Синдром подразненого кишечнику

Визначення. Синдром подразненого кишечнику (СПК) — це функціональні розлади кишечнику впродовж 3 міс і більше, під час яких абдомінальний біль поєднується з порушеннями акту дефекації та кишкового транзиту. Синдром подразненої товстої кишки відзначають і у чоловіків (10–20% випадків), і в жінок (70–80% випадків). У розвинених країнах СПК реєструється у 5–10% дорослого населення.

Етіологія. Фактори, які сприяють розвитку захворювання:

1. Нервово-психічний вплив (депресії, тривожність, іпохондричний стан, фіксація почуття провини) та дисфункція вегетативної НС (гіперреактивність симпатичної або парасимпатичної систем).
2. Порушення режиму та якості харчування (недостатня кількість у раціоні харчових волокон, відмова від повноцінного сніданку, їда всухом’ятку).
3. Сидячий спосіб життя, супутні урологічні та гінекологічні захворювання, вагітність.
4. Спадковість (це захворювання відзначають у родичів хворого).
5. Гостра кишкова інфекція та інші захворювання органів травлення.

Основні патогенетичні ланки захворювання:

1. Підвищена чутливість рецепторів стінки товстої кишки до розтягнення, що супроводжується неприємним відчуттям через низький поріг збудливості.
2. Вплив ендогенних опіоїдних пептидів — енкефалінів, які виділяються в головному мозку, — на секрецію та моторику товстої кишки через опіатні рецептори.
3. Гіпераліментарний гіперкінез з підвищеною активністю кишкової стінки з перевагою низькоамплітудних сегментарних скорочень, що призводить до тривалої затримки кишкового вмісту і сповільнення транзиту (зустрічається в 52% хворих). У 36% випадків виникає дистонічний гіпокінез, акінез, який характеризується зниженням моторно-евакуаторної активності і порушенням тонусу кишкової стінки та больовим синдромом.
4. Відбуваються секреторні розлади з розвитком бродильної диспепсії, при якій частина вуглеводів недостатньо розщеплюється і всмоктується. У товстій кишці під впливом мікроорганізмів виникає дисбактеріоз; надмірна кількість органічних і осмотичних речовин сприяють транссудації та розвитку запалення; посилене газоутворення сприяє збудженню перистальтики кишечнику і виникненню діареї, що чергується із закрепами.

Патофізіологічні механізми при синдромі подразненого кишечника

1. Порушення рухової активності кишечнику.
2. Порушення вісцеральної чутливості/перцепції.
3. Дисрегуляція/гіперчутливість ЦНС.
4. Психопатологічні порушення.
5. Постінфекційне запалення кишечнику і нейроімунна модуляція кишкових функцій.
6. Харчова алергія і харчова непереносимість.
7. Зовнішні та внутрішні чинники тригерів (стреси, шкідливі звички, прийом антибіотиків, спадковість, мальабсорбція жовчних кислот, гормональний дисбаланс, дисбаланс кишкової мікрофлори і т. п.).

Класифікація СПК згідно з Брістольською шкалою:

І — варіант із закрепом (тверде випорожнення * >25% і м’яке або водянисте випорожнення ** <25% випорожнень кишечнику***).

ІІ — варіант із діареєю (м’яке або водянисте випорожнення ** >25%; тверде або шкарубке випорожнення* <25% випорожнень кишечнику***).

ІІІ — змішаний варіант (тверде або шкарубке випорожнення * >25% і м’яке або водянисте випорожнення** >25% випорожнень кишечнику***).

ІV — невизначений варіант, альтернуючий (недостатня вираженість відхилень консистенції калу для інших субтипів ***).

Примітки:

*Брістольська шкала форми калу, тип 1–2 (окремі тверді горіхоподібні грудки (пасаж утруднений), кал у формі ковбаски або грудкуватий).
**Брістольська шкала форми калу, тип 6–7 (крихкі частки з нерівними краями, рідкий неоформлений кал).
***Без застосування антидіарейних та проносних препаратів.

Додаткова класифікація СПК:

Тригер-фактор СПК:

• післяінфекційний СПК, індукований вживанням певних харчових продуктів;
• стрес-індукований СПК.

Домінуючий клінічний синдром:

• СПК з переважанням кишкової дисфункції;
• СПК з переважанням больового синдрому;
• СПК з переважанням метеоризму.

Періоди: загострення і ремісії.

Залежно від вираженості клінічної картини захворювання може мати такі форми перебігу:

1. Легка форма: клінічні прояви короткочасні, ремісії стійкі, тривалі; стан хворих задовільний, пацієнти не мають психічних порушень і не відзначають зниження якості життя.
2. Середнього ступеня тяжкості: симптоми захворювання турбують постійно, що є причиною зниження якості життя; у хворих з’являються симптоми депресії, високого рівня тривоги та іпохондричних станів.
3. Тяжка форма: постійно спостерігаються диспептичні, психічні розлади та значне зниження якості життя.

Приклад формулювання діагнозу: СПК з переважанням діареї середнього ступеня тяжкості.

Клініка та діагностика захворювання

Фактори, що сприяють розвитку СПК [8, 28, 31]:

• Стресові ситуації.
• Особливості харчування (неповноцінне одноманітне харчування, низький вміст у раціоні баластних речовин).
• Малорухливий спосіб життя.
• Генетична схильність.
• Глистяна інвазія (аскаридоз, лямбліоз).
• Низька маса тіла при народженні (менше 2,5 кг).
• Перенесені кишкові інфекції (24–32% випадків).
• Дисбактеріоз кишечнику.
• Харчова непереносимість (молока).

Основні симптоми синдрома подразненого кишечника:

• Абдомінальний біль або дискомфорт.
• Здуття живота.
• Порушення кишкової функції:
  • зміна частоти випорожнень (посилення або уповільнення);
  • «ургентне» випорожнення;
  • зміни консистенції випорожнень (від водянистого до грудкуватого);
  • дискомфорт або утруднення акту дефекації;
  • відчуття неповного спорожнення кишечнику;
  • виділення слизу з калом;
  • тенезми;
  • нетримання калу.
• Верхні гастроентерологічні симптоми (нудота, відчуття грудки в шиї, печія, біль у грудях).
• Негастроентерологічні симптоми.
• Неприємний смак у роті, прискорене сечовипускання, ніктурія, гінекологічні проблеми і т. п.
• Психологічні розлади (тривога, фобії, соматизація, параноя та ін.).

Загальні діагностичні критерії СПК:

• початок хвороби в молодому віці;
• багаторічний перебіг без ознак прогресування захворювання;
• відносна стабільність клінічних симптомів, їхня стереотипність і зв’язок із впливом нервово-психічних факторів;
• відсутність суб’єктивних проявів хвороби в нічний час;
• невідповідність між різноманітністю скарг і даними об’єктивного дослідження;
• висока частота тривожно-іпохондричних і депресивних розладів.

Діагностичні критерії СПК із закрепами (53% хворих): кратність випорожнення кишечнику до 2 разів на тиждень. Тривале та надмірне натужування під час акту дефекації, непродуктивні позиви до дефекації, відчуття неповного випорожнення кишечнику, фрагментовані «щільні» калові маси, зменшення маси фекалій (менш ніж 35 г/добу), відсутність крові в калі, поєднання зі зниженим лібідо. Особливості характеру особистості при розвитку анальної фіксації: впертість, педантичність, бережливість.

Діагностичні критерії СПК з діареєю (23% хворих): поява переважно вранці, після сніданку (синдром ранкової бурі): випорожнення з невеликими інтервалами впродовж короткого періоду (1–2 год) з виділенням невеликих порцій неоформлених калових мас; імперативні позиви, виділення слизу з калом, рідше — лієнторея; кратність випорожнень 2–4 (6) разів на добу; загальна вага калових мас не перевищує 200 г/добу. Рецидивуюча діарея не спричиняє синдрому мальабсорбції. В особистості домінує бажання визнавати власну значущість.

Діагностичні критерії СПК з больовим синдромом і метеоризмом (27% хворих): локалізація болю у здухвинних ділянках не виникає вночі; посилення больових відчуттів після їжі, під час менструацій, емоційного збудження; інтенсивність, локалізація, розповсюдженість, гострота болю змінюється протягом дня; зменшення вираженості болю після дефекації або відходження газів, у випадку, коли є невідкладні справи. Біль супроводжується симптомами порушення транзиту кишкового вмісту та акту дефекації, відчуттям переповнення живота.

Усім трьом варіантам СПК притаманні «позакишкові» симптоми: 42–87% пацієнтів скаржаться на патологію опорно-рухової системи.

Діагностичні критерії СПК (Римські критерії ІІІ, 2006)

Рецидивуючий абдомінальний біль або дискомфорт протягом щонайменше 3 днів на місяць за останні 3 міс, що супроводжується двома або більше з наведених нижче ознак:

1. Поліпшення після дефекації;
2. Початок захворювання супроводжується зміною частоти випорожнення;
3. Початок захворювання супроводжується зміною консистенції випорожнень;
4. Критерії повинні бути наявні протягом останніх 3 міс та з’являтися щонайменше за 6 міс до встановлення діагнозу.

Додаткові діагностичні критерії СПК (Римські критерії ІІІ, 2006):

• Порушення частоти випорожнень (менше 3 випорожнень на тиждень або більше 3 випорожнень на добу).
• Неправильна форма випорожнень (тверді, рідкі).
• Натужування під час дефекації.
• Імперативні позиви або відчуття неповного випорожнення, виділення слизу з дефекаціями та здуття живота.

Біль при СПК є завжди, але має певні особливості:

• зменшується після дефекації;
• не виникає вночі;
• посилюється після їжі, при неспокої, емоційному збудженні, під час менструації;
• зникає під час відпустки, відпочинку;
• локалізується в правій або лівій здухвинних ділянках.

Позакишкові клінічні симптоми при СПК:

• головний біль (типу мігрені);
• відчуття «клубка» при ковтанні;
• неможливість спати на лівому боці;
• порушення сну, стану спокою, лабільність настрою;
• загальне внутрішнє занепокоєння;
• погіршення стану, не пов’язане з якістю їжі;
• розлади сечовипускання;
• канцерофобія.

СПК — це діагноз виключення, який вимагає багатьох обстежень і диференційної діагностики з різноманітними захворюваннями. Вирішальне значення в обстеженні хворих мають дані колоноскопії і ректороманоскопії.

Особливо тривожними є тривалі симптоми, які виключають діагноз СПК:

• гарячка;
• домішки крові в калі;
• немотивоване схуднення;
• кишкові розлади, що переривають сон;
• зміни в загальному аналізі крові (анемія, лейкоцитоз, нейтрофільоз, прискорена ШОЕ);
• вік понад 50 років.

При обстеженні хворого із СПК визначається невідповідність між великою кількістю скарг і добрим загальним станом та відсутністю ознак прогресування хвороби.

Діагноз СПК підтверджують наступні ознаки, що виникають протягом більш ніж 25% часу доби:

• зміна частоти випорожнень — закреп (випорожнення рідше 3 разів на тиждень) або пронос (випорожнення частіше 3 разів на добу);
• зміна консистенції калу (твердий або, навпаки, рідкий, водянистий);
• порушення процесу дефекації (надмірне натужування, раптові позиви до дефекації, відчуття неповного спорожнення кишечнику);
• виділення слизу з калом;
• здуття живота, метеоризм;
• відчуття розпирання і бурчання в животі.

Брістольська шкала форм калу представлена в табл. 4.21.

Таблиця 4.21. Брістольська шкала форм калу

СПК необхідно запідозрити у тому випадку, коли пацієнт скаржиться на біль або дискомфорт в животі; вираженість болю зменшується після дефекації і пов’язана з наступними симптомами:

• зміни випорожнень та дефекації;
• метеоризм (частіше у жінок, ніж у чоловіків);
• погіршення симптомів, пов’язане з прийомом їжі;
• наявність (відходження) слизу.

Для діагностування СПК здійснюють такі дослідження (NICE, 2017) [8]:

• загальний аналіз крові;
• СРБ;
• колоноскопія;
• дослідження калу на яйця глистів;
• водорозчинний дихальний тест;
• УЗД;
• сигмоендоскопія;
• антитіла на целіакію (ендомізіальні антитіла — ЕМА) або тканинна трансглутаміназа (TTGI).

Види порушення копрограми при СПК наведені в табл. 4.22.

Таблиця 4.22. Клінічна оцінка копрограми

Закреп — це порушення пасажу по товстій кишці, що характеризується частотою випорожнень менше 3 разів на тиждень.

Основні причини закрепів:

• Функціональний закреп (простий закреп, простий колоностаз).
• Закреп як складова частина симптомокомплексу (захворювання):
  • СПК;
  • закреп при подовженій товстій кишці (доліхосигма);
  • дивертикулярна хвороба;
  • закреп при м’язовій дисфункції кишки (псевдообструкція, міотонічна дистрофія, склеродермія).
• Розлади, які призводять до розвитку закрепів:
  • ендокринні і метаболічні порушення (ЦД, гіпотиреоз, вагітність, гіпокаліємія, гіперкальціємія, порфірія);
  • кишкова обструкція (пухлини, доброякісні стриктури, ішемічний коліт, постхірургічні стенози, копроліти);
  • болісна дефекація (проктити, тріщини, геморой);
  • слабкість м’язів черевного преса, тазового дна;
  • нейрогенні розлади (хвороба Гіршпрунга), множинний склероз, хвороба Паркінсона, церебральний параліч);
  • ліки;
  • психогенні розлади (пригнічення рефлексу на дефекацію).

Закреп може бути функціональним розладом і симптомом різних захворювань. Закреп характеризується наявністю хоча б однієї з наступних ознак:

• тривалі інтервали між актами дефекації;
• частота випорожнень менше 3 разів на тиждень;
• виділення при дефекації малої кількості калу (до 35 г/добу);
• кал щільний, горбкуватий;
• відчуття неповного випорожнення кишечнику;
• необхідність натужування під час дефекації.

Хронічна діарея частіше зумовлена функціональними розладами, у першу чергу СПК. У таких випадках діарея визначається як виділення рідкого або водянистого випорожнення протягом 3 міс і більше. При цьому структурні або органічні зміни з боку слизової оболонки відсутні, проте необхідно виключити целіакію, зовнішньосекреторну недостатність підшлункової залози, неспецифічні запальні захворювання кишечнику, інфекції кишечнику. Причини діареї наведено в табл. 4.23.

Таблиця 4.23. Основні причини хронічної діареї

За даними Огляду оновлених закордонних клінічних рекомендацій з гастроентерології за 2018 р., хронічну діарею у дорослих потрібно диференціювати з колоректальним раком шляхом проведення колоноскопії. У пацієнтів з функціональним порушенням діяльності кишечнику або діареєю, зумовленою СПК, причиною діареї може бути надлишкове надходження жовчних кислот в ободову кишку, використовують SeHCAT-тест або визначення у крові жовчної кислоти та колоноскопію правого і лівого відділів товстого кишечнику для виключення мікроскопічного коліту. Для виявлення аномалії тонкої кишки рекомендується проведення МР-ентерографії та ендоскопії за допомогою відео-капсули (VCE). Однак не рекомендується проводити рентгенологічне дослідження тонкого кишечнику з барієм для оцінки аномалій тонкої кишки через низьку чутливість та специфічність.

МРТ має перевагу перед КТ при оцінці структурних аномалій підшлункової залози у разі підозрі на ХП.

Застосування аноректальної манометрії та ендоанального УЗД рекомендується тільки у тих випадках, коли виключається інша локальна патологія.

Критерії діагностики різних форм СПК з урахуванням даних літератури [28, 31] наведено в алгоритмі 4.12.

Схему лікування СПК наведено в алгоритмі 4.13.

Для лікування СПК широко застосовують харчові продукти, які містять різну кількість клітковини (табл. 4.24).

Таблиця 4.24. Приблизний вміст клітковини в харчових продуктах

Фактично при будь-якому захворюванні органів травлення відбуваються порушення моторно-евакуаторної функції стравоходу, шлунка, товстої та тонкої кишки. З метою нормалізації цієї функції органів травлення використовують прокінетики різних поколінь, які змінюють пропульсивну активність ШКТ та прискорюють транзит харчового вмісту по ньому [28, 31].

Метоклопрамід підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера, посилює рухливу активність, прискорює випорожнення шлунка та транзит вмісту через тонкий і товстий кишечник. Його призначають по 10 мг 3 рази на добу або по 10 мг в/м чи в/в, проте він спричиняє багато побічних реакцій.

Домперидон — селективний препарат 1-го покоління, який блокує вплив на периферичні допамінові рецептори, локалізовані в шлунку та ДПК. Препарат застосовують також при вторинному гастропарезі, що виникає на фоні ЦД, ССД і після операцій на шлунку. Його застосовують по 10 мг 3–4 рази на добу за 20 хв до їди (побічні ефекти — головний біль, загальна слабкість — відзначають рідко).

В Україні застосовують препарат ітоприду, що позитивно впливає на тонус нижнього стравохідного сфінктера, посилює моторно-евакуаторну функцію шлунка, товстого та тонкого кишечнику, підвищує тонус жовчного міхура. Його застосовують при ГЕРХ. Препарат призначають по 50 мг (1 таблетка) 3 рази на добу за 15–30 хв до їди.

Тегасерод застосовують при закрепах; він посилює тонкокишкову та проксимальну товстокишкову моторику, зменшує абдомінальний дискомфорт, нормалізує частоту та консистенцію випорожнень. Застосовують по 2,6 мг 2 рази на добу. Це один з найбільш ефективних препаратів у лікуванні СПК із закрепами.

Міжнародні рекомендації стосовно лікування СПК наведені в табл. 4.25.

Таблиця 4.25. Можливі лікарські засоби залежно від провідного симптому СПК (Римські критерії ІІІ, 2006)

Основні стратегії лікування СПК

Терапія першої лінії:

Загальні заходи:

• пояснення пацієнту можливих причини і механізмів розвитку кишкових розладів;
• ведення пацієнтом індивідуального щоденника.

Рекомендації щодо харчування з огляду на домінуючий варіант СПК

При переважанні діареї: обмеження споживання грубих харчових волокон; виключення сорбітолу, фруктози, кави, алкоголю, газованих напоїв, продуктів, що посилюють газоутворення (молока, капусти, бобових).

При переважанні закрепів: дієта з високим вмістом рослинної клітковини, висівок.

Медикаментозна терапія

При переважанні абдомінального болю:

• гіосцину бутилбромід — 10–20 мг 3–4 рази на добу;
• мебеверин — 200 мг 2 рази на добу за 20 хв до їди;
• пінаверію бромід — 50 мг 3–4 рази на добу під час їди;
• отилонію бромід — 20–40 мг 2–3 рази на добу перед їдою.

При переважанні діареї:

• лоперамід — доза підбирається індивідуально;
• діосмектитум — 1 пакетик 2–3 рази на добу;
• симетикон — 2–3 капсули 3–4 рази на добу;
• пробіотики.

При переважанні закрепів:

• псиліум — 5 г 2–4 рази на добу;
• лактулоза — 20–60 мл (доза підбирається індивідуально);
• макрогол — 10–20 г/добу на один прийом (вранці);
• домперидон — 10 мг 3–4 рази на добу за 20 хв до їди;
• ітоприд — 10 мг 3 рази на добу до їди.

Терапія другої лінії:

• антидепресанти — інгібітори зворотного захоплення серотоніну (есциталопраму оксалат по 10 мг/добу);
• різні види психотерапії;
• фітотерапія;
• антигемотоксична терапія.

Клінічні рекомендації з ведення хворих із СПК (2009) включають рекомендації як високого, так і низького ступеня доказовості [28]. До групи високого ступеня доказовості належать препарати рифаксимін (ІВ), любіпростон для жінок з СПК-3 (ІВ), алосетрон для жінок із СПК-D (ІВ) та селективні антидепресанти — інгібітори зворотного захоплення серотоніну (ІВ), психотерапія (ІВ) та тегасерод для жінок із СПК-3 (ІА), однак тегасерод було відкликано з фармакологічного ринку у зв’язку з його кардіотоксичними властивостями.

До групи лікарських засобів з низьким ступенем доказовості при СПК належать лоперамід для хворих із СПК-D (2С), поліетиленгліколь та лушпиння подорожника для хворих із СПК-З (2С), спазмолітики (2С), деякі пробіотики (антагоністи широкого спектра патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів). Слід зазначити, що з 2010 р. деякі спазмолітики (отилонію бромід) за результатами РКД OBIS переведено до групи медикаментів з високим ступенем доказовості та ефективності (ІВ). Пшеничні та житні висівки при СПК вживати не рекомендується.

Алосетрон, за даними РКД, в одних дослідженнях ефективний, в інших — недостатньо ефективний. Дослідження у цьому напрямку тривають.

Отилонію бромід — високоефективний і безпечний препарат, спазмолітик міотропної дії, який достовірно зменшує вираженість абдомінального болю, метеоризму і сприяє пролонгації ремісії СПК. Отилонію бромід найбільш ефективний у лікуванні хворих із СПК як при короткотривалому (2–3 тиж), так і тривалому застосуванні. Ефективність цього препарату більш виражена у хворих із СПК змішаного типу та СПК з метеоризмом. Він локально знімає біль, не спричиняє побічних реакцій, тому не має протипоказань і може застосовуватися в лікуванні вагітних, при патології серця, печінки, нирок.

Ефективним засобом лікування СПК є гіпнотерапія, яка застосовується переривчасто впродовж 12 міс, хоча тривалість її застосування обмежена.