Бронхіальна астма (5000156934) Розділ

Визначення. Бронхіальна астма (БА) — хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, спричинене значною кількістю клітинних елементів та медіаторів запалення, яке призводить до гіперреактивності бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, скутості у грудній клітці, кашлю, особливо вночі та рано-вранці. Такі епізоди зумовлені розповсюдженою, але варіабельною бронхіальною обструкцією, яка минає спонтанно або під впливом лікування. Це захворювання діагностують приблизно в 5–10% населення багатьох країн світу (в Україні зареєстроване значно рідше).

Етіологія. На основі вивчення бронхіальної астми виділяють такі групи етіологічних факторів:

Неінфекційні (атопічні, пилові, виробничі, харчові, медикаментозні алергени; алергени тварин, комах, кліщів тощо);
Інфекційні алергени (віруси, бактерії, гриби, нейсерії, мікоплазма);
Фізичні та метеорологічні фактори (зміна температури та вологості повітря, коливання атмосферного тиску, магнітного поля землі);
Інтенсивні фізичні навантаження;
Механічні та хімічні фактори (неорганічний пил, пари кислот і лугів);
Нервово-психічні впливи.

Патогенез. Виділяють такі основні механізми розвитку бронхіальної обструкції:

гостра обструкція — зумовлена спазмом гладких м’язів бронхів;
підгостра обструкція — внаслідок набряку слизової оболонки бронхів;
хронічна обструкція — закупорення бронхів, переважно термінальних відділів, в’язким секретом;
незворотна (склеротична) — внаслідок розвитку склеротичних змін у стінці бронхів при тривалому та тяжкому перебігу захворювання [13, 26].

Характеристика запалення у розвитку БА наведена в табл. 3.18.

Таблиця 3.18. Диференційна діагностика запалення при ХОЗЛ та БА

Фактори	ХОЗЛ	БА
Клітини	Нейтрофіли Велика кількість макрофагів Підвищення CD8+	Еозинофіли Незначне підвищення рівня макрофагів Підвищення CD4+ Th2-лімфоцитів Активація гладких клітин
Медіатори	LTB4 IL-8 TNF-α	LTD4 IL-4 IL-5 тощо
Ушкодження	Злущення метаплазованого епітелію Деструкція паренхіми Метаплазія слизової оболонки Збільшення залоз	Ушкодження епітелію Потовщення базальної мембрани Метаплазія слизової оболонки Збільшення залоз
Відповідь на лікування	Незначний або відсутній ефект на призначення ГК	ГК пригнічують запалення

Примітка. IL — інтерлейкін; LTB4 — лейкотрієн B4; LTD4 — лейкотрієн D4; TNF-α — фактор некрозу пухлини альфа.

На БА хворіло чимало видатних осіб, зокрема:

Людвіг Ван Бетховен — визначний німецький композитор, піаніст та диригент. Хворів на БА з 16-річного віку. Почав втрачати слух у 26 років, а в 49 років зовсім втратив. Він часто говорив: «Музика повинна викрешувати вогонь із людських сердець».

Антоніо Вівальді — видатний італійський композитор. У 1703 р. прийняв духовний сан, однак БА заважала здійснювати тривалі богослужіння, що змусило його відмовитися від духовної кар’єри.

Чарльз Діккенс — відомий новеліст і неперевершений автор коротких оповідань. Астму лікував опіумом — методом, прийнятим на той час.

Костянтин Паустовський — радянський письменник, майстер ліричної прози. Все життя хворів на тяжку форму БА. Напади астми купірував за допомогою гідроіонізатора, до якого притуляв скручену газету і вдихав таким чином повітря, збагачене негативними іонами.

Наполеон Бонапарт — французький імператор і полководець, також хворів на БА.

Джон Кеннеді — 35-й президент США. БА у нього провокувалася вовною. Він відмовився від лікування преднізолоном.

Теодор Рузвельт — 26-й президент США, історик і солдат, який лікував БА тільки трав’яним чаєм. У результаті замаху на його життя куля проникла на 65 мм і застрягла в м’яких тканинах правої половини грудної клітки, не пробивши плевру.

На БА також хворіли: російський цар Петро І (1672–1725), французький письменник Марсель Пруст (1871–1922), кінорежисер Андрій Тарковський (1932–1986), кінозірка Елізабет Тейлор (1932–2011), актриса та співачка Лайза Міннеллі (1946 р.н.), 42-й президент США Білл Клінтон (1946 р. н.), актриса Шерон Стоун (1958 р.н.) та інші відомі люди.

У розвитку бронхіальної астми певне значення мають також наступні фактори:

недостатність глюкокортикоїдної функції надниркової залози;
гіперальдостеронізм;
надлишкове накопичення Са²⁺ в гладком’язових клітинах бронхів, що призводить до їх спазму;
порушення мікроциркуляції;
набряк слизової оболонки бронхів з інфільтрацією гладкими клітинами та еозинофілами.

Класифікація БА наведена в табл. 3.19.

Таблиця 3.19. Класифікація БА за тяжкістю перебігу

Ступінь	Характеристика перебігу БА	Характеристика клінічних даних	Показники функції зовнішнього дихання
І	Інтермітуюча	Короткотривалі загострення. Напади ядухи або їх еквіваленти рідше 1 разу на тиждень (короткочасні, легкі, не розгорнуті). Нічні напади не частіше 2 разів на місяць. У період між нападами симптоми захворювання відсутні	ПШВ або ОФВ₁ >80%; добовий розмах ПШВ <20%
ІІ	Легка персистуюча	Симптоми постійні, але короткочасні: від 1 разу на тиждень до 1 разу на день; нічні симптоми частіше 2 разів на місяць. Загострення порушують фізичну активність і сон	ПШВ або ОФВ₁ > 80% від належних; добовий розмах ПШВ та ОФВ₁ збільшують до 20–30%
ІІІ	Середньої тяжкості персистуюча	Щоденні симптоми астми, нічні напади частіше 1 разу на тиждень. Фізична активність обмежена; нічний сон суттєво порушений. Необхідне щоденне застосування β₂-агоністів	ПШВ або ОФВ₁ > 60–80%; добовий розмах > 30%
IV	Тяжка персистуюча	Постійні тривалі денні та нічні напади астми. Виражена обмеженість фізичної активності. Часті загострення, що загрожують життю хворого. Збереження симптомів між нападами	ПШВ або ОФВ₁ < 60% від належних; добовий розмах ПШВ > 30%

Примітки. Тут і далі: ПШВ — пікова швидкість видиху; ОФВ₁ — об’єм форсованого видиху в першу секунду.

Як видно з наведених даних, виділяють такі ступені БА:

І ступінь — інтермітуюча БА;
ІІ ступінь — легка персистуюча БА;
ІІІ ступінь — середньої тяжкості персистуюча БА;
IV ступінь — тяжка персистуюча БА.

Загострення БА

Загострення БА — епізоди прогресуючого утрудненого зі скороченням дихання кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки або комбінація цих симптомів, які характеризуються зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається при вимірюванні ОФВ₁ та пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШвид)).

Виділяють 4 ступені тяжкості загострення БА: легкий, середньої тяжкості, тяжкий та загроза зупинки дихання (табл. 3.20).

Таблиця 3.20. Ступені тяжкості загострення БА

Симптоми	Легкий	Середньої тяжкості	Тяжкий	Загроза зупинки дихання
Задишка	При ходьбі; хворі можуть лежати	При розмові; хворі воліють сідати	У спокої; хворі пересуваються важко, положення тіла з нахилом уперед
Розмова	Реченнями	Фразами	Словами
Свідомість	Можливе збудження	Зазвичай хворі збуджені	Зазвичай хворі збуджені	Сплутаність свідомості
Частота дихання	Підвищена	Підвищена	>30 за 1 хв
Участь допоміжних м’язів у диханні	Зазвичай немає	Зазвичай є	Зазвичай є	Парадоксальне, торакоабдомінальне дихання
Свистяче дихання	Помірне при кінці видиху	Голосне	Зазвичай голосне	Відсутність свисту
Пульс за 1 хв	<100	100–120	>120	Брадикардія
Парадоксальний пульс	Відсутній	Відсутній, може визначатися	Часто визначається	Відсутній на фоні м’язової втоми
ПШВ після прийому бронхолітика	Більше 80%	60–80%	<60%
РаО₂	Норма	>60 мм рт. ст.	<60 мм рт. ст.
РаСО₂	>45 мм рт. ст.	>45 мм рт. ст.	>45 мм рт. ст.
SaO₂	>95%	91–95%	<90%

Примітка. РаСО₂ — парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові.

У класифікації БА виділяють контрольовану, частково контрольовану і неконтрольовану форми. Існують такі критерії контролю над БА:

відсутність денних симптомів (або не більше 2 епізодів на тиждень);
відсутність нічних симптомів або пробуджень через астму;
відсутність обмежень повсякденної активності, включаючи фізичні навантаження;
відсутність потреби в препаратах невідкладної допомоги (або не більше 2 епізодів на тиждень);
відсутність загострень;
нормальні або майже нормальні показники функції легень.

Збільшення потреби в препаратах невідкладної допомоги, особливо щоденне їх використання, свідчить про втрату контролю над БА та необхідність перегляду терапії. У табл. 3.21 наведено схему оцінки рівня контролю БА.

Таблиця 3.21. Робоча схема оцінки рівня контролю БА

Характеристика	Контрольований перебіг (все наведене нижче)	Частковий контроль (будь-яка ознака може виникати у будь-який тиждень)	Неконтрольований перебіг
Денні симптоми	Немає (не більше 2 разів на тиждень)	Більше 2 разів на тиждень	≥3 ознаки часткового контролю у будь-який тиждень
Обмеження активності	Немає	Будь-коли
Нічні симптоми/пробудження з приводу БА	Немає	Будь-коли
Застосування бронхолітиків за потребою для усунення симптомів	Немає (не більше 2 разів на тиждень)	Більше 2 разів на тиждень
Функція зовнішнього дихання (ПОШвид або ОФВ₁)	Нормальні показники	Менше 80% від належного або персонально кращого (якщо відомий)
Загострення	Немає	Не більше 1 разу на рік	Будь-коли

Контрольована БА вимагає мінімального обсягу лікування, проте він збільшується відповідно до ступеня зниження контролю. Хворим із частково контрольованою і неконтрольованою БА призначають комбіновану терапію інгаляційними ГК і β₂-агоністами тривалої дії. Однак, незважаючи на таку сильну сучасну комбіновану терапію препаратами, проблема досягнення контролю БА залишається актуальною в усьому світі (оскільки терапія, за даними літератури, ефективна не більше ніж у 50% пацієнтів) [22, 23].

Показники для визначення функції зовнішнього дихання при БА наведено на рис. 3.1 і в табл. 3.22.

Рис. 3.1. Основні показники спірограми в нормі [1, 12, 23]

Примітки:

1. ЖЄЛ — життєва ємність легень (об’єм повітря при максимальному вдиху та видиху).

2. ФЖЄЛ — форсована ЖЄЛ (об’єм повітря, який пацієнт може видихнути при максимально швидкому та повному видиху після максимального вдиху).

3. ОФВ₁ — об’єм форсованого видиху за першу секунду при максимально можливій швидкості видиху. У нормі становить 75–85% ЖЄЛ.

4. ІТ — індекс Тіффно (співвідношення ОФВ₁/ЖЄЛ. Норма — більше 70%).

5. Співвідношення ОФВ₁/ФЖЄЛ в нормі становить більше 70%.

6. Тпош — час досягнення ПОШ; у здорових осіб — не більше 3 с.

7. МОШ_25–75 — максимальна об’ємна швидкість руху повітря при форсованому видиху, яка визначається за кривою ФЖЄЛ. При цьому максимальна швидкість руху повітря на рівні 25%, 50%, 75% позначається як МОШ₂₅, МОШ₅₀, МОШ₇₅.

Таблиця 3.22. Межі норми і ступені порушень та відхилень показників функції зовнішнього дихання (GOLD, 2018)

Показник	Норма	Ступінь порушень функції зовнішнього дихання
Показник	Норма	помірний	значний	різке порушення
ЖЄЛ, % розрахованого	≥80	79–60	59–40	≤39
ФЖЄЛ, % розрахованого	≥80	79–60	59–40	≤39
ОФВ1, % розрахованого	≥80	79–60	59–40	≤39
МОШ_25–75%, л/с	≥60	59–40	39–20	≤19
СОШ_25–75%, л/с	≥60	59–40	39–20	≤19

Зміни показників функції зовнішнього дихання хворих на БА наведено в табл. 3.23.

Таблиця 3.23. Зміни показників функції зовнішнього дихання у хворих на БА

Перебіг БА	ОФВ₁ або ПШВ₁, % належних величин	Добові коливання ОФВ₁ або ПШВ1, %
Інтермітуючий	≥80	<20
Легкий персистуючий	>80	>20–30
Середньої тяжкості персистуючий	60–80	>30
Тяжкий персистуючий	<60	>30

Приклади формулювання діагнозу:

1. БА, персистуючий неконтрольований перебіг, тяжкий ступінь загострення (рис. 3.2). ЛН ІІІ ступеня.

2. БА, інтермітуючий перебіг, частково контрольований, легкий ступінь загострення. ЛН І ступеня.

Рис. 3.2. Клінічні прояви БА (за Ф. Неттером); [адаптовано за В. Г. Передерієм, С. М. Ткачем, 2009]

Клініка і діагностика БА розглянуті в алгоритмі 3.4.

Алгоритм 3.4. Діагностика БА [8]

1. У розвитку БА мають значення фактори ризику (домашній пил, алергени тварин, рослин, грибів, респіраторні інфекції, порушення в дієті, прийом НПЗП, ББА, паління тютюну тощо).

2. Клінічні симптоми: епізоди ядухи, задишка, сухий кашель (більше вночі та при фізичному навантаженні), сухі свистячі хрипи, утруднений видих, коробковий звук над легенями.

3. У загальному аналізі крові визначають еозинофілію, у мокротинні — підвищену кількість еозинофілів, спіралі Куршмана, кристали Шарко — Лейдена.

4. ЕКГ-дослідження: Р-pulmonale, ознаки гіпертрофії ПШ, БПНПГ, суправентрикулярні екстрасистоли, ФП.

5. Критерії бронхіальної обструкції за даними вивчення функції зовнішнього дихання: ПОШвид та ОФВ1 становлять <80% від належних величин; добова варіабельність ПШВ та ОФВ₁ — >20%. Виражена зворотність бронхіальної обструкції — рівень ПШВ та ОФВ₁ >15% або 200 мл за результатами фармакологічної проби з β-агоністом швидкої дії (сальбутамол).

6. Алергологічне дослідження:

алергологічний анамнез — екзема, сінна лихоманка або родинний анамнез БА чи атопічних захворювань;
позитивні шкірні проби з алергенами;
підвищений рівень загального та специфічного IgE.

7. Гіперреактивність бронхів:

позитивні провокаційні тести з гістаміном, алергенами та інгаляційними хімічними сполуками, вдиханням холодного повітря, фізичним навантаженням.

За даними проведених досліджень [21–23], у 42–94% хворих БА поєднується з ХОЗЛ і хронічним бронхітом. Перебіг БА у них тісно пов’язаний з активністю інфекційного запального процесу в органах дихання та ЛОР-органах. Якщо виникнення і перебіг БА пов’язаний з наявністю та активністю запального процесу в органах дихання, таку форму захворювання відносять до інфекційнозалежної. Основними інфекційними агентами у дитячому віці виступають віруси; у дорослих посилюється вплив бактеріальних збудників. У цих випадках при БА доцільно встановити активність супутніх захворювань (ХОЗЛ, хронічний бронхіт, гострі респіраторні вірусні інфекції, грип, синусити тощо) і застосовувати цілеспрямовану антибактеріальну терапію для максимальної ерадикації бактеріального збудника.

Лікування БА [14, 22, 23, 25]

Для лікування БА використовують контролюючі (базисні) препарати тривалої дії. Задля досягнення і підтримання контролю персистуючої БА контролюючі медикаменти застосовують щоденно, базисно, тривало.

Медикаментозна терапія хворих на БА використовує різні шляхи введення препаратів: інгаляційний (забезпечує виражену місцеву дію лікарського препарату в легенях та бронхах, не спричиняє небажаної системної дії, прискорює позитивний ефект лікування на тлі менших доз), пероральний та парентеральний (табл. 3.24).

Таблиця 3.24. Зареєстровані в Україні лікарські засоби, що застосовуються в лікуванні бронхіальної астми, та шляхи їх введення

Препарат	Інгалятор, мкг	Розчин для небулайзера, мг/мл	Для перорального застосування	Ампули для ін’єкцій, мг	Тривалість дії, год
β₂-Агоністи короткої дії
Фенотерол	100 мкг, ДАІ				4–6
Сальбутамол	100 мкг, ДАІ, АВІ 2,5/2 мкг небули по 2 мл, р-н для небулайзера				4–6
Сальбутамол	100 мкг, ДАІ, АВІ				4–6
β₂-Агоністи пролонгованої дії
Формотерол	12 мкг, СПІ				12+
Сальметерол	25 мкг, ДАІ				12+
Антихолінергічні препарати пролонгованої дії
Тіотропію бромід	18 мкг, СПІ				24+
Фіксована комбінація β₂-агоніста короткої дії та антихолінергічного засобу в одному інгаляторі
Фенотерол/ іпратропію бромід	50/20 мкг, ДАІ 0,5/0,25 мкг в 1 мл, фл. 20, 40 мл, розчин для небулайзера				6–8
Метилксантини
Теофілін	20 мг/мл ампули для ін’єкцій по 5 та 10 мл				До 24
Теофілін	200 мг, 300 мг у таблетках всередину				10–12
Доксофілін	400 мг у таблетках всередину				> 6
Інгаляційні ГК
Беклометазон	50, 250 мкг, ДАІ, 100, 200 мкг, ДАІ, АВІ
Будесонід	100, 200 мкг, СПІ 0,25/1; 0,5/1, небули по 2 мл, розчин для небулайзера
Мометазону фуроат	200, 400 мкг, ДАІ
Флутиказон	50, 125, 250 мкг, ДАІ 0,5/2; 2/2 мг/мл, небули по 2 мл, розчин для небулайзера
Фіксована комбінація довготривалих β2-агоністів + інгаляційний ГК в одному інгаляторі
Сальметерол/флутиказон	25/50, 25/125, 25/250 мкг, ДАІ та 50/100, 50/250, 50/500 мкг, СПІ
Формотерол/будесонід	4,5/80, 4,5/160 мкг, СПІ
Системні ГК
Преднізолон	5 мг, таблетки, всередину, 30 мг/мл, ампули для ін’єкцій по 1 мл
Дексаметазон	4 мг/мл, ампули для ін’єкцій по 1 мл
Метилпреднізолон	4, 8 мг, таблетки, всередину, порошок для розчину для ін’єкцій по 40, 80, 125, 500, 1000 мг
Модифікатори лейкотрієнів
Монтелукаст	10 мг, таблетки, всередину
Моноклональні антитіла (анти-IgE)
Омалізумаб	Порошок для розчину для ін’єкцій по 75, 150 мг у флаконі з розчином в ампулах по 2 мл

Примітки. ДАІ — дозований аерозольний інгалятор; СПІ — сухий порошковий інгалятор; АВІ — активований вдихом інгалятор.

При застосуванні фіксованих комбінацій (флутиказону пропіонат + сальметерол або будесонід + формотеролу фумарат) можливий високий рівень контролю над БА середньої тяжкості та тяжкою персистуючою БА. Фіксована комбінація будесонід + формотерол завдяки швидкому початку дії корисна також «за потреби».

Симптоматична терапія: препарати «швидкої допомоги» застосовують для усунення гострого бронхоспазму та інших симптомів БА: насамперед β2-агоніст короткої дії (сальбутамолу сульфат, фенотеролу гідробромід); додатково холінолітик короткої дії (іпратропію бромід); комбіновані препарати: β2-агоніст короткої дії + холінолітик короткої дії (фенотеролу гідробромід + іпратропію бромід, сальбутамолу сульфат + іпратропію бромід).

Кромони можуть застосовуватися у якості контролюючої терапії при легкій персистуючій БА, хоча ефект від їх застосування значно менший, ніж від ГК.

Ксантини (теофілін та ін.) мають відносно низький бронхолітичний ефект та деяку протизапальну дію з можливим розвитком тахікардії та підвищенням потреби міокарда в кисні.

Антилейкотрієнові препарати. Роль цієї групи препаратів у лікуванні нападу БА вивчена недостатньо, але перспективна. Антилейкотрієнові препарати перешкоджають синтезу лейкотрієнів і селективно блокують лейкотрієнові рецептори. До них належать антагоністи лейкотрієнових рецепторів LTD4 зафірлукаст і монтелукаст. Ця група засобів перспективна, оскільки вони перешкоджають загостренню БА завдяки протизапальній та бронходилатуючій дії препаратів.

Седативні препарати під час тяжкого нападу БА протипоказані.

Відхаркувальні засоби, особливо муколітики, можуть бути дуже корисними у терапії загострень БА.

Сірчанокисла магнезія не ліквідує бронхоспазм, а посилює дегідратацію (при тяжкій формі БА, навпаки, проводять регідратацію), тому її не застосовують.

Загострення БА легкої та середньої тяжкості можна лікувати амбулаторно. Рекомендуються навчання пацієнта, перегляд поточної терапії. Тяжкі загострення потенційно загрожують життю хворого. Більшості пацієнтів з тяжким загостренням необхідно лікуватися в стаціонарі.

На амбулаторному етапі призначається початкова терапія: підвищення дози інгаляційних β₂-агоністів (2–4 вдихи кожні 20 хв протягом першої години; після першої години необхідно переглянути дозу залежно від тяжкості загострення). Лікування слід коригувати, враховуючи індивідуальну відповідь пацієнта. Рекомендується застосування дозованих інгаляторів через спейсер, розчинів бронхолітиків через небулайзер. Якщо відповідь пацієнта на бронхолітичну терапію повна (ПОШвид перевищує 80% від належного або кращого для хворого і триває 3–4 год), потреби в інших ліках немає. У разі неповної відповіді слід продовжити прийом інгаляційного β₂-агоніста по 6–10 вдихів кожні 1–2 год; додати оральний ГК (0,5–1 мг/кг метилпреднізолону або еквівалентні дози іншого орального ГК протягом 24 год), додати інгаляційний холінолітик; можливе застосування комбінованих форм: інгаляційний холінолітик + інгаляційний β₂-агоніст; необхідна консультація лікаря.

У випадку низького ефекту (ПОШвид <60% від належного) слід продовжити прийом інгаляційних β₂-агоністів до 10 вдихів (краще через спейсер) або у повній дозі через небулайзер з інтервалами менше години; якщо не допомагає — додати інгаляційний ГК, потім варто додати інгаляційний холінолітик; можливе застосування комбінованих форм: інгаляційний холінолітик + інгаляційний β2-агоніст; додати пероральний ГК; негайно звернутися по невідкладну допомогу.

Тяжкі загострення БА загрожують життю хворого і потребують лікування у стаціонарі. Початкове лікування: киснетерапія, інгаляційний β2-агоніст швидкої дії постійно протягом 1 год (рекомендується через небулайзер); системний ГК. Повторна оцінка стану хворого здійснюється через 1 год із коригуванням терапії.

Якщо загострення відповідає середньотяжкому ступеню, призначають киснетерапію, інгаляційний β2-агоніст + холінолітик щогодини; оральний ГК; продовжують лікування впродовж 1–3 год до поліпшення стану.

Дії лікаря в амбулаторних і стаціонарних умовах представлено в алгоритмі 3.5.

Алгоритм 3.5. Дії лікаря в амбулаторних і стаціонарних умовах

Етап	Оцінка стану	Тактика і лікувальні заходи
Амбулаторний	Утруднене мовлення (можливість вимовити речення на єдиному видиху). ПОШвид >60%. Пульс <110 за 1 хв	Сальбутамол 5 мг або тербуталін; β₂-агоністи (краще через небулайзер) можна повторювати кожні 20 хв упродовж години. Лікування слід здійснювати вдома, але відповідь необхідно оцінити до кінця візиту. Якщо ПОШвид >50–70% від належного, краще застосувати преднізолон (30–60 мг). Слід підвищити ступінь фармакотерапії і контролювати стан хворого у телефонному режимі. Повторний візит не пізніше ніж через 48 год
Госпітальний Показанням до госпіталізації є наявність хоча б однієї з наступних ознак загрозливого стану: нічні симптоми, які виникли нещодавно; денні й нічні симптоми; тяжкі напади в минулому; нездатність пацієнта до адекватної оцінки свого стану; соціальні умови	Пацієнт не здатен вимовити речення на єдиному видиху. Пульс більше 110 за 1 хв. Частота дихання >25 за 1 хв. ПОШвид 50% від належного	Кисень 40–60%; сальбутамол 5 мг або тербуталін 10 мг через небулайзер; іпратропій 0,5 мг через небулайзер; преднізолон 40–50 мг або гідрокортизон 100 мг в/в
Невідкладна госпіталізація до реанімаційного відділення або відділення інтенсивної терапії	«Німа» легеня, ціаноз, брадикардія. ПОШвид <30%; PСО₂ >45 мм рт. ст.; РО₂ <60 мм рт. ст.	Преднізолон 40–50 мг або гідрокортизон 100 мг в/в терміново. Небулайзер з потоком кисню в машині невідкладної допомоги. β₂-Агоніст іпратропій через небулайзер або тербуталін п/ш, амінофілін (250 мг в/в повільно). За відсутності небулайзера виконати 2 вприскування β₂-агоніста через спейсер великого об’єму і повторювати 10 разів (кожні 2 хв, не більше 10 разів). У разі неефективності заходів — інтубація хворого з проведенням ШВЛ

Примітка. PCO₂ — парціальний тиск вуглекислого газу в крові; PO₂ — парціальний тиск кисню в крові.

Ступеневий підхід до фармакотерапії пацієнтів, хворих на БА, викладений в алгоритмі 3.6.

Алгоритм 3.6. Ступеневе лікування БА різних ступенів тяжкості [8]

Ступінь № 1 — інтермітуюча БА:

інгаляційні β₂-агоністи короткої дії перед фізичним навантаженням або перед імовірним впливом алергену (сальбутамол, фенотерол);
інгаляційний холінолітик короткої дії (іпратропію бромід). При БА перевага надається β₂-агоністам.

Ступінь № 2 — легка персистуюча БА:

симптоматична терапія + один контролюючий засіб (сальбутамол + інгаляційний ГК будесонід чи флутиказон у низьких добових дозах);
альтернативні контролюючі медикаменти — кромони, модифікатори лейкотрієнів (менш ефективні, ніж інгаляційні ГК);
ксантини пролонгованої дії (мають допоміжно слабку протизапальну дію).

Ступінь № 3 — персистуюча БА середньої тяжкості:

симптоматична терапія + один або два контролюючі засоби (сальбутамол + інгаляційний ГК (будесонід або флутиказон) + β₂-агоніст тривалої дії (сальметерол або формотерол);
призначення високих доз інгаляційних ГК (флукатизон, будесонід) у вигляді монотерапії;
комбінація інгаляційних ГК у низьких дозах із модифікаторами лейкотрієнів або ксантинами пролонгованої дії (вищий ризик розвитку побічних ефектів).

Необхідно пам’ятати, що β₂-агоністи пролонгованої дії в монотерапії без інгаляційного ГК не призначаються (!).

Ступінь № 4 — тяжка персиситуюча БА:

симптоматична терапія + два або більше контролюючих засобів (інгаляційний ГК у середньовисокій добовій дозі в комбінації з інгаляційним β₂-агоністом пролонгованої дії); у разі недостатньої ефективності додають модифікатор лейкотрієнів та/або ксантини пролонгованої дії;
за необхідності додають пероральні ГК в оптимальній дозі, які потім переводять на інгаляційні ГК у високих дозах;
у пацієнтів з тяжкою БА з високим рівнем IgE ефективним є призначення препаратів рекомбінантних людських антитіл до IgE (анти-IgE).

У випадку неефективної терапії пероральними ГК та іншими препаратами призначають спаринг-терапію із застосуванням імунодепресантів (метотрексат, циклоспорин А, препарати золота), однак це лікування недостатньо ефективне, а побічні ефекти тяжкі. Стероїд-спаринг-терапія застосовується тільки при суворих показаннях

Критерії ефективності лікування — досягнення контролю захворювання. Тривалість лікування — базисна терапія застосовується постійно (алгоритм 3.7 і 3.8).

Алгоритм 3.7. Кроки для досягнення і підтримання контролю БА (Європейські рекомендації з БА, 2018)

Крок 1	Крок 2	Крок 3	Крок 4	Крок 5
Астма-навчання
Контроль навколишнього середовища
Швидкодіючі β₂-агоністи за потребою
	Вибрати один	Вибрати один	Додати один або більше	Додати один або обидва
Низькі дози інгаляційних ГК	Низькі дози інгаляційних ГК	Низькі дози інгаляційних ГК + β₂-агоністи пролонгованої дії	Середні або високі дози інгаляційних ГК + β₂-агоністи	Додати тіотропію бромід
	Модифікатор лейкотрієнів	Середні або високі дози інгаляційних ГК	Модифікатор + високі дози інгаляційних ГК лейкотрієни	Перорально ГК (найнижча доза)
	Низькі дози теофіліну	Низькі дози інгаляційних ГК + модифікатор лейкотрієнів	Додати тіотропію бромід	Анти-IgE
		Низькі дози інгаляційних ГК + ксантини пролонгованої дії

Алгоритм 3.8. Препарати, які можна призначати згідно зі ступенем контролю БА

Крок 1. БА інтермітуюча.

Інший варіант контролюючого засобу: розглянути низькі дози інгаляційних ГК.

Симптоматична терапія: β₂-агоніст короткої дії за потреби.

Крок 2. БА легкого ступеня персистуюча.

Контролююча терапія: (мають перевагу) інгаляційні ГК у низьких дозах.

Інший варіант контролюючого засобу: низькі дози теофіліну.

Симптоматична терапія: β₂-агоніст короткої дії за потреби.

Крок 3. БА персистуюча середнього ступеня тяжкості.

Контролююча терапія: (мають перевагу) інгаляційні ГК у низьких дозах + β2-агоніст пролонгованої дії за потреби.

Інший варіант контролюючого засобу:

інгаляційні ГК у середніх/високих дозах;
або інгаляційні ГК у низьких доза + модифікатор лейкотрієнів;
або інгаляційні ГК у низьких дозах + теофілін.

Симптоматична терапія:

β₂-агоніст короткої дії за потреби;
або низькі дози інгаляційних ГК/формотерол за потреби.

Крок 4. БА тяжка персистуюча.

Контролююча терапія: (мають перевагу) інгаляційні ГК у середніх/високих дозах + β₂-агоніст пролонгованої дії.

Інший варіант контролюючого засобу:

додати тіотропій;
або інгаляційні ГК у високих доза + модифікатор лейкотрієнів;
або інгаляційні ГК у високих дозах + теофілін.

Симптоматична терапія:

β₂-агоніст короткої дії за потреби;
або низькі дози інгаляційний ГК/формотерол за потреби.

Крок 5. БА тяжка персистуюча.

Додаткові контролюючі засоби: наприклад тіотропій, анти-IgE, анти-IL-5.

Інший варіант контролюючого засобу: додати ГК перорально (низькі дози).

Симптоматична терапія: додати тіотропію бромід.

Для доставки лікарських засобів безпосередньо до легень застосовують спеціальні пристрої (табл. 3.25, 3.26).

Таблиця 3.25. Пристрої для доставки лікарських засобів до легень

Рідини	Ізі-бриз (Еasу-Breathe)
Порошки	Циклохалер (Cyclohaler) Твістхалер (Twisthaler) Дискус (Discus) Клік-халер (Сlik Haler) Ізіхалер (Eаsyhaler) Спінхалер (Spinhaler)-капсула
Пікфлуометри	Пікфлуометр — ПШВ по 2 рази вранці і ввечері Пікфлуометр вдиху — для підбору пристрою

Таблиця 3.26. Інгаляційні пристрої

Вид системи	Опис
Дозований аерозольний інгалятор	Інгалятори, що використовуються найчастіше. Деякі пацієнти мають труднощі в процесі синхронізації вдихання з вивільненням лікарської речовини. У таких випадках рекомендується застосовувати дозований інгалятор, що забезпечений спейсером
Спейсери	Спейсер є резервуаром для аерозолю, що виділяється дозованим інгалятором. Пацієнт звільняється від необхідності вдихати лікарську речовину безпосередньо після виділення дози. Використання спейсера для інгаляцій ГК зводить нанівець можливість розвитку такого ускладнення, як кандидоз. Дозований інгалятор зі спейсером так само ефективний, як і небулайзер при використанні еквівалентних доз. Спейсер повинен бути сумісним з дозованим інгалятором. Використовуючи спейсер, варто дотримуватися наступних рекомендацій: ліки мають регулярно подаватися інгалятором до спейсера однією відміряною дозою з кожним вдихом; затримка між подачею дози і видихом повинна бути мінімальною; переривчасте дихання може бути використане так само ефективно, як і поодинокі вдихи. Спейсери слід чистити не частіше, ніж раз на місяць, оскільки більш часте очищення впливає на їхні характеристики (внаслідок накопичення статичної електрики). Необхідно очистити пристрій водою з мийним засобом і залишити до повного висихання. Неприпустимо, щоб мундштук містив залишки мийних засобів
Аутохалер	Дозований аерозольний інгалятор, що містить 200 доз лікарської речовини. Дозволяє здійснювати інгаляційну терапію у пацієнтів з незадовільною технікою застосування дозованих інгаляторів. Коли пацієнт починає повільно і глибоко дихати, клапан відкривається і автоматично виділяється доза
Інгалятори сухого порошку
Аккухалер	Багатодозовий інгалятор сухого порошку, містить 60 окремо розфасованих доз. Забезпечений індикатором, який показує кількість доз лікарської речовини, що залишилися. Він точно дозує і видає кількість лікарських речовин, пропорційну вдихуваному потоку (30–120 л/хв). Лактоза, додана до лікарської речовини, дозволяє пацієнтові переконатися в тому, що він прийняв дозу ліків
Аеролайзер	Інгалятор роздільно-дозовий, заряджається стрічкою з капсулами, покритими захисною фольгою, що містять лікарську речовину у вигляді порошку. При кожній інгаляції одна капсула поміщається в пристрій і там проколюється, після чого проводиться інгаляція. Аеролайзер видає дозу лікарської речовини, пропорційну величині вдихуваного потоку
Табулайзер	Багатодозові інгалятори, що містять 60 і 200 доз, не потребують заправки лікарських речовин. Доза виділяється наполовину, якщо пацієнт не створює потік вище 30 л/хв. При цьому виділяється дрібнодисперсний порошок, який пацієнти часто не відчувають. Індикатор показує, коли залишається 20 доз і коли пристрій повністю порожній. Інгалятор містить осушувач, який можна визначати його струшуванням. Ексикант, що пересипається всередині інгалятора, може бути помилково прийнятий пацієнтом за залишок ліків
Хендіхалер	Діюча речовина інгалюється у вигляді сухого порошку. Капсула розміщується в пристрої і проколюється натисненням кнопки. Для ефективнішого використання ліків інгаляція здійснюється через мундштук. Пацієнти з тяжким ступенем захворювання за допомогою хендіхалера можуть створити необхідний для евакуації порошку з капсули потік (до 20 л/хв)
Бризхалер	Діюча речовина міститься в капсулах у вигляді порошку. Перед використанням капсули треба вийняти із блістера, розмістити в пристрої, проколоти і вдихати
Небулайзер	Аерозоль не повинен потрапляти в очі у разі застосування ГК або бронхолітика, тому що це може призвести до розвитку глаукоми. Після аерозольної терапії для повного видалення препарату зі шкіри пацієнти повинні насухо витирати обличчя. Не можна продовжувати застосування небулайзерів у разі недотримання таких умов: зниження інтенсивності симптомів захворювання; збільшення здатності здійснювати щоденну діяльність; збільшення переносимості фізичних навантажень; збільшення функціональної здатності легенів

Останнім часом у комплексному лікуванні БА почали застосовувати антилейкотрієнові препарати (зилеутон, АВТ-761, ZD-2139), інгібітори активуючого протеїну (МК-886), антагоністи лейкотрієнів В4 (u-75, 302), антагоністи рецепторів сульфілопептидних лейкотрієнів (зафірлукаст, монтелукаст тощо), але вони недостатньо вивчені, тож в нашій країні ці препарати застосовуються рідко.

У багатьох РКД показана ефективність усіх доз інгаляційних ГК у порівнянні з плацебо у лікуванні хворих на БА (рівень доказовості А). Усі інгаляційні ГК в еквівалентних (еквіпотентних) дозах мають протизапальну дію (рівень доказовості А). Багатоцентрове РКД CONCEPT дозволило встановити, що ефективним засобом при БА є комбінований препарат комбінація флутиказону пропіонат/сальметерол [8].

Застосовуючи інгаляційні ГК, необхідно враховувати, що найбільш важливою є клінічна оцінка дози інгаляційного ГК, при досягненні якої потрібно обережно відтитрувати до мінімальної дози, необхідної для підтримувального лікування. Деякі дози, вказані в таблиці, можуть не збігатися із вказаними на упаковці препарату. Дози для дозованих аерозольних інгаляторів вказуються на кількість препарату, що виходить із флакона (але не завжди доставляється пацієнту). Дози порошкових інгаляторів виражають кількість препарату в інгаляторі після активації.

Відомо, що пероральна біодоступність препарату залежить від абсорбції в шлунково-кишковому тракті та вираженості ефекту від проходження через печінку, завдяки чому в системний кровотік здебільшого потрапляють уже неактивні метаболіти. Легенева біодоступність залежить від відсотка потрапляння препарату до легень та абсорбції препарату в дихальних шляхах. У багатьох хворих на БА в тяжкій формі інгаляційні ГК застосовують тривало, що дозволяє знизити чи відмінити дозу пероральних ГК; при цьому високі дози інгаляційних ГК більш безпечні, ніж значні дози пероральних препаратів. Однак лікар повинен обов’язково стежити, щоб інгалятор був справним і хворий отримував призначену дозу препарату, оскільки інгаляційний шлях введення ГК є основним.

Особливості використання сальбутамолу для лікування хворих на БА наведено в алгоритмі 3.9.

Основні результати РКД:

У РКД встановлено, що тривале регулярне застосування інгаляційних β₂-агоністів тривалої дії у порівнянні з підвищенням дози інгаляційних ГК статистично значно покращує функцію легень, зменшує вираженість симптомів і знижує потребу в екстреному застосуванні препаратів при легкій персистуючій формі БА, що погано піддається лікуванню інгаляційними ГК.
У декількох РКД з’ясовано, що при БА, яка погано піддається лікуванню інгаляційними ГК, допоміжне тривале застосування інгаляційних β2-агоністів тривалої дії у порівнянні з плацебо або антагоністами лейкотрієнів статистично значно зменшує вираженість клінічних проявів і покращує функцію легень. Однак даних про вплив допоміжного прийому β₂-агоністів тривалої дії на смертність недостатньо.
Поряд з цим в оглядах літератури і РКД відзначено, що при легкій персистуючій БА застосування інгаляційних ГК у низьких дозах у порівнянні з плацебо або регулярним використанням β2-агоністів статистично значно зменшує вираженість симптомів і покращує функцію легень.
У двох систематизованих оглядах і одному РКД показано, що комбіноване застосування іпратропію броміду та сальбутамолу в порівнянні з монотерапією сальбутамолом статистично суттєво покращує функцію легень і знижує частоту госпіталізацій при тяжкому загостренні БА.
У двох систематизованих оглядах і одному РКД показано, що при загостренні БА раннє застосування системних (пероральних) ГК у порівнянні з плацебо знижує частоту госпіталізацій та повторних загострень.
При використанні інгаляційних ГК у якості монотерапії в середніх або високих дозах через 3 міс необхідно знизити дози на 50% (рівень доказовості В).
Після досягнення контролю БА при застосуванні інгаляційних ГК у низьких дозах більшість пацієнтів необхідно перевести на одноразовий прийом препаратів (рівень доказовості В).
Після досягнення контролю БА на тлі комбінації інгаляційних ГК і β₂-агоніста тривалої дії перевага надається початковому зниженню дози інгаляційного ГК приблизно на 50%, продовжуючи при цьому прийом β₂-агоніста тривалої дії (рівень доказовості В).
У РКД SMART для базисної терапії при неконтрольованій БА у першій групі застосовували ГК будесонід і β₂-агоніст тривалої дії формотерол у дозі 4,5/160 мкг по 2 інгаляції двічі на добу, а у іншій групі — сальметерол/флутиказону пропіонат 50/500 мкг двічі на добу, а також тербуталін для симптоматичної терапії. При застосуванні цієї терапії вдвічі рідше розвивалися загострення і хворі рідше зверталися по невідкладну терапію [8, 22, 23].
Подібні дані були отримані і в РКД COMPASS у підгрупі пацієнтів із БА при лікуванні формотеролом і ГК в дозі понад 1000 мкг/добу в перерахунку на беклометазон. При цьому майже з однаковою ефективністю лікування перешкоджало загостренню тяжкої і нетяжкої форми БА.

Тактика зміни обсягу базисної терапії за рекомендаціями GINA (2017):

При контрольованій БА зменшити обсяг терапії і перейти до попереднього кроку.
При частково контрольованій БА розглянути можливість збільшення обсягу терапії (перейти до наступного кроку для досягнення кращого контролю).
При неконтрольованій БА перейти до наступного кроку.
У хворих із загостренням БА проводять лікування загострення.
Перехід на крок вище у випадку досягнення адекватного контролю БА.

Повторне застосування бронходилататорів короткої та тривалої дії зумовлює швидке покращення симптоматики, однак зловживання цими препаратами призводить до розвитку порушення прохідності дихальних шляхів. Необхідність застосування бронходилататорів більше 1–2 рази на добу сигналізує про доцільність перегляду контролюючої терапії і, можливо, підвищення доз контролюючих препаратів (!).

Швидке підвищення доз інгаляційних ГК не підвищує ефективність терапії і не рекомендується застосовувати тривало (рівень доказовості A). Водночас збільшення доз таких препаратів у 4 рази і більше у період загострення БА можна порівняти за ефективністю з коротким курсом пероральних ГК (рівень доказовості A), однак тривалість застосування високих доз препаратів не повинна перевищувати 7–14 днів [12, 14, 22].

Використання комбінацій бронходилататора швидкої і тривалої дії та інгаляційного ГК в одному інгаляторі з метою симптоматичної та контролюючої терапії ефективне для підтримання більш високого рівня контролю БА і зменшує кількість загострень та госпіталізацій пацієнтів до стаціонару.

У сучасних посібниках з терапії БА рекомендується до інгаляційних ГК додавати β2-агоністи тривалої дії. Така комбінація ліків більш ефективна, ніж подвоєна доза ГК, що призводить до покращення якості життя. При цьому інгаляційні ГК збільшують кількість β-рецепторів і підвищують їхню активність. У свою чергу рецептори запускають низку внутрішньоклітинних біохімічних реакцій, що призводить до активації рецептора ГК. Це сприяє посиленню протизапальної дії препарату (!).

Багатоцентрове РКД CONCEPT дозволило встановити, що комбінований препарат флутиказону пропіонат/сальметерол у дозі 500/50 мкг двічі на добу має переваги над препаратом будесонід/формотерол, який доводиться призначати хворим по 4–8 інгаляцій, що менш зручно.

За даними РКД CONCEPT і GOAL, застосування комбінації сальметерол + флутиказон протягом 1 року у режимі стабільного дозування сприяло зменшенню нападів і кількості загострень БА, а також збільшенню вдвічі безсимптомних днів захворювання [22, 23].

РКД GOAL показало, що застосування монотерапії будь-яким класом препаратів не може забезпечити достатнього ступеня контролю над перебігом БА, проте комбінований препарат сальметерол/флутиказону пропіонат дозволяє досягти повного контролю захворювання пацієнта.

При БА застосовують різні дози інгаляційних ГК, наведені у табл. 3.27.

Таблиця 3.27. Оптимальні добові дози інгаляційних ГК у дорослих

Препарат	Низькі дози (мкг)	Середні дози (мкг)	Високі дози (мкг)
Беклометазону дипропіонат	200–500	>500–1000	Більше 1000
Будесонід	200–400	>400–800	Більше 800
Флунізолід	500–1000	>1000–2000	Більше 2000
Флутиказону пропіонат	100–250	>250–500	Більше 500
Тріамцинолону ацетонід	400–1000	>1000–2000	Більше 2000
Циклесонід	80–160	>160–320	>320–1280

Деякі особливості лікування БА [13, 26]

Антибактеріальна, противірусна, антимікотична терапія може розглядатися як етіотропне лікування БА у випадку доведеної активності інфекційного збудника.

Призначення антимікробних засобів хворим на БА показане у таких клінічних ситуаціях:

загострення БА на фоні пневмонії, ХОЗЛ;
наявність активних вогнищ інфекції в ЛОР-органах;
гормонозалежна астма, ускладнена грибковим ураженням дихальних шляхів.

З-поміж антигістамінних препаратів перевага надається препаратам другого покоління (лоратадин, азеластин, цетиризин) та третього покоління (астемізол, фексофенадин, дезлоратадин, левоцетиризин). Для припинення гострих алергічних реакцій застосовують препарати першого покоління (хлоропірамін) в ін’єкціях.

З-поміж стабілізаторів мембран клітин, за даними попередніх рекомендацій, застосовують кромоглікат натрію, недокроміл натрію. Повний терапевтичний ефект настає через 10–14 днів систематичного застосування. Інгаляції застосовують як мінімум 4 рази на добу. Ефективне застосування комбінованих препаратів: кромоглікату натрію і фенотеролу або кромоглікату натрію і сальбутамолу.

Антихолінергічні препарати є сильними бронходилататорами; до них належать іпратропію бромід, тіотропію бромід.

Астматичний стан (БА тяжкої форми)

В англомовній літературі використовують такі терміни для позначення БА тяжкої форми:

1. Acute severe asthma (гостра тяжка форма астми) — супроводжується гострим початком захворювання, що загрожує життю хворого.

2. Status asthmaticus (астматичний статус) — це тяжкий і затяжний стан ядухи у хворого на БА, який характеризується резистентністю до симпатоміметиків і купірується тільки ГК. Згідно з сучасними уявленнями, астматичний стан може розвиватися впродовж дуже короткого часу (6 год), особливо у пацієнтів із «блискавичною» формою захворювання. Головними ознаками цього стану є стійка резистентність до бронхолітиків (β2-агоністів), порушення дренажної функції бронхів, виникнення гіпоксемії та гіперкапнії).

3. Brittle asthma (нестабільна астма) — відображає раптовий розвиток тяжкого нападу на тлі адекватного лікування. Причиною нестабільної астми може бути застосування АСК та інших НПЗП, а також інгаляторів, які містять фреон. Патогенетичною основою нестабільної астми є гіперреактивність бронхів.

4. Sudden onset attacks (миттєвий напад) — супроводжується вираженою нестабільністю функції зовнішнього дихання (погано контролюється, коли ПОШвид дає великі розмахи протягом доби). У цьому випадку переважають імунологічні ІgЕ-опосередковані медикаментозні реакції.

5. Slow оnset attacks — це тяжкий напад, що повільно розвивається в результаті поганої відповіді на протизапальну неадекватну терапію.

6. Fatal asthma (фатальна астма) — характеризується тяжким перебігом захворювання в 30–40% випадків, а в більшості випадків вона є поліфакторною. Цей термін використовується у разі раптової смерті хворого на БА. До факторів ризику виникнення фатальної астми належать:

миттєві тяжкі напади в анамнезі;
хронічне застосування β₂-агоністів і НПЗП на момент нападу;
алергічні реакції на харчові продукти;
алергічна чутливість на погоду;
2 або більше госпіталізацій за останній рік;
інтубація при гострому нападі астми в минулому;
психологічні проблеми;
низький соціальний статус, проживання в місті;
пацієнти-підлітки та особи молодого віку.

7. Chronic difficult asthma (тяжка хронічна астма) — характеризується значними патоморфологічними змінами бронхолегеневої системи (гіперсекреція слизових клітин, набряк, ремоделювання м’язової стінки бронхів), суттєвим зменшенням ОФВ₁ (на ≤60%).

Таким чином, описані синдроми досить різноманітні, але вони характеризують тяжкий перебіг БА.

До важливих факторів розвитку загострень тяжкої форми БА належать [22, 23, 25]:

вірусна інфекція та інфекції верхніх дихальних шляхів;
раптова відміна ГК у гормонозалежних пацієнтів;
передозування β₂-агоністів;
реакція на призначення ББА;
медикаментозна алергія на тлі застосування антибіотиків;
масивний контроль зі специфічним алергеном;
пубертатний вік та гормональна перебудова в клімактеричний період жінки.

У наказі МОЗ України не згадується про таке ускладнення БА, як астматичний стан, однак в МКХ-10 є рубрика «астматичний стан», тому варто коротко його охарактеризувати і розглянути тактику невідкладної допомоги.

Астматичний стан — це тяжкий напад БА тривалістю понад 24 год, який характеризується гострою прогресуючою ЛН, зумовленою обструкцією повітряних шляхів на тлі розвитку резистентності до β2-агоністів.

Причинами розвитку астматичного стану є бактеріальна інфекція трахеобронхіального дерева, психоемоційні перевантаження, несприятливі кліматометеорологічні фактори, раптова відміна ГК, безконтрольне застосування симпатоміметиків, призначення препаратів, які можуть спричинити бронхообструкцію (психотропні засоби, НПЗП тощо).

Основними клінічними симптомами астматичного стану є наростання задишки, ядухи, свистячого дихання, непродуктивний кашель, стиснення в грудній клітці.

Розрізняють 3 стадії астматичного стану [23, 25]:

І. Стадія відносної компенсації:

помірна задишка, ціаноз, підвищене потовиділення;
зменшення кількості мокротиння;
свідомість та орієнтація збережені;
ортопное в положенні лежачи;
тахікардія — 100–120 за 1 хв, тахіпное — 30–40 за 1 хв;
ПШВ та ОФВ₁ = 30% від належних значень;
РаО₂ = 60–70 мм рт. ст.;
РаСО₂ = 40–45 мм рт. ст.

ІІ. Стадія декомпенсації («німа» легеня):

виражені задишка, ціаноз, набухання шийних вен;
відсутність мокротиння;
свідомість збережена, поява періодів збудження та апатії;
вимушене положення в ліжку;
тахікардія — 120–140 за 1 хв, тахіпное — 40–50 за 1 хв;
артеріальна гіпотензія;
ПШВ та ОФВ₁ = 20% від належних значень;
РаО₂ <50–60 мм рт. ст.;
РаСО₂ >50–70 мм рт. ст.;
при перкусії над легенею визначається притуплення, у місці якого не вислуховується дихання за рахунок закупорки бронха мокротинням з розвитком ателектазу.

ІІІ. Гіпоксемічна (гіперкапнічна) кома:

втрата свідомості, зниження рефлексів, чутливості;
брадипное, періодичні ритми дихання;
ЧСС 140–160 за 1 хв, частота дихання >50 за 1 хв;
артеріальна гіпотензія, колапс, шок;
органічні неврологічні розлади;
РаО₂ <40 мм рт. ст.;
РаСО₂ >70–80 мм рт. ст.

Заходи невідкладної допомоги при астматичному стані у хворих на БА розглянуто в алгоритмі 3.10.

Алгоритм 3.10. Тактика надання невідкладної допомоги при астматичному стані у хворих на БА [8, 9]

Невідкладна допомога при астматичному стані І стадії:

40–50 мг преднізолону в/в струминно + 100 мг гідрокортизону;
регідратація (введення фізіологічного розчину, розчину Рінгера до 1,5–2,0 л/добу);
у разі неефективності лікування хворого госпіталізують до реанімаційного відділення.

Невідкладна допомога при астматичному стані ІІ стадії:

преднізолон вводять в/в до 10 000 мг/добу. Після виведення хворого зі стадії «німої» легені дозу преднізолону знижують на 25% за добу; підтримувальну дозу препарату вводять упродовж 3–5 днів. Пульс-терапія преднізолоном (метилпреднізолон) становить 1000 мг в/в крапельно (вводять швидко);
регідратація (введення рідини до 2,0–3,0 л/добу);
парентеральне введення 1 мл 1% розчину адреналіну в/в при анафілактичному шоку та неефективності β₂-агоністів, швидкому зростанні легеневої та серцевої декомпенсації;
«агресивне» застосування β₂-агоністів швидкої дії (сальбутамол) у вигляді небулізації;
амінофілін 10 мл 2,4% розчину в/в;
оксигенотерапія;
ШВЛ при рН менше 7,2 ОД.

Невідкладна допомога при астматичному стані ІІІ стадії:

ШВЛ;
продовження введення преднізолону;
регідратація (введення фізіологічного розчину, 20 мл магнію аспарагінату + калію аспарагінату, 5% розчину глюкози, в цілому рідини до 2–3 л/добу);
корекція декомпенсованого респіраторного ацидозу, гіпокаліємії, гіпомагніємії;
оксигенотерапія.

Первинна профілактика БА спрямована на запобігання виникненню першого нападу БА шляхом вживання комплексу індивідуальних та соціальних заходів, спрямованих на створення умов для уникнення захворювань (загартування, формування здорового способу життя, підвищення життєвого тонусу, поліпшення житлових умов). Важливим напрямком запобігання захворюванню є ефективне лікування ринітів, синуситів, поліпів слизової оболонки носа, які сприяють алергізації організму та розвитку БА.

Слід боротися з антропогенним і техногенним забрудненням довкілля, обмежувати вплив на людей шкідливих професійних факторів та вживати заходів щодо належного утримання свійських та екзотичних тварин, а також створення належних санітарно-гігієнічних умов у помешканнях.

Вторинна профілактика БА полягає у ранній діагностиці захворювання і безперервній базисній терапії бронходилататорами та протизапальними препаратами. Водночас рекомендоване санаторно-курортне лікування в Яремчі, Ворохті, Солотвино, Ужгороді, на Південному березі Криму.

Пневмонії Хронічне обструктивне захворювання легень