитурія, ізостенурія, циліндрурія;

5) виявлення HLA-B27 фактора.

Центральне місце в терапії анкілозивного спондиліту й інших спондилоартропатій посідають НПЗП, які досить швидко зменшують вираженість больового синдрому. Переважна більшість дослідників вважають, що найбільш ефективним при цьому захворюванні є індометацин, однак наявність значної кількості побічних реакцій, перш за все у формі гастропатій, які іноді бувають тяжкими (кровотечі і перфорації), обмежують його застосування. Нові НПЗП — селективні інгібітори ЦОГ-2 — не ефективніші за індометацин. Частота виникнення нетяжких гастропатій (нудота, диспепсія та ін.) при їх використанні виявляється практично такою ж, як і у разі застосування традиційних, але менш дорогих, ніж інгібітори ЦОГ-2, препаратів.

При рефрактерності до НПЗП, особливо за наявності периферичних артритів, застосовують сульфасалазин і метотрексат, хоча щодо ефективності останнього думки клініцистів розходяться. Новим і досить високовартісним методом лікування анкілозивного спондиліту є використання біологічних препаратів — інгібіторів фактора некрозу пухлини альфа (інфліксимаб). Однак його здатність затримувати прогресування патології хребта, розвиток його деформації, функціональних порушень, а також побічні ефекти поки що вивчено недостатньо.

Призначення ГК не дає істотного ефекту, однак внутрішньосуглобові ін’єкції ГК і введення їх в місця запалених суглобів — ефективні методи. Опубліковані відгуки про пульс-терапію метилпреднізолоном у хворих з анкілозивним спондилітом з вираженим больовим синдромом і високою активністю процесу.

Анкілозивний спондиліт — більш доброякісне захворювання за своїми наслідками, ніж РА. Перебіг його у більшості хворих нетяжкий, захворювання добре піддається лікуванню НПЗП. Однак у 80% хворих уже через 10 років виявляються функціональні порушення з боку хребта; інвалідизація переважно пов’язана з ураженням периферичних суглобів. У випадку нетяжкого перебігу захворювання тривалість життя більшості хворих не відрізняється від загальної популяції.

Критерії несприятливого перебігу анкілозивного спондиліту: початок хвороби у віці до 16 років з ураженням тазостегнових суглобів; наявність позасуглобових проявів (ураження очей, серцево-судинної системи та ін.); виражена болючість і обмеження рухів у хребті; задавнена рентгенологічна стадія до моменту встановлення діагнозу і початку терапії; недостатня ефективність НПЗП, необхідність застосування метотрексату, кортикостероїдів або сульфасалазину; відмова хворого від лікування [11, 19].

Причинами смерті є ураження серцево-судинної системи (блокади серця, аортальна недостатність), рідкісний амілоїдоз, переломи хребта, спричинені остеопорозом і травмами, а також ускладнення, зумовлені приєднанням до анкілозивного спондиліту НВК або хвороби Крона.

Принципи лікування захворювання розглянуто в алгоритмі 6.22.

Алгоритм 6.22. Лікування анкілозивного спондиліту [11, 19]

Крок 1. Кінезітерапія (терапія рухами) посідає провідне місце у збереженні рухомості хребта, його розвантаженні, активації діафрагмального дихання шляхом виконання дихальної гімнастики 1–2 рази на добу протягом 30 хв. ЛФК впроваджується обережно, з підвищенням навантаження, 3–4 рази на день. При незначній активності процесу виконують масаж м’язів спини.

Крок 2. Зменшення вираженості больового синдрому та запальних явищ у хребті та суглобах:

1) препаратами вибору є похідні піразолонового ряду (фенілбутазон, оксифенілбутазон, азапропазон, фенпропазон) та комбіновані препарати: препарат, що містить фенілбутазон і амінофеназон; препарат, що складається з 2 розчинів: розчин А містить дексаметазон, лідокаїну гідрохлорид, натрію гідроксид, фенілбутазон, натрію саліциламідацетат, розчин B містить ціанокобаламін, лідокаїну гідрохлорид; препарат, що містить еквімолярну сполуку клофексаміду і фенілбутазону, в оптимальних дозах;

2) НПЗП індометацин по 75 мг 2 рази на добу; диклофенак по 75 мг 2 рази на добу; німесулід по 100 мг 2 рази на добу; мелоксикам по 7,5–15 мг/добу, кеторолаку трометамін по 10 мг 3 рази на добу;

3) еторикоксиб по 30–90 мг 1 раз на добу максимально протягом 8 днів;

4) ГК терапія шляхом введення внутрішньосуглобово чи періартикулярно бетаметазону, тріамцинолону, метилпреднізолону в/м, в/в з інтервалом 7–15 днів (на курс 3–6 ін’єкцій). У колінний суглоб вводять 20–40 мг метилпреднізолону, 20–40 мг тріамцинолону, періартикулярно — по 50–10 мг препарату у разі ентезопатій. Перорально застосовують метилпреднізолон або преднізолон у дозі 15–30 мг/добу впродовж 2–3 тиж; пульс-терапія метилпреднізолоном по 1000 мг в/в 3 дні підряд 2–3 рази на рік. Тривалість ефекту — більш ніж 4 тиж.

Крок 3. Базисна терапія із застосуванням сульфаніламідних препаратів, цитостатиків і ГК:

сульфасалазин або салазопіридазин по 1 г двічі на добу (40 мг/кг/добу) з наступним зниженням дози препарату до 500–1000 мг/добу впродовж 4–6 міс;
D-пеніциламін по 600 мг/добу, пізніше — 150–300 мг/добу впродовж 3–4 міс;
азатіоприн по 100–150 мг/добу;
метотрексат по 7,5–15 мг/тиж;
хлорамбуцил по 4–6 мг/добу;
преднізолон по 20–40 мг/добу до досягнення ефекту; пульс-терапія — в/в по 1000 мг метилпреднізолону щоденно протягом 3 днів (у разі стійкого торпідного перебігу захворювання);
локально метилпреднізолон, тріамцинолон, бетаметазон внутрішньосуглобово при моно- та олігоартриті великих периферичних суглобів (крім пацієнтів з ураженням кульшових суглобів).

Крок 4. Застосування біологічних агентів:

інфліксимаб;
етанерцепт;
адалімумаб та інші інгібітори фактора некрозу пухлини-альфа.

Крок 5. Зменшення м’язового спазму та патологічної напруги м’язів:

толперизон — по 100–150 мг/добу;
тізанідин — 4–6 мг/добу;
ізопретан — 75 мг/добу;
баклофен — по 1 таблетка 2 рази на добу.

Крок 6. Покращення мікроциркуляції та кровопостачання в хрящах і кістках:

ніфедипін по 20–40 мг/добу;
пентоксифілін по 3 таблетки на добу чи по 5 мл в/в крапельно.

Крок 7. Хірургічне лікування. До синовектомії, ендопротезування суглобів, вертебротомії вдаються у разі неефективності медикаментозної терапії.

Крок 8. Фізіотерапія: ультразвук, діадинамофорез з анальгіном, індуктотермія, рефлексотерапія, магнітотерапія, бальнеотерапія). Показане санаторно-курортне лікування в санаторіях Хмільника, Одеси, Черче.

Згідно з рекомендаціями ASAS/EULAR, 3E, першою лінією фармакотерапії спондилоартриту є НПЗП, які застосовують тривало або пожиттєво. Застосування ГК при аксіальному спондиліті не має доказової бази. Також відсутні докази ефективності базисних протиревматичних препаратів, зокрема метотрексату та сульфасалазину.

Водночас блокатори фактора некрозу пухлини (інфліксимаб, етанерцепт та адалімумаб) застосовуються для лікування анкілозивного спондиліту; висока ефективність цих препаратів доказана низкою РКД. Згідно з міжнародними рекомендаціями, блокатори фактора некрозу пухлини розглядаються як препарати другої лінії і показані у випадку недостатньої ефективності НПЗП та сульфасалазину чи місцевого лікування ГК. Терапевтичний ефект блокаторів фактора некрозу пухлини-альфа спостерігається через 6–12 год; при цьому показники СРБ і МРТ покращуються. Отже, доведено ефективність блокаторів фактора некрозу пухлини-альфа у зниженні вираженості симптомів з боку суглобів і сповільнені прогресування деструкції суглобів при ревматичних захворюваннях.

Результати досліджень з доказової медицини при анкілозивному спондиліті:

1. При анкілозивному спондиліті рідко вдається розпочати ранню терапію, оскільки достовірний діагноз установлюється в чоловіків у середньому через 8,4 року, а у жінок тільки через 9,8 року після початку захворювання, адже рентгенологічний метод дослідження, КТ та МРТ застосовуються із запізненням.

2. НПЗП є ефективними засобами лікування анкілозивного спондиліту. Найбільш ефективним при загостренні захворювання є індометацин; дієвим є також «класичний» НПЗП диклофенак натрію. Нові препарати — інгібітори ЦОГ-2 — значно краще переносяться, спричиняють менше побічних реакцій, достатньо ефективні, але їх не призначають при супутньому атеросклерозі (!).

3. У проведеному в 2001 р. РКД показано, що застосування на курортах ЛФК під контролем інструктора у таких пацієнтів більш ефективне, ніж у контрольній групі пацієнтів, які займались ЛФК самостійно. Такі ж позитивні дані отримані в Кокрейнівському метааналізі (2004), у якому доведена позитивна роль ЛФК під контролем інструктора у підтриманні функції хребта і суглобів у хворих на анкілозивний спондиліт.

4. При цьому захворюванні пероральне застосування ГК неефективне або малоефективне (за винятком наявності кардиту, артриту, лихоманки) за наявності остеопорозу кісток, порушень метаболізму глюкози, ліпідів, гастроінтестинальних ускладнень та катаракти (!). Відоме одне РКД, в якому оцінювалася ефективність введення ГК у крижово-клубові суглоби під контролем КТ. Через 1 міс спостерігали зменшення вираженості болю, скутості в суглобах та зниження СРБ в 58–81% пацієнтів. Поряд із цим застосування пульс-терапії з уведенням метилпреднізолону (1000 мг) при вираженій активності процесу та значному больовому синдромі сприяло зменшенню вираженості запалення в хребті та кульшових суглобах і клінічних ознак. Однак клінічний позитивний ефект від призначення високих доз метилпреднізолону тривало зберігається тільки в одиноких випадках.

5. Застосування сульфасалазину в дозі 2 г/добу, вивчене у 5 РКД і Кокрейнівському метааналізі, давало деякий позитивний клінічний ефект (зменшувалась скутість суглобів і знижувалася ШОЕ), але не у всіх випадках. Попри це сульфасалазин, як і раніше, належить до базисних препаратів, але експерти з ревматології перед його застосуванням рекомендують спочатку застосовувати інгібітори фактора некрозу пухлин-альфа у хворих з периферичним артритом.

6. При анкілозивному спондиліті застосування цитостатика метотрексату в РКД (1966–2003 рр.) не виявило суттєвого позитивного клінічного ефекту, тому його ефективність залишається нез’ясованою.

7. Останнім часом в клінічну практику впроваджується застосування фактора некрозу пухлини-альфа. Застосування інфліксимабу, що належить до цієї групи, призводило до зменшення вираженості клінічної симптоматики, больового синдрому вже наступного ранку після введення препарату, який рекомендується призначати у молодому віці, при високому рівні СРБ. Максимальний ефект препарату наступає через 2–3 інфузії інфліксимабу. У випадку відміни препарату практично в усіх хворих поступово настає загострення захворювання (в середньому через 2–3 міс). Переносимість цього препарату у таких пацієнтів протягом 2 років була доброю. За даними літератури, із цієї групи препаратів позитивно впливає на перебіг анкілозивного спондиліту етанерцепт, але він ще недостатньо вивчений.

Ефективність фактора некрозу пухлини-альфа досягає майже 80%. Інколи хворі відзначають її з наступного дня після введення препаратів, хоч очікуваний ефект настає на 6-му тижні лікування. У таких хворих стійкий ефект визначається при довготривалому лікуванні (до 7 років спостережень). Таке лікування призводить до зниження частоти рецидивів увеїту; зменшується вираженість ентеритів, артритів; уповільнюється прогресування ураження хребта та крижово-клубових суглобів.

Лікування іншими препаратами:

1. Застосування ензимотерапії в комплексному лікуванні анкілозивного спондиліту недостатньо ефективне.

2. Цитостатичною дією характеризується препарат лефлуномід, який застосовували в РКД, однак ефективність його була низькою.

3. При анкілозивному спондиліті нещодавно розпочали застосовувати бісфосфонат памідронат в/в. Результати РКД, в якому оцінювалася ефективність препарату в дозі 60 і 10 мг в/в 1 раз на місяць, засвідчили позитивний клінічний ефект, однак в іншому відкритому дослідженні така закономірність не виявлена, що вимагає подальшого вивчення цього засобу.

Тактика лікування анкілозивного спондиліту:

1. Відповідно до сучасних досягнень науки та практики встановлено: на сьогодні немає переконливих даних, що якийсь препарат достовірно сповільнює розвиток анкілозивного спондиліту.

2. Найчастіше при цьому захворюванні застосовують НПЗП, які зменшують вираженість больового синдрому і скутість у суглобах, однак у 40–65% пацієнтів на тлі адекватної терапії НПЗП продовжує зберігатися активність захворювання.

3. У разі неефективності НПЗП хворим з периферичним артритом показане локальне введення ГК, а за відсутності ефекту застосовують сульфасалазин у дозі 2–3 г/добу протягом не менше 4 міс. Пероральне застосування ГК при анкілозивному спондиліті (окрім перикардиту, артриту, нефриту) неефективне (!).

4. Хворим з анкілозивним спондилітом при вираженій активності процесу, сильному болю (у тому числі вночі), скутості суглобів можна призначати пульс-терапію метилпреднізолоном у дозі 1000 мг в/в (тривалість інфузії — 40–45 хв) протягом 1–3 діб. Ця терапія ефективна у більшості хворих, однак тривалість позитивного ефекту не перевищує 2–4 тиж. Якщо самопочуття пацієнта покращується впродовж 6 міс і більше, то при загостренні захворювання можна повторити цей метод лікування.

5. У випадку активності запального процесу, при вираженому больовому синдромі та скутості призначають інгібітори фактора некрозу пухлин-альфа (інфліксимаб) у разовій дозі 5 мг/кг маси тіла. Три перші в/в ін’єкції проводять з інтервалами 2 і 4 тиж, а потім індивідуально ін’єкція через 6–8 тиж. Якщо після трьох інфузій суттєвого покращення не спостерігається, препарат відміняють. Під впливом препарату у більшості пацієнтів відбувається покращення самопочуття, однак ремісія виникає рідко, а відміна інфліксимабу призводить, як правило, до поступового загострення хвороби.

6. У хворих з анкілозивним спондилітом інколи виникає необхідність у виконанні хірургічних операцій (ендопротезування). При стійкому синовіті колінних суглобів показана синовектомія; операції також виконуються при тяжких кіфотичних деформаціях хребта.

7. ЛФК під контролем інструктора-консультанта є дуже важливим та ефективним методом лікування анкілозивного спондиліту. Вправи необхідно виконувати щоденно протягом 30 хв; доцільно уникати фізичної активності, яка перевантажує м’язи спини. Корисне регулярне плавання в басейні. Під час сну рекомендується використовувати твердий матрац і подушку невеликих розмірів. Робоче місце повинно виключати розвиток сутулості. Тривале носіння корсетів для хребта призводить до послаблення м’язів спини, тому вони не рекомендуються. З харчування слід виключити продукти, що викликають загострення захворювань кишечнику і урогенітальних інфекцій.

8. Попередні дані свідчать про те, що постійне чи тривале застосування НПЗП целекоксибу сповільнює прогресування ураження хребта більшою мірою, ніж застосування НПЗП «за потреби».

Критерії якості лікування:

Нормалізація чи зниження клініко-лабораторних параметрів активності захворювання;
Зменшення (уповільнення) рентгенологічного прогресування ураження опорно-рухового апарату.

Профілактика. Первинна профілактика анкілозивного спондиліту не розроблена. З метою вторинної профілактики виникнення загострення захворювання застосовують НПЗП і ГК в низьких дозах упродовж місяців і років.

Прогноз. У таких хворих виражені функціональні порушення не виникають, працездатність збережена. Смертність хворих на анкілозивний спондиліт становить 5%. Причини смерті: травма хребта, серцева, ниркова і дихальна недостатність. Тяжка інвалідність виникає у 20% хворих протягом 20–40 років тривалості захворювання.

Реактивні артрити Сучасна терапія невідкладних станів при ревматичних хворобах