Визначення. Неспецифічний виразковий коліт (НВК) — хронічне захворювання товстої кишки запального характеру невстановленої етіології з характерними змінами в слизовій оболонці та утворенням виразок, геморагій та гною. Це захворювання частіше відзначають у віці 20–40 років; жінки хворіють в 1,5 раза частіше і смертність серед них удвічі вища.
Етіологія захворювання не встановлена.
Фактори, які сприяють розвитку НВК:
Патогенез неспецифічного виразкового коліту багатофакторний:
Класифікацію НВК наведено в табл. 4.26.
За перебігом |
|
За поширеністю процесу |
|
За ступенем тяжкості (Truelove, Wilts) | Тяжка форма:
|
Форма середньої тяжкості:
|
|
Легка форма:
|
|
За наявністю позакишкових проявів |
|
За наявністю ускладнень |
|
За стадією захворювання |
|
Для оцінки розповсюдженості ураження застосовується Монреальська класифікація, що оцінює макроскопічні зміни під час ендоскопічного обстеження товстої кишки: проктит (ураження обмежене прямою кишкою), двобічний коліт (ураження поширюється до лівого згину товстої кишки, включаючи проктосигмоїдит), тотальний коліт (включаючи субтотальний і тотальний НВК з ретроградним ілеїтом).
Характер перебігу може бути гострим (<6 міс від дебюту захворювання) з фульмінантним або поступовим початком; хронічним безперервним (відсутність >6-місячної ремісії після адекватної терапії); рецидивуючим (1 раз на рік); часто рецидивуючим (>2 разів на рік).
Для формулювання діагнозу та визначення тактики лікування слід визначати тяжкість загострення за критеріями Truelove — Wilts (табл. 4.27) та індекс активності НВК (індекс Мейо, DAI).
Симптоми | Легкий ступінь | Середньотяжкий ступінь | Тяжкий ступінь |
Частота випорожнень за добу | ≤4 | 4–6 | >6 |
Домішок крові в випорожненнях | Незначний | Помірний | Значний |
Лихоманка | Відсутня | Субфебрильна | Фебрильна |
Тахікардія | Відсутня | ≤90 за 1 хв | >90 за 1 хв |
Рівень гемоглобіну | >110 г/л | 90–100 г/л | <90 г/л |
Симптоми | Легкий ступінь | Середньо тяжкий ступінь | Тяжкий ступінь |
ШОЕ | ≤30 мм/год | 30–35 мм/год | >35 мм/год |
Лейкоцитоз | Незначний | Помірний | Лейкоцитоз зі зрушенням формули |
Схуднення | Відсутнє | Незначне | Виражене |
Синдром мальабсорбції | Відсутній | Незначний | Виражений |
Для оцінки тяжкості НВК використовують шкалу тяжкості захворювання за системою Mayo Scoring System [3] (табл. 4.28).
Параметри | Бали |
Частота випорожнень кишечнику за добу | 0 — нормальна кількість випорожнень;
1 — 1 або 2 випорожнення понад норму; 2 — 3 або 4 випорожнення понад норму; 3 — 5 або більше випорожнень понад норму. Загальний бал — від 0 до 3 |
Частота кишкових кровотеч | 0 — відсутність кровотеч;
1 — ознаки крові у випорожненнях, які спостерігаються менш ніж у половині випорожнень; 2 — ознаки крові у випорожненнях, які спостерігаються більшість часу; 3 — постійні кровотечі. Загальний бал — від 0 до 3 |
Ендоскопічні ознаки | 0 — нормальна картина або неактивна стадія;
1— легкий ступінь тяжкості (еритема, підвищення судинного малюнка); 2 — середній ступінь тяжкості (виражена еритема, відсутність судинного малюнка, ерозії); 3 — тяжкий ступінь (спонтанні кровотечі, виразки). Загальний бал — від 0 до 3 |
Лікарське оцінювання | 0 — нормальний стан;
1 — легкий ступінь; 2 — середня тяжкість; 3 — тяжкий стан. Загальний бал — від 0 до 3 |
≤2 балів — ремісія; 3–5 балів — легкий ступінь; 6–10 балів — середній ступінь тяжкості; 11–12 — тяжкий ступінь. |
Критерії ступеня тяжкості загострення НВК за індексом активності представлено в табл. 4.29.
Значення індексу | 0 | 1 | 2 | 3 |
Частота дефекацій | Звичайна | 1–2 на день > за звичайну | 3–4 на день > за звичайну | 4 на день > за звичайну |
Домішки крові в калі | Немає | Прожилки | Наявна кров | Переважно кров |
Уразливість слизової оболонки | Відсутня | Легка (1 бал за шкалою Schroeder) | Помірна (2 бали за шкалою Schroeder) | Виражена (3 бали за шкалою Schroeder) |
Загальна оцінка стану лікарем | Добрий | Задовільний | Середньої тяжкості | Тяжкий |
Середньотяжкий та тяжкий ступінь констатується лікарем при значенні індексу (сума оцінок за 4 параметрами) >6. |
Класифікація НВК за ендоскопічною активністю представлена в табл. 4.30.
0 | 1 (мінімальна активність) | 2 (помірна активність) | 3 (виражена активність) |
Норма або неактивне захворювання | Гіперемія, стертий судинний малюнок, контактна уразливість відсутня | Виражена гіперемія, відсутність судинного малюнка, контактна уразливість, ерозії | Спонтанна уразливість, виразки |
Класифікація НВК залежно від відповіді на гормональну терапію: гормональна резистентність (у разі тяжкої атаки зберігається активність захворювання, незважаючи на в/в введення ГК в еквівалентній дозі 2 мк/кг/добу преднізолону протягом ≥7 днів; у разі середньотяжкої атаки зберігається активність захворювання при пероральному прийомі ГК в еквівалентній дозі 1 мг/кг/добу преднізолону протягом 4 тиж; гормональна залежність — підвищення активності хвороби у разі зниження дози ГК нижче 10–15 мг преднізолону на добу протягом 3 міс від початку лікування або виникнення рецидиву хвороби протягом 3 міс після закінчення лікування ГК.
Приклади формулювання діагнозу:
1. НВК, тяжкий перебіг, кишкова кровотеча.
2. НВК, рецидивуючий, дистальний, середньої тяжкості.
Клініка та діагностика НВК наведені в алгоритмі 4.14.
Алгоритм 4.14. Діагностика НВК
Клінічні синдромні критерії: 1. Діарейний синдром з можливими трьома варіантами:
2. Больовий синдром, який посилюється при пальпації кишечнику. 3. Дистрофічний синдром, що характеризується схудненням, ламкістю нігтів, випадінням волосся. 4. Інтоксикаційний синдром характерний для тяжких форм НВК (підвищення температури тіла, слабкість, адинамія, зниження апетиту). 5. Астенічний синдром (плаксивість, депресія). 6. Анемічний синдром (зниження кількості гемоглобіну та еритроцитів). 7. Синдром системних проявів (поліартрит, вузлувата еритема, дерматит, піодермія, гепатит, ЦП, нефротичний синдром, афтозний стоматит, аутоімунний тиреоїдит, кератит, іридоцикліт). Лабораторні критерії:
Інструментальні критерії: 1. Ендоскопічні (колоноскопія, ректороманоскопія) з прицільною біопсією — критерії змін у товстому кишечнику:
2. Гістологічні критерії: запалення слизової оболонки, набряк власної пластинки, розширення та повнокров’я капілярів, лімфоплазмоцитарна інфільтрація, зменшення маси обкладкових клітин, абсцеси, відсутність гаустрації, звуження та вкорочення товстої кишки. 3. Рентгенологічні критерії:
4. Ультразвукові критерії: зміна діаметру пошкодженого кишечнику та його величини (при прогресуванні захворювання зображення змінює свої розміри за рахунок зменшення товщини стінки кишки). 5. Морфологічні критерії: інфільтрація строми слизової оболонки, порушення нормальної будови крипт, виразкові ураження, визначаються абсцеси. |
Специфічні:
Типові:
Можливі: неповні клінічні дані, не підтверджені іншими дослідженнями.
Рецидивуючий перебіг:
Хронічний перебіг: клінічні симптоми зберігаються більше 6 міс, уражається декілька відділів товстої кишки, а також виникає панколіт; ступінь тяжкості різний, однак переважно зустрічається легкий перебіг або чергування легкого і тяжкого перебігу, прогресуюче ураження слизової оболонки і фіброз.
Фульмінантний (дуже тяжкий) перебіг (відзначається в 5% випадків): виражена лихоманка, геморагії, лівосторонній коліт або панколіт з наявністю ускладнень (токсичний мегаколон або перфорація).
Ендоскопічні ознаки НВК наведені в табл. 4.31.
Легка форма | Середньої тяжкості | Тяжка форма |
|
|
|
Рентгенологічні ознаки гострої та хронічної форм НВК наведені в табл. 4.32.
Гостра форма (з урахуванням тяжкості) | Хронічна форма |
|
|
Зовнішньокишкові прояви НВК наведено в табл. 4.33.
Пов’язані з активністю запального процесу в кишечнику |
|
Пов’язані з порушенням гомеостазу внаслідок дисфункції кишечнику |
|
Безпосередньо не пов’язані з проявами основного захворювання |
|
Кишкові ускладнення:
Позакишкові (системні) ускладнення (прояви):
Перфорація може виникнути у тяжких випадках НВК, оскільки при поширеному глибокому запаленні стінка кишки різко стоншується. Клінічно це проявляється симптомами перитоніту і ознаками подразнення очеревини, скупченням вільного газу під діафрагмою на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини, що служить показанням до негайного оперативного втручання (як правило, колектомії).
Частота виникнення раку кишечнику при НВК перевищує його частоту в загальній популяції, особливо при поширених формах НВК і його тривалому перебігу. Відомо, що при НВК, який триває протягом 15 років, ризик розвитку раку становить 12%, протягом 20 років — 23%, впродовж більш ніж 24 років — 42%.
Схему лікування НВК наведено в алгоритмі 4.15.
Алгоритм 4.15. Схема лікування НВК [12] |
Лікування хворих на НВК передбачає застосування головним чином таких препаратів, як месалазин, ГК, імунодепресивні препарати та моноклональні антитіла TNF-а, і має відповідати ступеню тяжкості захворювання та розповсюдженості патологічного процесу в товстому кишечнику (проктит, лівобічний коліт або панколіт) [34]. Перелік та особливості застосування препаратів базисної терапії НВК наведено в табл. 4.34.
Препарати першої лінії лікування |
|
Препарати другої лінії лікування |
|
Імуносупресори |
|
Лікувальна дія імуносупресивних засобів (азатіоприн, 6-меркаптопурин і циклоспорин) при НВК вивчена недостатньо; вони розглядаються як резервні препарати і призначаються у випадках розвитку резистентності до кортикоїдів або неможливості проведення кортикоїдної терапії через протипоказання та побічні дії. Застосування цих препаратів дозволяє уникнути призначення високих доз гормонів. Звичайна добова доза азатіоприну становить 50–100 мг/добу. До недоліків імуносупресорів належать висока токсичність, побічні реакції, необхідність контролю гематологічних показників 1 раз на тиждень впродовж 6 тиж.
У разі виникнення такого тяжкого ускладнення, як токсичний мегаколон, необхідне інтенсивне лікування, у якому беруть участь терапевт, гастроентеролог і хірург. Після встановлення діагнозу хворому починають негайно вводити в/в плазмозамінні розчини і електроліти, переливають кров. У зв’язку з високим ризиком перфорації та бактеріємії застосовують антибіотики широкого спектра дії. У такому випадку гормональні препарати вводять в/в кожні 6 год (гідрокортизон у дозі 125 мг). За відсутності клінічного ефекту дозу ГК підвищують.
Для лікування НВК застосовують антибактеріальні засоби.
Антибактеріальні препарати в лікуванні НВК:
Симптоматичне лікування полягає в застосуванні антидіарейних засобів (не можна використовувати за тяжкого перебігу захворювання і наявності загрози токсичної дилатації кишки), дієти з підвищеним вмістом білка, використанні препаратів крові (при кровотечі, анемії), електролітних розчинів (за тяжкого перебігу), заліза, повного парентерального харчування (за тяжкого перебігу захворювання).
Згідно з більшістю консенсусів, прийнятих у різних країнах, золотим стандартом лікування НВК є медикаментозна терапія. Хірургічне втручання залишається лише резервним методом для лікування ускладнених форм, рефрактерних до консервативної терапії. Необхідність хірургічного лікування виникає приблизно у 20% випадків.
Прогноз для хворих на НВК за умови ефективності аміносаліцилатів і кортикоїдів сприятливий. Ефективність аміносаліцилатів і кортикоїдів оцінюють на 14–21-й день терапії, кортикоїдів — на 7–21-й день, азатіоприну — через 2–3 міс. У хворих із тяжким перебігом захворювання адекватне лікування призводить до настання ремісії приблизно у 80–90% хворих, і у випадку хронічного перебігу НВК прогноз варіабельний. Приблизно у 75% хворих перебіг НВК з безперервними загостреннями, і у 20–25% з них буває необхідною термінова колектомія. У хворих на НВК рак кишечнику розвивається в середньому на 20 років раніше, ніж у популяції. У зв’язку із цим для своєчасного виявлення раку і дисплазії слизової оболонки необхідні повторні колоноскопії з множинними біопсіями (1 раз на 2–3 роки).
Методи лікування НВК в різні фази представлені в алгоритмі 4.16.
Алгоритм 4.16. Лікування НВК в різні фази захворювання І. Лікування виразкового коліту. Гостра фаза:
Фаза ремісії: ті ж самі препарати (доза вдвічі нижча) + клізми. ІІ. Лікування виразкового проктосигмоїдиту в період активної фази:
ІІІ. Лікування виразкового лівобічного коліту в період активної фази. Легкий перебіг:
Середньотяжка форма:
Тяжка форма: лікування таке, як при тотальному коліті. V. Лікування тотального НВК в гостру тяжку (блискавичну) фазу:
VІ. Лікування хронічної та неактивної форми НВК:
VІІ. Хірургічне лікування. До хірургічного лікування вдаються у разі перфорації, кишкової непрохідності та кровотечі, абсцесу, прогресивної токсичної дилатації стінки товстої кишки (коли консервативна терапія протягом 12–14 год неефективна). При швидко прогресуючій та резистентній формах захворювання виконують колектомію з ілеоанальним анастомозом і формуванням резервуара. |
Перелік і дозування основних фармакологічних препаратів, які використовують для лікування НВК, наведено в табл. 4.35.
Назва діючої речовини | Форма випуску, добова доза |
Салазопіридазин | 1 таблетка містить 500 мг салазопіридазину. Разова доза — 1–2, добова — 4–8 таблеток |
Салазопіридазин | 1 таблетка — 500 мг салазопіридазину. Разова доза — 0,5–2 г, добова — 3–8 г |
Месалазин | 1 таблетка — 250 мг месалазину. Разова доза — 0,5 г, добова — 1,5–3 г |
Месалазин | Таблетки з кишковорозчинною оболонкою по 50 і 100 штук в упаковці. 1 таблетка містить 250 або 500 мг месалазину. Разова доза — 0,5 г, добова — 2,0–4,0 г |
Месалазин у свічках | Свічки по 250 мг, 500 мг; в упаковці 10, 30, 120 свічок. Разова доза — 1–2 свічки (500 мг), добова — 3–6 свічок (1,5 г) |
Месалазин у суспензії | Клізми по 30 мл (2 г), по 60 мг (4 г). Разова доза — 30–60 мл (2–4 г), добова — 60 мл (4 г) |
Месалазин | 1 таблетка — 500 мг месалазину. Разова доза — 1–2 таблетки, добова — 4–8 таблеток. Супозиторії по 1 г, добова доза — 4 г |
Будесонід | Капсули з мікросферами будесоніду. Разова доза — 1 капсула, добова — 2–3 капсули |
Преднізолон | Таблетки по 50 мг; в упаковці 20, 30, 100, 1000 штук. Разова доза — 5–10–20 мг, добова — 40–60 мг |
Гідрокортизон | Суспензія для ін’єкцій по 5 мг у флаконі, в упаковці 1 штука. Через пряму кишку, разова доза — 100–125 мл в 100 мл води, добова — 300–375 мл |
Азатіоприн | 1 таблетка містить 0,05 мг. Разова (добова) доза — з розрахунку 2 мг/кг/добу. Приймається 1 раз на добу |
Циклоспорин | Концентрат для інфузій в ампулах по 1 мл, 15 мл. В 1 мл — 50 мг циклоспорину. В/в крапельно з розрахунку 1–7 мг/кг/добу |
Циклоспорин | В 1 капсула 25, 50, 100 мг циклоспорину. Розчин для перорального прийому, 50 мг у флаконі. В 1 мл — 100 мг циклоспорину. Добова доза з розрахунку 5–15 мг/кг/добу |
Інфліксимаб | Порошок ліофілізований для розчину, 100 мг. В/в крапельно з розрахунку 3–5 мг/кг/добу |
Стандарти диференційованого лікування різних форм НВК згідно з рекомендаціями доказової медицини наведено в табл. 4.36.
Форма захворювання | Клінічні рекомендації | Рівень доказовості |
НВК з легкою активністю | Препарати аміносаліцилової кислоти:
|
В |
Лівобічний НВК з легкою і помірною активністю | Препарати аміносаліцилової кислоти:
|
Окремі публікації |
Дистальний НВК з помірною активністю | Пероральний препарат 5-аміносаліцилової кислоти месалазин має переваги над ГК. Комбінація пероральних і топічних аміносаліцилатів більш ефективна, ніж використання їх окремо. Месалазин у супозиторіях може бути ефективним. При рефрактерному перебігу захворювання застосовують преднізолон у дозі 40–60 мг/добу | А |
Розповсюджений НВК з помірним і тяжким перебігом | Комбінація пероральних і топічних препаратів аміносаліцилової кислоти — це терапія першої лінії | В |
Преднізолон є найбільшим ефективним препаратом при резистентному перебігу захворювання | А, С | |
Імунодепресанти азатіоприн у дозі 2–3 мг/кг/добу або меркаптопурин у дозі 1–15 мг/кг/добу застосовують при тяжкому перебігу НВК, при цьому дозу преднізолону знижують | А | |
Інгібітор TNF-альфа інфліксимаб призначають за відсутності ефекту від цитостатиків і ГК; вводять в/в у дозі 5 мг/кг протягом 2 год (3 дози на 1-, 2- і 6-му тижнях, а підтримувальна доза — кожні 8 тиж). Якщо через 3 тиж клінічний ефект відсутній, препарат відміняють | Окремі дослідження | |
Тяжкий хронічний НВК | Застосовують препарати аміносаліцилової кислоти + ГК в максимальних дозах | С |
Імунодепресанти меркаптопурин і азатіоприн застосовують за неефективності попередніх препаратів протягом 4–6 тиж | С | |
Інгібітор TNF-α інфліксимаб у дозі 5 мг/кг призначають на 1-, 2- і 6-му тижнях | ||
Інгібітор кальциневрину циклоспорин у дозі 2–4 мг/кг призначають за неефективності попередніх препаратів; інколи його комбінують з ГК | А, С | |
Тяжкий гострий НВК | Здійснюють корекцію електролітного дисбалансу ентерально та парентерально | С |
Переливання крові виконують при масивній ректальній кровотечі у дозі 10 мл/кг | ||
Виключають антихолінергічні, антидіарейні препарати, НПЗП та опіоїди, які посилюють запалення товстої кишки | В | |
ГК вводять парентерально: гідрокортизон у дозі 300–400 мг/добу або метилпреднізолон у дозі 60–80 мг/добу щодня | В | |
Додатково застосовують клізми з гідрокортизоном 2 рази на добу або з іншими ГК 3 рази на добу | А | |
Інгібітор кальциневрину циклоспорин у дозі 2 мг/кг/добу застосовують за неефективності ГК і цитостатиків (ефективний, дозволяє не виконувати колектомію) | ||
Інгібітор TNF-α інфліксимаб може бути ефективним | ||
Антибіотики широкого спектра дії призначають при лихоманці, лейкоцитозі, перед операцією | С | |
Препарати гепарину знижують ризик тромбоемболічних ускладнень при тяжкій формі захворювання | В | |
До хірургічного лікування вдаються тоді, коли консервативна терапія протягом 5–7 днів неефективна |
Примітки:
Тактика лікування НВК різних ступенів тяжкості наведена в алгоритмі 4.17.
Алгоритм 4.17. Тактика лікування хворих на НВК різних ступенів тяжкості
І. Легкий ступінь тяжкості: Крок 1. При дистальному та лівосторонньому коліті призначають месалазин (1–4 г/добу місцево); при розповсюдженому коліті — месалазин (2,4–4,8 г/добу перорально). Крок 2. За наявності позитивного ефекту продовжують застосовувати месалазин місцево або перорально. У разі відсутності клінічного ефекту — ГК (40–60 мг/добу). ІІ ступінь тяжкості: Крок 1. Месалазин перорально 2,4–4,8 г/добу або місцево. Крок 2. За наявності ефекту месалазин продовжують застосовувати в тій самій дозі. У разі відсутності клінічного ефекту додатково призначають ГК (40–60 мг/добу перорально). Крок 3. За відсутності клінічного ефекту додатково призначають азатіоприн 2,5 мк/кг або/та інфліксимаб 65 мг/кг (1-, 2-, 6-й тижні) або адалімумаб 160–80 мг п/ш. ІІІ ступінь тяжкості: Крок 1:
Крок 2:
Крок 3. У разі позитивної реакції застосовують азатіоприн (2,5 мг/кг) або/та месалазин. За відсутності клінічного ефекту — інфліксимаб. |
Заходи, протипоказані при лікуванні НВК:
1) алкогольні напої;
2) напої, що містять кофеїн;
3) свіжі овочі та фрукти, фруктові соки;
4) кукурудза, салат (листовий);
5) м’ясні соуси на мучній основі;
6) хліб із злаків із дріжджового тіста;
7) горіхи (у тому числі арахіс), суниці;
8) продукти, що містять сорбітол;
9) спеції.
При НВК може розвиватися карцинома товстого кишечнику.
Профілактика НВК не розроблена. Рекомендовані раціональне харчування, виключення стресових ситуацій, протирецидивна медикаментозна терапія. Методи профілактики карцином у пацієнтів з НВК представлені в табл. 4.37.
Вид профілактики | Методи профілактики |
Первинна профілактика | Виділення груп хворих на НВК з підвищеним ризиком розвитку карциноми товстої кишки на основі таких критеріїв:
|
Виконання регулярних колоноскопій із забором багаторазових біопсій у пацієнтів, що належать до груп ризику | |
Вторинна профілактика | Препарати 5-аміносаліцилової кислоти, харчові волокна |