Практичні аспекти сексуального здоров’я при кардіоваскулярній патології (5000157491) Розділ

Актуальним питанням у сучасній кардіології є сексуальна проблема при ССЗ. Відомо, що на ССЗ хворіють дуже багато людей різного віку, і тому сексуальні питання все більше цікавлять пацієнтів. Правда, більшість хворих із ССЗ соромляться ставити питання щодо сексу, а лікарі, на превеликий жаль, самі недостатньо обізнані в них, оскільки в доступній літературі дуже мало таких публікацій. У цьому науково-практичному огляді за основу взяті стаття E.E. Steinke, T. Jaarsma Sexual counselling and cardiovascular disease practical approaches. Asian Journal os Andrology 2015. Vol. 15. P. 32–39 та деякі спостереження авторів протягом 50 років роботи в кардіології. Відомо, що партнери потребують отримання таких практичних порад для полегшення і зменшення тривоги та небезпеки відносно сексуальної активності. Це має велике значення для гармонічних стосунків партнерів у сім’ї та підвищення якості життя, про що зазначається в деяких закордонних публікаціях.

Результати проведених досліджень і саме життя людей підказують, що при ССЗ партнерам необхідна інформація відносно сексуальної функції та безпеки статевого життя після перенесеної кардіальної події. Відзначимо, що в медичній літературі і, зокрема в публікаціях з доказової медицини, мало даних щодо інтимного життя хворих з кардіальною патологією. Але недостатнє висвітлення цього важливого питання може негативно вплинути на таких людей [4].

ВООЗ вважає, що консультування хворих із сексуальних питань — це важлива складова медичної допомоги. Вона визначається як «взаємодія з партнером, яка включає інформацію про сексуальні проблеми та безпечне повернення до статевої активності людей, а також оцінку, підтримку і специфічні поради, що стосуються психологічних проблем».

Консультативна робота з цими пацієнтами повинна проводитися регулярно в різних умовах. Оцінку сексуальної активності й задоволення пацієнта необхідно проводити до рекомендації призначення лікування.

Консультація щодо сексуальної поведінки пацієнтів після кардіальних подій проводиться з детальним ознайомленням стану здоров’я, перебігу захворювання, частоти нападів стенокардії чи аритмії серця, висоти АТ, переносимості фізичного навантаження, результатів інструментально-лабораторних методів дослідження. Таким пацієнтам доцільно провести тест з ДФН (велоергометрію чи тредміл).

Проводиться відверте обговорення з пацієнтом проблеми його статевого життя, вибору тактики поведінки пацієнта, консультування і медикаментозного лікування. Із хворим обговорюються конкретні питання: яка повинна бути сексуальна активність хворого на фоні стабільної стенокардії, СН, аритмій серця, високого АТ тощо.

Для оцінки статевого стану пацієнта можуть бути використані спеціально розроблені анкети, щоденники або журнали подій. Деякі опитувальники спеціально розроблені для визначення еректильної дисфункції. З цією метою можна використовувати міжнародний індекс еректильної функції-5, який включає 5 питань для самостійного заповнення пацієнтом. Застосовується також анкета для оцінки чоловічої статевої функції — короткий опитувальник чоловічої сексуальної функції (Brief Male Sexual Function Іnventory), який складається із 10 питань, за якими оцінюється лібідо, ерекція, еякуляція, проблеми сексуальної функції та сексуального задоволення.

З метою оцінки жіночого сексуального здоров’я також використовуються спеціальні анкети. Індекс жіночої сексуальної функції (Female Sexual Function Index) — це шкала-опитувальник із 19 питань, за якими визначається жіноче сексуальне бажання, оргазм і задоволення. Ці та інші опитувальники здебільшого використовують не кардіологи, а сексопатологи з кардіальним ухилом.

Визначення ризику сексуальної активності перед лікуванням

Згідно з рекомендаціями 3-го Принстонського консенсусу, метою обстеження та лікування чоловіків з еректильною дисфункцією, які мають ССЗ, є надання рекомендації при зниженні сексуальної активності. Оцінка переносимості фізичного навантаження може використовуватися для визначення ступеня серцево-судинного ризику, пов’язаного з сексуальною активністю. Інколи використовують фізичні навантаження для оцінки функціонального стану системи кровообігу. До початку лікування еректильної дисфункції повинна бути встановлена толерантність до фізичного навантаження у всіх чоловіків, незалежно від ступеня серцево-судинного ризику.

Пацієнти низького ризику витримують фізичне навантаження помірного ступеня без появи симптомів з боку системи кровотоку, в яких сексуальна активність безпечна (Steinke, Jaarsma, 2015). До таких пацієнтів відносяться особи, які успішно перенесли реваскуляризацію міокарда, з асимптомною та контрольованою АГ, легкою клапанною вадою серця, дисфункцією ЛШ, СН І–ІІ ФК за класифікацією NYHA. Зазначимо, що пацієнти низького ризику системи кровообігу є хорошими кандидатами для проведення спостережень за динамікою змін еректильної дисфункції.

До хворих проміжного ризику з боку серцево-судинної системи відносять осіб з еректильною дисфункцією, яким потрібно провести вимірювання АТ, зареєструвати ЕКГ, ехоКГ і визначити толерантність до фізичного навантаження (велоергометрична проба та тредміл). До цієї категорії ризику включені особи з такою патологією: легка/помірна стабільна стенокардія; перенесений ІМ протягом останніх 2–8 тиж без ускладнень і без проведення втручань (кардіоверсія, реанімація), застійна СН ІІІ ФК за класифікацією NYHA, екстракардіальні ускладнення атеросклерозу (захворювання периферичних артерій, інсульт, транзиторна ішемічна атака в анамнезі). Пацієнти проміжного ризику залежно від результатів дослідження можуть бути віднесені до групи низького чи високого ризику.

До хворих високого ризику відносяться особи з тяжкими ССЗ, нестабільним перебігом, помірною та/чи тяжкою симптоматикою. Для цих хворих сексуальна активність може мати значний ризик. У цих випадках сексуальна активність виключається до стабілізації та покращення функціонального стану пацієнтів.

До високого ризику відносять такі захворювання:

• нестабільна/рефрактерна стенокардія (2-тижневий перенесений ІМ без проведення втручань);
• неконтрольована АГ;
• застійна СН IV ФК за класифікацією NYHA;
• аритмії високого ризику (ПТ, викликана фізичними навантаженнями, шлуночкові екстрасистоли 3–5 градацій);
• ІКД з частими розрядами і погано контрольована ФП;
• захворювання з помірними/тяжкими симптомами (наприклад аортальний стеноз);
• обструктивна ГКМП.

Отже, хворих з еректильною дисфункцією при ССЗ необхідно консультувати стосовно сексуальної активності. Однак, як правило, ці хворі соромляться і про свої «сексуальні проблеми» лікарю не говорять.

Вплив деяких фармакологічних препаратів на сексуальну активність та сексуальну дисфункцію відомий. Однак нові покоління цих засобів мають менше побічних ефектів.

При появі сексуальних порушень важливо порадити пацієнту різко не відміняти медикаментозні засоби. Часто для нормалізації статевої функції достатньо провести корекцію дози або перейти на прийом іншого препарату. Такі хворі повинні довірити лікарю свою «сексуальну таємницю». А лікар на основі точної та детальної інформації повинен прийняти правильне рішення.

Відомо, що ББА та тіазидні діуретики можуть знизити еректильну функцію. У цьому разі бісопролол значно менше пригнічує еректильну функцію чоловіків порівняно з іншими ББА. Деякі дослідники повідомляють, що аналогічно можуть пригнічувати статеву функцію людей іАПФ та БРА, у той час, як інші автори спостерігають нейтральний і навіть позитивний ефект цих засобів.

Важливим питанням є зменшення стресу, пов’язаного із сексом. Для зменшення небажаного навантаження на серце пацієнту для статевого контакту необхідно забезпечити комфортні умови та підібрати сексуальну позу. Хворим після АКШ слід вибирати таку позу, при якій відсутнє натискання на післяопераційну ділянку.

Можуть відновити статеву активність особи із ССЗ, які витримують фізичну активність на фоні 3–5 МЕТ (еквівалентно ходьбі на тредмілі зі швидкістю 3–4 милі за годину (1 миля дорівнює 1609 м) або підйому на два прольоти сходів у швидкому темпі). Деяким пацієнтам доцільно провести тест на фізичне навантаження, щоб визначити готовність до сексуальної активності.

Необхідно відзначити, що хворі із ССЗ з клінічними симптомами СН, які посилюються під час сексу, не можуть ним займатися. Партнери в таких випадках можуть вибрати інші види оптимальної сексуальної активності, які потребують менших енергозатрат. Якщо лікар не обговорює цієї теми, пацієнт або його партнер можуть зробити висновок, що будь-яка сексуальна активність протипоказана. Розвиток ІМ під час сексуальної активності трапляється рідко, в цілому значно менше 1%. Слід рекомендувати партнерам похилого віку інформувати лікаря про несприятливі симптоми під час сексуальної активності (загруднинний біль, задишку, частий та нерегулярний ритм серця, запаморочення, безсоння). А лікар у цьому разі повинен дати пацієнту конкретні рекомендації.

Проведення консультацій з питань сексу при окремих ССЗ

Ішемічна хвороба серця. У хворих з нестабільною стенокардією або неускладненим ІМ сексуальна активність повинна бути відстрочена до стабілізації стану (ІІІ/С). Потрібно пояснити хворим, що якщо напади стенокардії при сексуальній активності появляються і не проходять протягом 15 хв спонтанно або через 5 хв після прийому нітрогліцерину (сублінгвально або інгаляційно), то необхідно викликати швидку допомогу (ІІb/С). Пацієнти, які отримують інгібітори фосфодіестерази 5-го типу (варденафіл, силденафіл) за 1 год до сексуальної активності, не повинні приймати нітрогліцерин, оскільки він може викликати шок. В таких випадках потрібно негайно викликати швидку допомогу. Сексуальна активність допустима через ≥1 тиж після неускладненого ІМ за відсутності кардіальних симптомів та при легких/помірних фізичних навантаженнях (ІІа/С). Особам з ускладненим ІМ (зупинка серця, гіпотензія, тяжка аритмія, СН) доцільно поступово відновлювати статеві відношення протягом тривалішого терміну. Їм може знадобитися проведення фізичного навантаження під контролем лікаря з метою оцінки функціонального стану системи кровообігу.

Часто пацієнти та їх партнери бояться провокації розвитку повторного ІМ, тому вони взагалі відмовляються від сексу. У таких випадках необхідна психологічна підтримка сімейного подружжя. Доцільно попередити хворого, що при сексуальній активності може виникати коїтальна стенокардія, яка купірується нітрогліцерином та відпочинком.

Сексуальна активність допустима для хворих, які перенесли повну реваскуляризації міокарда (ІІа/В), у таких випадках:

• через декілька днів після черезшкірного втручання при відсутності ускладнень на ділянці доступу (ІІа/С);
• через 6–8 тиж після стандартного АКШ при хронічному загоєнні рани (ІІа/С);
• після перенесеної відкритої операції на серці — через 6–8 тиж після втручання, при хорошому загоєнні рани (ІІа/С);
• пацієнтам з неповною реваскуляризацією міокарда можна рекомендувати проведення навантажувального тесту для оцінки тяжкості резидуальної ішемії (ІІb/С). Цим особам слід використовувати позу, при якій знижується тиск на післяопераційний рубець. Застосування легких знеболювальних заходів перед статевим актом може нівелювати дискомфорт.

Аналогічного результату можна досягти за допомогою подушок, попередньо розміщених для захисту рубцевої/стернальної ділянки. Пацієнтки інколи відчувають стріляючий біль, оніміння або відчуття тяжкості в ділянці серця під час сексуального акту. Жінкам, які перенесли АКШ, для захисту грудної залози і рубця також доцільно застосовувати вищеописані методики.

Серцева недостатність. Для пацієнтів із СН І–ІІ ФК сексуальна активність, як правило, не протипоказана при адекватному лікуванні й відсутності несприятливих симптомів після статевого контакту. Для пацієнтів із СН ІІІ–IV ФК за класифікацією NYHA за відсутності декомпенсації і застосуванні ефективної терапії доцільне визначення безпеки сексуальної активності. Тому деяким хворим у таких випадках можна рекомендувати інші, менш активні види статевого зв’язку. Якщо у пацієнтів виникає значна задишка, рекомендується призупинити статевий акт і застосувати діуретики (табл. 2.169).

Таблиця 2.169. Рекомендації щодо сексуальної активності пацієнтів із СН та імплантованими засобами

З лікарем обговорюються всі питання щодо ІКД та доцільність прийому призначених фармакологічних засобів для профілактики виникнення синусової тахікардії із застосуванням ББА.

За результатами одного із досліджень, у пацієнтів після імплантації додаткового лівошлуночкового апарата єдиним страхом при сексуальній активності було зміщення доту пристрою.

При застосуванні інгібіторів фосфодіестерази 5-го типу варденафілу та силденафілу період напіврозпаду першого препарату становить біля 5 год, другого (силденафілу) — 4 год. Відомо, що ці препарати викликають незначне зниження САТ і ДАТ та небажану гіпотензію. Нітрогліцерин та інші нітрати посилюють гіпотензію і можуть призвести до шоку. Поряд з цим варденафіл може подовжувати інтервал Q–T, тому його не призначають при синдромі подовженого інтервалу Q–T, ШТ за типом «пірует» в анамнезі. Поряд з цим, ці препарати можуть викликати головний біль, приливи, диспепсію, зміни зору та закладеність носа. Більшість хворих приймають варденафіл та силденафіл за 30–60 хв до статевого акту, тоді як тадалафіл — як мінімум за 2 год до коїтусу. Слід підкреслити, що інгібітори фосфодіестерази 5-го типу не можна комбінувати не тільки з нітратами, а й із ББА.

Отже, наведені дані свідчать про те, що лікарі-кардіологи та аритмологи повинні консультувати пацієнтів із ССЗ щодо сексуальних питань, які впливають на якість життя людей.