Функціональна диспепсія (5000156903) Розділ

Визначення. Функціональна диспепсія (ФД) шлунка — дуже поширене гастроентерологічне захворювання, яке характеризується больовим синдромом та дискомфортом в епігастрії, відчуттям переповнення після їжі, відрижкою, печією, нудотою та метеоризмом.

До сьогодні вітчизняні лікарі нерідко замість діагнозу «ФД» використовували діагноз «хронічний гастрит», однак ФД — діагноз клінічний, а хронічний гастрит — морфологічний, коли при біопсії шлунка діагностують атрофічні зміни слизової оболонки. Клінічний діагноз «хронічний гастрит» практично не використовується в закордонній літературі. У західноєвропейських країнах термін «хронічний гастрит» використовують тільки морфологи, характеризуючи вираженість структурних змін слизової оболонки шлунка (часто у зв’язку з визначеною Н. руlori). Клініцисти-гастроентерологи часто ставлять у таких випадках діагноз «ФД», незважаючи на те, що у таких пацієнтів ендоскопічно та гістологічно підтверджується хронічний гастрит.

У клінічній гастроентерології заміна діагнозу «хронічний гастрит» на діагноз «ФД» має певні переваги та недоліки. До позитивних наслідків такої заміни відносять правильне розуміння природи диспептичних скарг при хронічному гастриті та призначення адекватної терапії; до негативних — відмову від оцінки у хворих на ФД морфологічних змін в слизовій оболонці шлунка.

Відомо, що ерадикаційна терапія дає можливість знизити ризик розвитку раку шлунка або відновити структуру слизової оболонки.

ФД у населення Швеції відзначають у 25%, Данії — у 26%, Великобританії — у 40%, США — у 10% випадків. Диспептичні симптоми виявляють у 20–40% населення Європи та Америки. Жінки хворіють в 1,5–2 рази частіше за чоловіків переважно в молодому віці.

Диспепсія — це симптомокомплекс, який включає біль, печію, відчуття раннього насичення їжею, важкість і переповнення шлунка, що свідчить про ураження верхніх відділів ШКТ, які чітко не пов’язані з фізичним навантаженням і тривають не менше ніж 3 міс за останні 6 міс. Згідно із сучасними уявленнями диспепсію слід трактувати як самостійне нозологічне захворювання або синдром.

Причини розвитку ФД:

1. Спадковість.
2. Шлункова гіперчутливість (надмірна реакція на нормальні подразники). При цьому має значення активація як центральної, так і периферичної НС.
3. Виявлення H. руlori не заперечує діагноз ФД, однак при цьому дуже часто виникає хронічний гастрит із морфологічними змінами в слизовій оболонці шлунка, які виявляються за допомогою біопсії.
4. Роль шкідливих звичок та аліментарних факторів (куріння, вживання алкогольних напоїв, чаю, кави), а також застосування НПЗП у розвитку ФД оцінюється неоднозначно.
5. Згідно з Римськими критеріями, єдиним доказовим механізмом розвитку ФД може вважатися «порушення моторики» шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК), які призводять до зміни процесів травлення та всмоктування, а також мікробіоценозу кишечнику. Виникає патогенетичне коло, коли тривале порушення моторики органів травлення рано чи пізно призводить до органічного пошкодження шлунка. Отже, ФД — це складний процес, основу якого складає поєднання як фізіологічних, так і патологічних факторів.

Класифікація ФД (Римські критерії, 2006):

1. Постпрандіальний дистрес-синдром, пов’язаний з прийомом їжі.
2. Епігастральний виразкоподібний синдром.

Діагностика. ФД, яка триває щонайменше 3 міс за останніх 6 міс, із зазначеними нижче симптомами та з виключенням органічних захворювань, діагностується з використанням фіброгастродуоденоскопії. Клініко-інструментальне дослідження дозволяє виключити синдром подразненого кишечнику (СПК), коли симптоми диспепсії не зникають після дефекації і не пов’язані зі зміною частоти й характеру випорожнення.

Основні симптоми диспепсії [10, 13]:

1. Абдомінальний біль або дискомфорт в епігастрії по серединній лінії живота.
2. Нудота і/або блювання.
3. Печія.
4. Відрижка, аерофагія, регургітація.
5. Відчуття переповнення після їжі.
6. Здуття живота.
7. Анорексія.
8. Раннє відчуття насичення.

При дискінетичній формі ФД («в’ялий шлунок»), яку переважно відзначають у жінок молодого віку, пацієнти скаржаться на важкість і відчуття дискомфорту та переповнення в ділянці шлунка після їжі, нудоту, інколи блювання, здуття живота, непереносимість жирної їжі, анорексію.

Виразкоподібна форма ФД під назвою «подразнений шлунок» частіше спостерігається у чоловіків віком 20–40 років (у 60–70% випадків) і характеризується болем в епігастрії, який минає після їди або прийому антацидів. Біль уночі цій формі захворювання не властивий, на відміну від пептичної виразки.

При неспецифічному варіанті ФД відбувається поєднання ознак різних варіантів скарг, характерних для ФД.

Для діагностування різних форм ФД використовують Римські критерії ІІІ.

Римські критерії ІІІ для діагностування ФД

Щонайменше протягом 3 міс впродовж як мінімум 6 останніх місяців наявність хоча б одного з наведених симптомів:

1. Відчуття важкості в епігастрії після їди.
2. Відчуття раннього насичення.
3. Епігастральний біль.
4. Печіння в епігастрії.
5. Відсутність органічних захворювань (за даними фіброгастродуоденоскопії), які б дозволили пояснити наявні симптоми.

Римські критерії ІІІ для діагностики епігастрального больового синдрому

Щонайменше протягом 3 міс та впродовж останніх 6 міс наявність болю або печіння, які характеризуються такими ознаками:

• інтермітуючі;
• помірної вираженості;
• локалізуються в епігастрії і турбують щонайменше 1 раз на тиждень;
• не є генералізованими або локалізуються в інших відділах живота чи грудної клітки;
• не полегшуються після дефекації або флатуленції;
• не відповідають критеріям діагностики для розладів жовчного міхура або сфінктера Одді (табл. 4.1).

Таблиця 4.1. Диференційно-діагностичні критерії больового та постпрандіального синдрому ФД

Римські критерії ІІІ для діагностування постпрандіального дистрес-синдрому

Щонайменше 3 міс впродовж як мінімум 6 останніх місяців наявність хоча б одного з наведених симптомів:

• відчуття важкості після прийому їжі (визначається після одноразового прийому їжі, виникає принаймні кілька разів на тиждень);
• раннє насичення, що перешкоджає закінченню звичайного прийому їжі та виникає принаймні декілька разів на тиждень (див. табл. 4.1).

Про неспецифічний варіант ФД говорять тоді, коли симптоми цілком не відповідають епігастральному больовому синдрому та постпрандіальному дистрес-синдрому. В обстежених хворих можуть також визначатися печія чи клінічні ознаки СПК, однак наявність печії не виключає діагноз «ФД», якщо симптоми диспепсії персистують, незважаючи на спроби застосування адекватної кислотознижувальної терапії. Поряд із цим одночасна наявність СПК суттєво не впливає на вираженість симптомів і патофізіологічні механізми виникнення ФД.

Діагноз «хронічний гастрит» є морфологічним; захворювання може мати безсимптомний перебіг. Діагноз ФД — клінічний, оскільки відображає наявність у хворого певних симптомів, що виникають не в результаті супутніх хронічних запальних змін слизової оболонки шлунка, а внаслідок порушень шлункової секреції, гастродуоденальної моторики, вісцеральної чутливості.

Кишкова диспепсія — це порушення роботи травної системи, яке розвивається в тому випадку, коли виникає недостатність виділення травних ферментів або якщо людина нераціонально харчується. Диспепсія може бути гнильною, бродильною та жировою.

Бродильна диспепсія розвивається після надмірного вживання в їжу меду, цукру, борошняних продуктів, винограду, фруктів, квасолі, бобів, гороху, капусти тощо. Поряд із цим при вживанні таких бродильних напоїв, як квас, у кишечнику активно починають розмножуватися мікроби. Основні симптоми кишкової диспепсії: печія, відрижка, нудота і метеоризм. При печії пацієнт відчуває сильне печіння в епігастрії або за грудниною. Відрижка частіше спостерігається під час тривожності пацієнта, а її основна причина — заковтування повітря (аерофагія). Саме тому люди, які дуже швидко приймають їжу, відчувають відрижку, яка може супроводжуватися збільшенням слиновиділення. При диспепсії пацієнт відзначає неприємні відчуття або біль у верхньому відділі живота, а також у нижньому відділі грудної клітки. Хворий часто відчуває переповнення шлунка і метеоризм; відчуття розпирання у животі з’являється через надмірне газоутворення.

Причини кишкової диспепсії [13]:

1. Неправильне харчування (аліментарна диспепсія).
2. Порушення ферментативної активності всіх органів травлення (ферментативна диспепсія).

Причинами кишкової бродильної диспепсії може бути вживання в їжу продуктів, багатих на вуглеводи. У просвіті кишечнику відбуваються реакції бродіння, які спричиняють бурчання в животі, збільшене газоутворення, можливе часте і водянисте випорожнення. Під час лабораторного дослідження у фекальних масах виявляється величезна кількість крохмалю, клітковини, кислот органічного походження і бактерій.

Основною причиною гнильної диспепсії є надмірне і тривале вживання продуктів, багатих на білок. Варто зазначити, що найбільший вміст білка мають свинина і баранина. Гнильна диспепсія супроводжується дуже частим випорожненням характерного чорного кольору. Токсичні речовини, які утворюються внаслідок розпаду білків, можуть стати причиною інтоксикації організму пацієнта. Такі хворі скаржаться на нудоту, головний біль, апатію і слабкість.

Якщо у хворого розвивається жирова диспепсія, то для неї характерне рясне випорожнення світлого кольору, де міститься дуже велика концентрація неперетравлених простих жирів і жирних кислот. Причиною цієї диспепсії є їжа, яка містить велику кількість жирів, причому ці жири дуже повільно засвоюються організмом.

Ферментативна диспепсія пов’язана з недостатньою секрецією необхідних травних ферментів, які повинні виділятися в шлунку, підшлунковій залозі, у жовчному міхурі і в тонкому кишечнику.

Ферментативна диспепсія кишечнику може не супроводжуватися явними змінами в його роботі, але спричиняти зміну роботи деяких органів травлення. Досить часто ферментативна диспепсія супроводжується запальними захворюваннями шлунка, тонкого кишечнику, підшлункової залози, а також зумовлює порушення видільної функції жовчного міхура. Крім цього, причинами розвитку такого патологічного процесу можуть бути безліч факторів. Диспепсія, пов’язана з недостатньою кількістю ферментів, може супроводжуватися характерним металевим присмаком у порожнині рота, здуттям живота, нудотою, зниженням апетиту, метеоризмом, скороминучими нападами спастичного болю, а також частим випорожненням. Пацієнт відчуває постійну слабкість, головний біль і дуже швидко втомлюється. У його фекаліях під час лабораторного дослідження виявляються множинні фрагменти неперетравленої у кишечнику їжі.

Метеоризм або здуття (нижня диспепсія) — це хворобливий стан організму, спричинений надмірним накопиченням газів у кишечнику. У нормі в шлунку і кишечнику людини міститься близько 0,9 л газів, що утворюються переважно в результаті діяльності мікроорганізмів. Гази, що знаходяться в кишечнику, підтримують його тонус, стимулюють перистальтику (хвилеподібні рухи). При метеоризмі об’єм газу, який виводиться, може досягати 3 і більше літрів. У здорових людей вміст газів значно зростає після вживання в їжу продуктів зі значним вмістом вуглеводів, а також бобових, капусти, яблук, газованих напоїв. Виникненню бродильної диспепсії сприяє вживання чорного хліба, пива, молочних продуктів людьми з непереносимістю молока в результаті зниження ферменту лактози. Причинами метеоризму можуть стати порушення ферментоутворення (внаслідок хвороб верхніх відділів ШКТ — гепатиту, гастриту тощо, які спричиняють гнильно-бродильні процеси в нижньому відділі товстого кишечнику з утворенням суміші азоту, сірководню, кисню, вуглекислого газу, аміаку, водню і скатолу, що дає неприємний запах) і порушення бактеріального складу корисної мікрофлори кишечнику — мікробіоценозу. Це відбувається в першу чергу в товстому кишечнику через порушення розщеплення білків і вуглеводів (внаслідок споживання овочів, фруктів, бобових і крупноволокнистої їжі та їх незасвоєння). Вказані зміни спричиняють спазм гладкої мускулатури кишечнику, що призводить до порушення його нормальної перистальтики. Симптомами метеоризму можуть бути здуття живота, колькоподібний біль у шлунку і кишечнику, відрижка, мимовільний вихід газів (або поклики) з кишечнику, нудота, головний біль.

Для профілактики метеоризму слід вести рухливий спосіб життя, дотримуватися режиму сну і правильного харчування, яке повинно бути збалансованим, повноцінним і регулярним, підтримувати нормальний баланс мікрофлори кишечнику. З метою лікування метеоризму рекомендують корекцію харчування (голодування — першу добу, а потім — дієта), застосування препаратів, що відновлюють мікрофлору кишечнику (у тому числі пробіотиків), лікування захворювань верхніх відділів ШКТ, прийом ентеросорбентів (гідрогель метилкремнієвої кислоти, нанокремнію діоксид, вугілля активоване), що дозволяють позбавити кишечник від газів, і піногасників (симетикон). Необхідно пам’ятати, що після прийому ентеросорбентів необхідна відновлювальна терапія із застосуванням вітамінів та мінералів.

Недосліджена диспепсія. Цей діагноз встановлюють усім хворим при першому відвідуванні лікаря для клініко-інструментального дослідження з метою виключення органічної природи диспепсії. Для цього використовуються езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) та УЗД.

Перш за все здійснюється цілеспрямоване ендоскопічне дослідження для встановлення правильного діагнозу. У таких хворих нерідко визначають тривожні симптоми, які часто називають симптомами «червоних прапорців», що включають низку клінічних або лабораторних ознак, які свідчать про високу вірогідність розвитку органічної патології.

Встановлення робочого діагнозу диспепсії найбільш доцільне для більшості пацієнтів з диспептичними проявами, у яких відсутні «тривожні ознаки» (табл. 4.2) та обтяжувальні фактори (табл. 4.3) з негативними результатами початкових обстежень.

Таблиця 4.2. Симптоми «червоних прапорців» («тривожні ознаки»)

Таблиця 4.3. Шкала обтяжувальних факторів

Якщо сума балів за шкалою обтяжувальних факторів більше 5, пацієнту з диспепсією рекомендується ендоскопічне обстеження з гастробіопсією та гістологічним дослідженням гастробіоптатів.

За наявності у пацієнта з диспептичним синдромом одного або декількох з наведених вище симптомів обов’язково рекомендується ендоскопічне обстеження з гастробіопсією (за необхідності) та гістологічним дослідженням гастробіоптатів, оскільки функціональний характер диспепсії є сумнівним і свідчить про наявність органічної природи синдрому (табл. 4.4).

Таблиця 4.4. Потенційні причини органічної диспепсії

Диференційна діагностика органічної та ФД наведена в табл. 4.5.

Таблиця 4.5. Орієнтовні диференційно-діагностичні ознаки органічної та ФД

Дієтичне та медикаментозне лікування ФД [10, 13, 31]

Основні дієтичні рекомендації при ФД:

1. Споживання за один раз такої кількості їжі, яка не викликає дискомфорту (зменшення об’єму одноразового прийому їжі).
2. Споживання їжі малими порціями, але часто (5–6 разів на добу).
3. Розмежування прийому рідкої та твердої їжі.
4. Не лягати протягом 2–3 год після їди; не їсти перед сном.
5. Заборона фізичних навантажень після їди.
6. Повна відмова від продуктів, які спричиняють симптоми диспепсії.
7. Зниження в харчовому раціоні кількості жирів, збільшення вмісту білків.
8. Обмеження вживання кави, алкоголю, шоколаду, цитрусових, томатів, винограду, слив, яблук та інших продуктів, які уповільнюють спорожнення шлунка.

Чим більший об’єм споживаної їжі і чим гірше вона пережована (механічно оброблена) в ротовій порожнині, тим довше вона затримується в шлунку, тому при тривалому харчуванні у подібному режимі функція шлунка порушується. Однак у пацієнтів з ФД порушені як моторика, так і замикальна функція сфінктерів. Хворим із ФД не рекомендується лягати після прийому їжі і їсти на ніч; не можна носити тісний одяг, тугі пояси; не рекомендуються фізичні навантаження відразу після їди.

Таким пацієнтам необхідно обов’язково знижувати вміст жирів у їжі, оскільки жир стимулює виділення холецистокініну, що уповільнює моторно-евакуаторну функцію шлунка. Тому їм рекомендується зниження кількості споживаної їжі з обмеженням жирів, кави, алкоголю, шоколаду, цитрусових, томатів, винограду, яблук, які уповільнюють спорожнення шлунка. Доцільно також обмежувати кислу, пряну і гостру їжу, газовані напої. Відомо, що білкова їжа впливає на моторну функцію і стан сфінктерів протилежно ліпідам, тож вміст білків у харчовому раціоні необхідно підвищувати, а кількість жирів — знижувати. Рекомендовано вживати більше некислих фруктів, переважно червоних, і сирих овочів, оскільки клітковина, що міститься в них, стимулює гастроінтестинальну моторику. З цією метою споживають нежирні сорти м’яса і риби, рослинну олію (соняшникову, кукурудзяну, оливкову та інші), адже вони, на відміну від тваринних жирів, позитивно впливають на моторику і стан сфінктерів.

За відсутності достатнього ефекту показане медикаментозне лікування, фітотерапія, різні види психотерапевтичного впливу. Для лікування ФД використовують емпіричну монотерапію кислотознижувальними препаратами (антациди, блокатори H2-рецепторів гістаміну, ІПП) або прокінетиками (метоклопрамід, домперидон, цизаприд), здійснюють ерадикацію інфекції Н. руlori. Стратегії та засоби медикаментозного лікування ФД шлунка наведено в табл. 4.6.

Таблиця 4.6. Медикаментозне лікування при ФД шлунка

Примітка. АН2РГ — антагоністи Н2-гістамінових рецепторів.

Враховуючи те, що провідним механізмом розвитку ФД є порушення моторики шлунка та ДПК, препаратами вибору для лікування ФД є прокінетики (!). До них належать метоклопрамід, домперидон і тримебутин. Застосування метоклопраміду, особливо тривало, наразі не рекомендується, оскільки у значної кількості хворих (20–30%) він спричиняє серйозні побічні реакції у вигляді сонливості, втоми, тривоги та екстрапірамідних реакцій, підвищення рівня пролактину та виникнення галактореї. У цьому випадку препаратом вибору є домперидон, у якого немає подібних побічних ефектів (!). Препарат чинить холінергічну стимуляцію, яка підвищує тонус сфінктерів та прискорює моторику. Домперидон застосовують по 10 мг 2–3 рази на добу.

Для пригнічення продукції соляної кислоти при ФД шлунка застосовують ІПП, які є ефективними засобами. Однак слід звернути увагу на те, що тільки омепразол і лансопразол мають зареєстровані показання до застосування у хворих на ФД. Важливим для таких хворих є зниження кислотопродукції за допомогою ІПП та їх застосування після прийому НПЗП для профілактики виникнення НПЗП-гастропатії.

Ерадикаційна терапія інфекції H. руlori при ФД:

• ІПП в стандартній дозі (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, езомепразол 20 мг) 2 рази на добу +
• Кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу +
• Амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу (або метронідазол 500 мг 2 рази на добу).

Через 4 тиж після ерадикації H. pylori бажано провести контроль ефективності лікування за допомогою дихального тесту з 13С-сечовиною.

У тих випадках, коли у пацієнтів після ерадикації інфекції H. pylori залишаються симптоми, в якості другої лінії лікування слід також застосовувати ІПП. Прокінетики (метоклопрамід або домперидон) повинні розглядатись тільки як друга лінія лікування, оскільки вони досить добре переносяться і є відносно дешевими. Альтернативою також може бути застосування спазмолітиків, симетикону, поліферментних препаратів, рослинних і антигомотоксичних засобів (це біорегулюючі рослинні гомеопатичні препарати, які активують, регулюють і відновлюють захисні механізми організму). За наявності астенодепресивного синдрому рекомендується лікування антидепресантами (есциталопрам по 10 мг 1 раз на добу).

При ФД використовують першу та другу лінії лікування.

Перша лінія лікування:

• Ерадикація інфекції H. pylori в H. pylori-позитивних випадках («потрійна» терапія протягом 7 днів) — див. вище.
• Монотерапія ІПП: омепразол 20 мг або лансопразол 30 мг, або пантопразол 40 мг, або рабепразол 20 мг, або езомепразол 20 мг 1 раз на добу (2–4 тиж).

Друга лінія лікування:

• Прокінетики (домперидон, метоклопрамід) по 10 мг за 20 хв до їди протягом 2–4 тиж; спазмолітики — дротаверину гідрохлорид, папаверину гідрохлорид (менш ефективні).
• Поліферментні препарати: панкреатин по 14 000 ОД 1–2 рази на добу або по 20 000 ОД під час їди та інші.
• Рослинні засоби (фітопрепарати).
• Антигомотоксичні препарати.
• Транквілізатори і антидепресанти: сульпірид по 50 мг 2–3 рази на добу, есциталопрам по 10 мг 1 раз на добу (1–3 міс).
• Різні види психотерапії під наглядом психотерапевта.

Основні критерії ефективності лікування — зменшення вираженості або зникнення симптомів диспепсії, поліпшення якості життя.

Для ФД характерна позитивна симптоматика захворювання в процесі лікування. Приблизно в 30% випадків наступає спонтанне виліковування. У більшості хворих вірогідність рецидиву симптомів після успішного курсового лікування залишається високою. Незважаючи на відсутність органічної патології, у таких пацієнтів істотно погіршується якість життя, що нерідко вимагає тривалої постійної терапії або лікування «за вимогою».

Важливе значення має диференційоване лікування ФД (див. складений авторами алгоритм 4.1).

В основних рекомендаціях Американської колегії гастроентерологів та Канадської асоціації гастроентерологів (2017) [22] наведено такі ключові рекомендації стосовно діагностування та лікування ФД:

1. Пацієнтам з диспепсією віком 60 і більше років рекомендується ендоскопія для виключення неоплазії верхнього відділу ШКТ.
2. Пацієнтам віком до 60 років з диспепсією за наявності симптомів ендоскопія не рекомендується, за винятком випадків високого ризику малігнізації, — їм доцільно виконати ендоскопію у більш молодому віці. Рекомендується неінвазивна діагностика H. pylori і у випадку позитивного результату — терапія з використанням ІПП. Пацієнтам, у яких лікування H. pylori було неефективним, слід рекомендувати терапію прокінетиками. У разі неефективності лікування ІПП або ерадикаційної терапії слід запропонувати лікування антидепресантами (!).
3. Пацієнтам з ФД при виявленні H. pylori рекомендується ерадикаційна терапія; у випадку відсутності інфекції H. pylori, незважаючи на застосування засобів ерадикаційної терапії, слід запропонувати ІПП, а в разі їх неефективності — лікування прокінетиками.
4. Не рекомендується рутинне використання засобів нетрадиційної медицини.
5. Не слід здійснювати рутинне дослідження ШКТ у пацієнтів з ФД.

Слід підкреслити, що застосування ІПП підвищує ризик смерті. Результати дослідження, що ґрунтувалися на аналізі даних понад 6 млн осіб віком понад 60 років, показали, що у порівнянні з блокаторами Н2-рецепторів гістаміну застосування ІПП пов’язане з підвищеним ризиком смерті від усіх причин на 25%. Ризик смерті підвищується у зв’язку зі збільшенням тривалості терапії. Зменшення застосування ІПП у хворих з диспепсією та скорочення терміну лікування вважаються доцільними та виправданими заходами (рекомендації Американської колегії гастроентерологів та Канадської асоціації гастроентерологів 2017 р.) (!).

Прогноз. У більшості хворих ФД має тривалий перебіг із чергуванням періодів загострення та ремісії. Приблизно в однієї третини пацієнтів диспептичні симптоми зникають самостійно упродовж року. Ризик виникнення пептичної виразки та раку шлунка у хворих на ФД не відрізняється від такого в осіб, які не мають диспептичних симптомів. Тільки у незначної кількості пацієнтів з наростанням вказаних скарг, які часто звертаються за медичною допомогою, прогноз захворювання менш сприятливий через недостатньо ефективне лікування.

Таким чином, синдром ФД наразі вивчений недостатньо; досі не з’ясована частота поєднання ФД з пептичною виразкою, ГЕРХ, раком шлунка, хронічним гастритом та її патогенетична роль при цих захворюваннях, що визначає перспективні напрямки подальших досліджень.