Інструменти лікаря
Увійти

Хронічний безкам’яний холецистит (5000156910) Розділ

Визначення. Хронічний безкам’яний (некалькульозний) холецистит — це хронічне запалення жовчного міхура (переважно в ділянці шийки), що перебігає з функціональними порушеннями його мускулатури, сфінктерного апарату, циркуляції жовчі з фізико-хімічними та біохімічними змінами її властивостей.

Етіологія. Хронічний безкам’яний холецистит можуть спричинятися такими факторами:

  • умовно патогенною флорою (ешерихією, стрептококом, стафілококом, рідше протеєм, ентерококом, синьогнійною паличкою);
  • паразитарними інвазіями (лямблії, опісторхії, стронгілоїди, клонорхії);
  • пошкодженням стінки жовчного міхура панкреатичними ферментами, які надходять у результаті рефлюксу панкреатичного секрету;
  • травмами живота, опіками, порушеннями кровообігу в стінці жовчного міхура.

Патогенез. У розвитку цього захворювання відіграють роль такі механізми [23]:

1. Мікроби та паразитарні збудники потрапляють у жовчний міхур гематогенним, лімфогенним та висхідним шляхом з кишечнику по загальній жовчній та міхуровій протоці. Запалення жовчного міхура спричиняють застій у ньому жовчі і зміни її фізико-хімічних властивостей.

2. Під впливом мікроорганізмів відбувається запалення жовчного міхура, ущільнення його стінок з наступним виникненням атрофії слизової оболонки та утворенням поліпоподібних складок.

3. Запальні процеси в жовчному міхурі призводять до утворення дрібних лімфомакрофагальних інфільтратів з втягненням у патологічний процес сегментоядерних і еозинофільних лейкоцитів.

4. Хронічне запалення жовчного міхура може бути катаральним, флегмонозним і гангренозним.

5. Зміни в жовчному міхурі нерідко призводять до втягнення в патологічний процес інших органів травлення (печінки, підшлункової залози).

6. Інфекція потрапляє до жовчного міхура трьома шляхами:

  • висхідним — із кишечнику (сприяє гіпо- і ахлоргідрія, пошкодження сфінктера Одді, дискінезія жовчного міхура за гіпотонічно-гіпокінетичним типом, дуоденостаз);
  • низхідним (гематогенним) — із великого кола кровообігу по печінковій артерії або із кишечнику по ворітній вені;
  • лімфогенним — при апендициті, запальних захворюваннях жіночої статевої системи, пневмонії та гнійних процесах у легенях.

Класифікація хронічного холециститу

1. За клінічними особливостями:

  • з переважанням запального процесу;
  • з переважанням дискінезії;
  • з наявністю каменів (калькульозний).

2. За перебігом:

  • рідко рецидивуючий;
  • часто рецидивуючий;
  • постійний (монотонний) перебіг;
  • переміжний (з періодами загострення).

3. За стадією захворювання:

  • загострення;
  • ремісії (стійкої, нестійкої).

4. За ступенем тяжкості:

  • легкий;
  • середньої тяжкості;
  • тяжкий.

Приклад формулювання діагнозу: хронічний безкам’яний холецистит, рецидивуючий перебіг, фаза загострення.

Клініка та діагностика безкам’яного холециститу наведені в алгоритмі 4.20.

Алгоритм 4.20. Критерії діагностики безкам’яного холециститу

Клінічні синдромні критерії:

1. Больовий синдром — постійний ниючий біль у правому підребер’ї або під мечеподібним паростком, який іррадіює в праву лопатку, шию, ключицю, плече, посилюється після вживання жирної, гострої їжі, спиртних напоїв, а також трясучої їзди, психоемоційного перевантаження, переохолодження.

2. Диспептичний синдром — гіркота в роті, нудота, блювання, здуття кишечнику, закреп або пронос.

3. Інтоксикаційний синдром при сильному загостренні: підвищення температури тіла, загальна слабкість, нездужання (гектична температура тіла при гнійному холециститі, холангіті, абсцесі печінки).

4. Жовтяничний синдром мало виражений (або відсутній) внаслідок накопичення в загальній жовчній протоці слизу, епітелію, паразитів.

5. Кардіалгічний синдром — кардіалгія (довготривалий тупий біль у лівій половині грудної клітки), аритмії частіше за типом екстрасистолії; інколи можуть виникати напади стенокардії.

6. Астенічний синдром характеризується дратівливістю, депресією.

7. Пальпаторні позитивні симптоми:

  • Георгієвського — Мюсі — болючість при натискуванні на діафрагмальний нерв між ніжками груднино-ключично-соскоподібного м’яза справа;
  • Ортнера — біль при постукуванні краєм долоні по правій реберній дузі;
  • Кера — Мерфі — поява або посилення болючості у ділянці жовчного міхура на вдиху при натисканні в зоні проекції жовчного міхура правим великим пальцем;
  • Ляховецького — біль при натискуванні на праву половину мечоподібного паростка груднини;
  • Курвуазьє — пальпується збільшений жовчний міхур у вигляді гладкого болючого утворення при водянці жовчного міхура;
  • Маккензі — гіперестезія шкіри живота в правій підреберній ділянці з максимально вираженою болючістю в зоні жовчного міхура.

Лабораторно-біохімічні та інструментальні критерії:

1. В загальному аналізі крові: незначний лейкоцитоз (або він відсутній), підвищення ШОЕ, еозинофілія; в біохімічному аналізі крові інколи визначають підвищення активності АсАТ, АлАТ, лужної фосфатази.

2. Реакції на запальний процес: у крові підвищення рівня СРБ, вмісту серомукоїду, фібриногену, альфа2— та гамма-глобулінів.

3. Бактеріологічні критерії: висівання збудників захворювання (стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, ешерихії, протей).

4. УЗД-критерії: потовщення стінки жовчного міхура (більше 4 мм) і його деформація, порушення скоротливості та евакуації його вмісту, зміни форми та величини міхура більше на 5 см, наявність перетяжок у ділянці шийки: ущільнення та/чи розшарування стінок органа; негомогенна порожнина жовчного міхура.

5. Рентгенологічні критерії: подовження, звивистість, нерівномірність контрастування міхурової протоки, чергування ділянок розширень і звужень, збільшення тіні жовчного міхура, біль після прийому жовчогінного сніданку.

Нормативи УЗД жовчного міхура та жовчовивідних проток

УЗД жовчного міхура в нормі:

  • товщина стінки — 1–2 мм, при скороченні міхура — 2–5 мм;
  • товщина стінки в ділянці шийки — 4–5 мм;
  • патологічне потовщення шийки — 4–5 мм;
  • довжина — 7–10 см, ширина — 3–5 см, об’єм — 8–12 мл.

УЗД жовчовивідних проток у нормі:

  • сегментарні та субсегментарні — до 1 мм;
  • права та ліва часткові протоки — 2–3 мм;
  • головна жовчна протока — до 5 мм, патологічне розширення ≥7 мм.

Лікування хронічного безкам’яного холециститу, дію жовчогінних засобів і гормонів розглянуто в табл. 4.39 та алгоритмі 4.21.

Алгоритм 4.21. Лікування хронічного безкам’яного холециститу

Крок 1. Усунення больового синдрому за допомогою спазмолітичних засобів:

  • мебеверин по 1 капсула 2 рази на добу;
  • комбінований препарат, що містить метамізол натрію, пітофенону гідрохлорид, фенпіверинію бромід, по 5 мл в/м, а потім по 1–2 таблетці 2–3 рази на добу;
  • бенциклан по 2 мл 2,5% розчину в/м;
  • метамізол натрію по 2 мл 25–50% розчину в/м;
  • скополамін по 1 мл 1% розчину в/м;
  • пентазоцин по 1–2 мл 3% розчину;
  • папаверин (дротаверин) по 2 мл 2% розчину в/м;
  • домперидон по 10 мг 3–4 рази на добу.

Крок 2. Антибактеріальна терапія в період загострення залежно від збудника захворювання впродовж 7 днів.

1. Антибіотики, що проникають у жовч у дуже високих концентраціях:

  • ампіцилін (амоксицилін) по 500 мг 4–6 разів на добу перорально або в/м при грампозитивних (стрептококи, стафілококи) і грамнегативних (кишкова паличка, ентерококи, протей) бактеріях;
  • оксацилін по 250–500 мг 4–6 разів на добу перорально або в/м;
  • комбінований препарат, що містить ампіцилін і оксацилін, по 500 мг 4 рази на добу перорально або в/м;
  • цефалоспорини (цефуроксим) по 250–500 мг 2 рази на добу;
  • ципрофлоксацин по 500–750 мг 2 рази на добу;
  • ломефлоксацин по 400 мг 1 раз на добу;
  • кларитроміцин по 500 мг 2 рази на добу;
  • еритроміцин по 250 мг 4 рази на добу;
  • доксицикліну хіклат по 100–200 мг/добу.

2. Антибіотики, що проникають у жовч у достатньо високих концентраціях:

  • бензилпеніцилін по 500 000–1 000 000 ОД 5–6 разів в/м;
  • амоксицилін по 500 мг 3 рази на добу перорально;
  • тетрациклін по 250 мг 4 рази на добу перорально;
  • рифампіцин по 300 мг 2 рази на добу перорально;
  • з-поміж цефалоспоринів найбільш уживаним є цефотаксим натрію по 2 г 2 рази на добу в/м або в/в;
  • з-поміж фторхінолонів — пефлоксацин по 200–400 мг 2 рази на добу в/в, перорально;
  • офлоксацин по 300 мг 2–3 рази на добу перорально.

3. Поєднання антибактеріальних засобів з жовчогінними, що мають бактерицидні та протизапальні властивості:

  • циквалол по 100 мг 3–4 рази на добу перорально;
  • гідроксиметилнікотинамід по 0,5 г 3–4 рази на добу перед їдою;
  • оксафенамід по 0,25 г 4 рази на добу.

Крок 3. Протиглисне лікування.

У разі виявлення в жовчі глистної інвазії чи паразитів поряд з макролідами (кларитроміцином тощо) призначають наступні препарати:

  • гексахлорпараксилол— при опісторхозі або фасціольозі;
  • мебендазол — при трихоцефальозі і стронгілоїдозі;
  • тинідазол, метронідазол, фуразолідон — при лямбліозі.

Крок 4. Застосування жовчогінних засобів, які підвищують секрецію жовчі та сприяють її виведенню в ДПК.

1. Препарати, що стимулюють жовчогінну функцію печінки (холеретики):

  • комбінований препарат, що містить жовч суху, порошок часнику сушеного, подрібнене листя кропиви, вугілля активоване, по 1–2 таблетки 3 рази на добу після їди впродовж 2 міс;
  • комбінований препарат, що містить ентеросептол, ентобекс, бромелін, панкреатин і дегідрохолеву кислоту, по 1–3 драже 3 рази на добу після їди впродовж 3–4 тиж;
  • гідроксиметилнікотинамід і циквалон — див. вище;
  • оксафенамід по 250 мг (1 таблетка) 3 рази на добу перед їдою впродовж 1–2 тиж;
  • кукурудзяні приймочки (відвар — 10 г на 200 мл води) по 1/4 склянки 3 рази на добу перед їдою впродовж 3–5 тиж;
  • екстракт сухий цмину піскового по 50 мг 3 рази на добу за 30 хв до їди впродовж 1 міс;
  • екстракт плодів шипшини по 1–2 чайній ложці 2–3 рази на добу упродовж 2–4 тиж;
  • цвіт цмину (відвар — 6–12 г на 200 мл води) по 1/2 склянки в теплому вигляді 2–3 рази на добу за 15 хв до їди впродовж 3–4 тиж;
  • петрушка (відвар — 6–12 г на 200 мл води) по 1/2 склянки у теплому вигляді 2–3 рази на добу до їди протягом 2–4 тиж;
  • мінеральні води: сульфатно-хлоридно-натрієво-магнієво-калієва вода у розведеннях 3,5–7–14 г/л у теплому вигляді по 150–200 мл 3 рази на добу, інші хлоридно-гідрокарбонатно натрієві, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві води.

2. Препарати, які стимулюють жовчовиділення (холекінетики):

  • ксиліт, сорбіт по 50–100 мл 10% розчину 2–3 рази в добу за 30 хв до їди впродовж 1–3 міс;
  • магнію сульфат по 1 столовій ложці 25% розчину натще протягом 10 днів;
  • карловарська сіль по 1 чайній ложці на 1 склянку води за 30 хв до їди;
  • берберин по 5 мг (1 таблетка) 3 рази на добу перед їдою впродовж 3–4 тиж;

Крок 5. Урсодезоксихолева кислота по 10–15 мг/кг маси тіла (за наявності мікролітів у жовчі, «замазки», гіпотонії жовчного міхура).

Крок 6. Фізіотерапевтичне лікування. До фізіотерапевтичного лікування вдаються у фазі затухання загострення або ремісії захворювання.

Перелік засобів емпіричного антибактеріального лікування хронічного холециститу та холангіту згідно з рекомендаціями доказової медицини наведено в табл. 4.41.

Таблиця 4.41. Емпірична протимікробна терапія при холециститах і холангітах

ЗахворюванняЗбудникиЗасоби І рядуАльтернативні засоби
Холецистит/холангітEnterobactericeae

Enterococcus spp.

Анаероби

P. aeruginosa

Цефоперазон

Цефтріаксон

Амоксицилін/клавуланова кислота

1. Фторхінолони + метронідазол

2. Тикарцилін/клавуланова кислота + цефоперазон/сульбактам

До ускладнень хронічного безкам’яного холециститу належать:

  • «відключений» жовчний міхур як наслідок тривалої обструкції жовчного міхура (набряк, накопичення слизу, спазм міхурової протоки);
  • перихоледохіальний лімфаденіт — запалення лімфатичних вузлів, розташованих по ходу позапечінкових жовчних проток;
  • перфорація, утворення нориці в сусідній орган: ДПК, печінковий вигин товстої кишки, рідше — в шлунок, тонку кишку, ниркову миску.
Дискінезія (дисфункція) жовчовивідних шляхів Жовчнокам’яна хвороба