Саркоїдоз (5000156937) Розділ
Визначення. Саркоїдоз (хвороба Бен’є — Бека — Шаумана, доброякісна лімфогранульома) — доброякісне системне запальне захворювання, в основі якого лежить ураження ретикулоендотеліальної системи з утворенням епітеліоїдно-клітинних гранульом без казеозу і перифокального запалення за відсутності мікобактерій туберкульозу [20].
Захворюваність на саркоїдоз, що перевищує 10 випадків на 100 тис. населення на рік, спостерігається в північноєвропейських країнах — Данії, Фінляндії, Норвегії та Швеції; в Україні захворюваність становить 4,6–7,9 випадку на 100 тис. населення.
Етіологія саркоїдозу остаточно не з’ясована. Нині розглядаються такі можливі етіологічні фактори саркоїдозу: вірусна та бактеріальна інфекція, грип, ієрсиніоз, паразитарні інвазії, сосновий пил, берилій, цирконій, деякі лікарські препарати (сульфаніламіди, цитостатики).
Існують такі теорії стосовно етіології саркоїдозу:
- саркоїдоз — це поліетіологічне захворювання у людей з особливою схильністю до реакцій мезенхімального типу;
- саркоїдоз — особлива форма туберкульозу;
- саркоїдоз спричиняється невідомим специфічним агентом.
Основні патогенетичні ланки саркоїдозу [7, 8]:
1. Первинне імунне захворювання, що виникає у відповідь на вплив невідомого етіологічного фактора з розвитком гранульом, які можуть розсмоктуватися та фіброзуватися.
2. Патогенез саркоїдозу дещо подібний до ідіопатичного легеневого фіброзу.
3. У результаті активації альвеолярних макрофагів відбувається накопичення лімфоцитів, фібробластів, моноцитів, активуються Т-лімфоцити, які виділяють інтерлейкін-2 та стимулюють синтез ряду лімфокінів. Поряд з цим Т-лімфоцити та альвеолярні макрофаги синтезують речовини, які стимулюють проліферацію фібробластів і розвиток фіброзу.
4. При саркоїдозі утворюються гранульоми, які синтезують низку активних речовин (АПФ, ангіотензин ІІ), стимулюють процеси фіброзоутворення, призводять до формування АГ.
5. Порушується обмін кальцію з виникненням гіперкальціємії, кальціурії, відкладанням кальцію і формуванням кальцинатів у нирках, лімфатичних вузлах, тканинах нижніх кінцівок тощо.
6. Саркоїдозні гранульоми розташовуються переважно в субплевральних, периваскулярних, перибронхіальних ділянках легень, в інтерстиціальній тканині; вони можуть повністю розсмоктуватися або заміщуватися фіброзною тканиною з розвитком фіброзу легень (ІІІ стадія саркоїдозу легень).
Класифікація саркоїдозу
І. Клініко-рентгенологічні форми:
- Саркоїдоз внутрішньогруднинних лімфатичних вузлів;
- Саркоїдоз внутрішньогруднинних лімфатичних вузлів, бронхів, плеври;
- Саркоїдоз легень;
- Саркоїдоз органів дихання в поєднанні з ураженням інших внутрішніх органів (печінка, селезінка, серце, кишки, шкіра, слинні залози);
- Системний саркоїдоз з ураженням багатьох внутрішніх органів.
Перебіг усіх зазначених форм може відбуватися з ураженням бронхів і плеври.
ІІ. Характер розвитку патологічного процесу.
Фази розвитку захворювання:
- Активна фаза (загострення, рецидив, перше виявлення);
- Фаза регресії (розсмоктування й ущільнення);
- Фаза стабілізації (схильність до фіброзоутворення).
Перебіг захворювання: спонтанна регресія; сповільнений; прогресуючий; хронічний.
ІІІ. Ускладнення: стеноз бронха (компресійний, фіброзно-рубцевий); ателектаз і гіпопневматоз; емфізема легень, ЛН і СН.
IV. Залишкові зміни після клінічного одужання:
- Пневмосклероз постсаркоїдозний;
- Емфізема легенів дифузна або бульозна;
- Адгезивний плеврит.
4. Фіброз коренів легень з кальцинуванням лімфатичних вузлів.
Характеристика активності захворювання:
N — легенева функція не змінена;
R — рестриктивні порушення функції зовнішнього дихання (у % до нормальних значень);
D — дифузна спроможність УЗД (у % до нормальних значень);
О — обструктивні вентиляційні порушення (функція зовнішнього дихання у % до нормальних значень));
В — бронхоальвеолярний лаваж (виражений у % лімфоцитів);
G — накопичення G7, Сa;
А — конвертуючий сироватковий ангіотензин, серотонін в од/мл.
Таблиця 3.40. Класифікація саркоїдозу органів дихання за даними рентгенографії органів грудної порожнини (ATS/ERS/WASOG, 1999)
| Стадія | Характер змін |
| 0 | Зміни на рентгенограмах відсутні |
| І | Двобічна прикоренева лімфаденопатія |
| ІІ | Двобічна прикоренева лімфаденопатія, зміни в легеневій паренхімі |
| ІІІ | Зміни в легеневій паренхімі без двобічної прикореневої лімфаденопатії |
| IV | Фіброзні зміни в легеневій тканині, включаючи формування «сотової» легені |
Приклад формулювання діагнозу:
Саркоїдоз легень (ІІ стадія, пневмонічний варіант), активна фаза, прогресуючий перебіг. ЛН І ступеня.
Клінічна картина та діагностика саркоїдозу наведені в алгоритмі 3.16.
| Алгоритм 3.16. Діагностика саркоїдозу [8] І. Клінічні критерії за даними синдромної характеристики: 1) саркоїдозний синдром ураження органів дихання характеризується збільшенням лімфатичних вузлів у легенях і в грудній клітці, супроводжується задишкою, кашлем, бронхіальною обструкцією, симптомами ексудативного плевриту та ХОЗЛ; 2) саркоїдозний синдром ураження системи кровообігу характеризується розвитком кардіоміопатії, гідроперикарду, аритмій, блокад серця; 3) саркоїдозний синдром з розвитком гепатомегалії, спленомегалії, панкреатопатії та асциту; 4) саркоїдозний синдром лімфаденопатії з ураженням периферичних вузлів (щільноеластичної консистенції, рухомі та не спаяні із сусідніми тканинами); 5) саркоїдозний синдром слинних залоз (підщелепних, під’язичних, навколовушних) супроводжується помірним їх збільшенням, болісністю, тривалим і стійким перебігом; 6) саркоїдозний синдром ураження опорно-рухового апарату з розвитком міалгій, артралгій, рідко — артритів, синовітів і бурситів та рентгенологічними змінами в кістках; 7) саркоїдозний синдром нефропатії характеризується розвитком гіперкальціємії, нефролітіазу, кальцинозу, ХХН; 8) саркоїдозний синдром ураження шкіри супроводжується розвитком вузлуватої еритеми, бляшки, підшкірних вузликів (найчастіше в ділянках гомілок); 9) саркоїдозний синдром ураження очей характеризується розвитком іриту, іридоцикліту, сухого кератокон’юнктивіту; 10) саркоїдозний синдром ураження ЦНС за типом нейропатії, менінгіту, вогнищевого ураження спинного мозку. ІІ. Рентгенологічні дослідження (оглядова рентгенографія, КТ або томографія середостіння) виявляють збільшення лімфатичних вузлів. ІІІ. Бронхоскопічне дослідження дозволяє виконати пункцію та біопсію лімфатичного вузла в бронхах, визначити наявність у ньому проліферації, саркоїдних бляшок, фіброзу, гранульоми. IV. Цитологічне та гістологічне дослідження виявляють саркоїдозні гранульоми (скупчення епітеліоїдних клітин на тлі гіперплазїї лімфоїдної тканини, фібриноїдний некроз, атероїдні тільця Шаумана, фіброз, гіаліноз). V. Дослідження клітинного складу рідини бронхоальвеолярного лаважу дозволяє визначити підвищення рівня лімфоцитів до 80% в активну фазу (в період стабілізації або розсмоктування вони становлять 20%). VI. Біохімічне дослідження рідини бронхоальвеолярного лаважу дозволяє визначити підвищення АПФ, трипсиноподібних протеаз та інгібіторів протеїназ. VII. Імунологічне дослідження визначає зменшення кількості Т-лімфоцитів за рахунок Т-хелперів, депресію Т-системи (вторинний Т-клітинний імунодефіцит, збільшення кількості В-лімфоцитів, вмісту ІgА, ІgG, IgM, поява циркулюючих імунних комплексів та антитіл). VIII. Туберкулінова внутрішньошкірна проба Манту дає позитивну реакцію в 33,4% випадків, проба Квейма (внутрішньошкірне введення антигену) — в 57% випадків. |
За даними досліджень, позитивний тест Квейма, гіперкальціємія та гіперкальціурія, підвищений рівень у сироватці крові АПФ, підвищення співвідношення CD/CD8 >3,5 і накопичення радіоактивного гелію в саркоїдній тканині (зокрема в лімфатичних вузлах) при радіоізотопному дослідженні вважають маркерами активності саркоїдозу і орієнтирами для моніторингу під час лікування.
Лікування саркоїдозу розглянуто в алгоритмі 3.17.
| Алгоритм 3.17. Лікування саркоїдозу [8] Крок 1. Препарати першої лінії. Основним методом лікування саркоїдозу є застосування ГК преднізолону (або його аналогів) у дозі 20–40 мг/добу впродовж 3–4 міс при ІІ стадії захворювання (з подальшим зниженням дози препарату до 5–10 мг/добу впродовж 4–6 міс); на ранніх стадіях захворювання можна застосовувати НПЗП, але вони менш ефективні; при ізольованій формі захворювання інколи утримуються від лікування. Інгаляційні ГК (будесонід) застосовують у якості доповнення до терапії системними ГК у високих дозах (від 800 до 1600 мкг двічі на добу) або флутиказон (500–1000 мкг двічі на добу). Крок 2. Препарати другої лінії. За наявності протипоказань до ГК призначають хлорохін по 250 мг/добу або гідроксихлорохін по 200 мг/добу, НПЗП (диклофенак натрію), цитостатики. Одночасно призначають препарати калію, вітаміни, антиоксиданти, дієту з достатнім вмістом білка, обмеженням кухонної солі. Крок 3. Комбінована терапія саркоїдозу: ГК + гідроксихлорохін + вітамін Е. При хронічному саркоїдозі після курсу ГК застосовують цитостатик метотрексат або комбіновану терапію ГК, метотрексатом та гідроксихлорохіном, азатіоприном, лефлуномідом, інфліксимабом (препарати другої лінії). Крок 4. Диспансерне спостереження та амбулаторне лікування хворих упродовж 2–5 років; санаторно-курортне лікування. |
Отже, лікування саркоїдозу при своєчасній терапії ефективне і позитивної клініко-рентгенологічної динаміки можна досягти не менше ніж у 90% хворих. При хронічних дифузних ураженнях легень ефективність значно нижча.
Профілактика саркоїдозу не розроблена, оскільки невідома причина захворювання. Велике значення має загартування організму, підвищення якості життя.