Рак стравоходу

Содержание

КОРОТКИЙ АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНИЙ НАРИС. ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ СТРАВОХОДУ

Згідно з міжнародною анатомічною класифікацією стравохід поділяють на шийний і внутрішньогрудний відділи. Шийний відділ розміщується від нижньої межі перснеподібного хряща до входу в грудну порожнину, його нижня межа розташована на відстані близько 17 см від передніх різців. Внутрішньогрудний відділ складається з трьох частин: а) верхня грудна частина — розміщується від входу в грудну порожнину до рівня біфуркації трахеї (близько 24 см від різців); б) середня грудна частина — проксимальна половина стравоходу між біфуркацією трахеї і стравохідно-шлунковим з’єднанням (близько 32 см від різців); в) нижня грудна частина (що включає абдомінальний відділ стравоходу) — дистальна частина стравоходу між біфуркацією трахеї та стравохідно-шлунковим з’єднанням (нижня межа розташована на відстані близько 40 см від передніх різців).

Макроскопічно стравохід є порожнистою м’язовою трубкою, що має три анатомічні та два фізіологічні звуження і два розширення між ними. Перше звуження є входом в стравохід і розташоване позаду перснеподібного хряща на межі VI і VII шийних хребців; друге знаходиться там, де стравохід проходить між аортою і лівим бронхом — (межа IV–V грудних хребців) і третє — відразу ж над кардією шлунка (рівень діафрагми). Усі три звуження мають велике значення в патології стравоходу, оскільки найчастіше тут виникають різні патологічні процеси (спазм, дивертикули, езофагіти, рубцеві стенози, рак).

Діаметр стравоходу в ділянках між фізіологічними звуженнями досягає 3 см або більше.

Стінка стравоходу складається із внутрішнього шару (слизова оболонка, tunica propria, власний м’язовий шар слизової оболонки, підслизовий шар, м’язові шари) і зовнішнього сполучнотканинного шару (адвентиція). Слизова і підслизова оболонки утворюють у стравоході 6–8 поздовжніх складок.

Слизова оболонка стравоходу покрита багатошаровим пласким епітелієм, який складається з 20–25 клітинних шарів і закінчується на межі з кардіальним відділом шлунка. Поблизу перехідної складки серед багатошарового плаского відмічають острівці циліндричного епітелію.

Підслизова оболонка стравоходу складається із пухкої клітковини, внаслідок чого слизова оболонка пухко пов’язана з власне м’язовою оболонкою стравоходу.

М’язовий шар стравоходу відрізняється від м’язів інших частин шлунково-кишкового тракту тим, що складається з гладких смугастих м’язових волокон. У верхній частині стравоходу м’язи мають поперечносмугасту будову, потім визначають змішані поперечносмугасті та гладкі м’язи, а в нижніх відділах — гладкі. Власна м’язова оболонка стравоходу складається із внутрішнього циркулярного і зовнішнього поздовжнього шарів, які за своєю товщиною майже не відрізняються один від одного. Циркулярний шар формує три незначні потовщення, що виконують роль сфінктерів. Верхній сфінктер знаходиться проти перснеподібного хряща, середній — проти біфуркації трахеї, нижній — перед з’єднанням зі шлунком. Головною особливістю цих циркулярних пучків є здатність до тривалого скорочення, що пов’язано з особливостями нервової регуляції.

У цілому слизово-підслизові шари стравоходу міцніші, ніж його м’язова оболонка. У самому м’язовому шарі міцність циркулярного шару вища, ніж поздовжнього.

М’язова оболонка стравоходу з’єднується без особливої межі з клітковиною середостіння, яка дещо ущільнюється біля стравоходу та утворює його адвентицію.

Кровопостачання стравоходу. Шийний і верхній грудний відділи стравоходу забезпечуються кров’ю через гілки нижніх щитоподібних артерій (a. thyreoidea inf. з a.costocervicalis). На рівні і нижче дуги аорти кровопостачання стравоходу потужніше: до органа підходять стравохідні гілки бронхіальних артерій (аа. bronchialis sinistra et dextra) і короткі, але потужні власні стравохідні артерії (аа. oesophagealis propria ant. et post.) — грудна аорта може віддавати від 1 до 10 стравохідних артерій. Наддіафрагмальна й абдомінальна частини кровопостачаються гілками діафрагмальних артерій (aa. phrenicae inf. sinistra et dextra) і стравохідними гілками лівої шлункової артерії (rr. oesophageales з a. gastrica sin.).

Окрім зазначених вище основних артерій, в кровопостачанні стравоходу можуть брати участь і додаткові стравохідні артерії, що відходять від багатьох судин: підключичної артерії, внутрішньої грудної артерії, міжреберних артерій, загальної сонної артерії, дуги аорти, селезінкової артерії, додаткової печінкової артерії та деяких інших.

Вени стравоходу супроводжують відповідні артерії. Вгорі вони впадають в нижні щитоподібні вени. У середньому відділі на рівні біфуркації трахеї є густа венозна мережа, що з’єднується з v. azygos і v. haemiazygos, і в абдомінальному відділі — з вінцевою веною шлунка. У нормі вени розташовані в підслизовому шарі стравоходу. У нижньому відділі стравоходу існують анастомози між системами нижньої порожнистої і ворітної вен. При цирозі печінки і розвитку портальної гіпертензії в цій ділянці виникає варикозне розширення венозних сплетінь внаслідок перерозподілу відтоку крові на користь системи нижньої порожнистої вени.

Лімфовідтік з верхнього відділу стравоходу здійснюється до глибоких шийних лімфатичних вузлів, з грудного відділу — до грудних вузлів і лімфатичних вузлів заднього середостіння, з черевного відділу — до паракардіальних лімфовузлів. Окрім цих груп лімфовузлів, в середостінні є більш дрібні лімфовузли, розташовані у вигляді ланцюжка по ходу поздовжнього м’язового шару стравоходу в пухкій навколостравохідній клітковині.

Лімфатична система самого стравоходу представлена густою мережею капілярних лімфатичних судин в підслизовому шарі та іншою мережею поздовж зовнішньої поверхні власне м’язового шару. Лімфатичні мережі в слизовій і підслизовій оболонках стравоходу широко анастомозують між собою.

Регіонарні лімфовузли стравоходу розташовані в безпосередній близькості від самої стінки стравоходу (lymphoglandulae bronchiales, mediastinale post.), і тільки лімфовузли шийної частини стравоходу (lymphoglandulae cervicales profundae infer.) дещо віддалені. З шийного відділу стравоходу лімфа відтікає в глибокі лімфовузли шиї і в надключичні лімфовузли, а з них — у truncus subclavius.

З грудного відділу стравоходу лімфатична мережа прямує частково до лімфатичних вузлів, розташованих у зоні біфуркації трахеї і між стравоходом і трахеєю (lymphoglandulae tracheobronchiales, bronchiales et mediastinales post.), потім — в truncus bronchomediastinalis, далі — в ductus thoracicus. Крім того, існують досить великі лімфатичні судини, які впадають, оминаючи лімфатичні вузли, безпосередньо в грудну лімфатичну протоку.

У нижньому відділі стравоходу під діафрагмою лімфатична система переходить безпосередньо в лімфатичну систему шлунка. Лімфовідтік відбувається найчастіше в паракардіальні лімфатичні вузли, потім у лімфовузли уздовж a. gastrica sin. і далі — в черевне лімфатичне сплетення (plexus lymphaticus coeliacus).

Топографічна анатомія. Шийний відділ і проксимальна половина усього внутрішньо грудного відділу стравоходу розташовані уздовж хребта і своєю задньою стінкою інтимно прилягають до нього.

У шийному відділі попереду стравоходу знаходиться трахея. У борознах між стравоходом і трахеєю розташовуються зворотні нерви. Справа і зліва до бічних поверхонь стравоходу прилягають частки щитоподібної залози, а ліворуч, крім того, ліва загальна сонна артерія.

При вході в грудну порожнину стравохід відхиляється вліво, де проходить позаду дуги аорти і дещо позаду і назовні від внутрішньогрудного відділу лівої підключичної артерії. Нижче рівня дуги аорти стравохід знаходиться лівіше і попереду від хребта і праворуч від грудної аорти. Лівіше за стравохід уздовж хребта розташована грудна лімфатична протока. Відразу нижче дуги аорти права стінка стравоходу тісно прилягає до дуги v. azygos.

Трахея розташовується попереду від стравоходу, дещо вправо від його серединної поздовжньої осі. Лівий бронх проходить попереду стравоходу. Відразу ж нижче за лівий бронх передня стінка стравоходу прилягає до правої легеневої артерії.

Нижче кореня лівої легені до стравоходу попереду прилягає перикард. Також нижче за корінь легені на передній поверхні стравоходу лежить лівий блукаючий нерв, а на задній — правий. Обидва блукаючі нерви трохи вище діафрагми розділяються на декілька гілок у вигляді гусячої лапки і разом з абдомінальним відділом стравоходу проходять через hiatus oesophagea, розгалужуючись на передній і задній поверхні шлунка.

Нижче діафрагми стравохід лежить попереду аорти, відділяючись від неї лівою частиною діафрагмальної ніжки. Зліва до стравоходу прилягає верхній полюс селезінки, попереду і справа — ліва, а іноді і спігелева частка печінки.

Навколостравохідні фасціальні простори. В ділянці шиї стравохід, трахея і щитоподібна залоза розташовані в єдиному міжфасціальному просторі, попереду обмеженому передтрахеальною фасцією, а позаду — передхребетною. Внутрішньогрудна частина стравоходу разом з іншими органами (трахея, аорта, інші магістральні судини, нерви) знаходиться в міжфасціальному просторі, утвореному численними листками внутрішньогрудної фасції, будова якого досить складна. Цей простір є продовженням міжфасціального простору шиї. Абдомінальний відділ стравоходу тільки своєю задньою стінкою прилягає до внутрішньочеревної фасції.

Внутрішньогрудний відділ стравоходу покритий медіастинальною плеврою тільки по краях, причому з лівого боку плевра торкається стравоходу лише на обмежених його ділянках, а справа відзначають більш постійне заходження плеври на задню і передню його поверхні.

Абдомінальний відділ стравоходу покритий очеревиною не з усіх боків, а тільки попереду і з боків.

ФІЗІОЛОГІЯ СТРАВОХОДУ

Стравохід бере участь у складному фізіологічному акті ковтання, в якому задіяні констриктори глотки і смугасті та гладкі м’язи стравоходу, тому власна нервова система органа досить багата. У стінці стравоходу є два нервові сплетення з гангліозними вузлами, розташовані так: одне — між поздовжнім і циркулярним м’язовими шарами, а друге — у вигляді навколостравохідної мережі. До вказаних сплетень приєднуються нервові волокна від зірчастого ганглія горлово-глоткового й аортального сплетень. Стравохід має власний рецепторний апарат у вигляді інтерорецепторів і рецепторів.

Іннервація здійснюється гілками обох стволів блукаючого нерва (rr. esophagei), волокнами симпатичних нервів і чутливими корінцями спинного мозку (у сегментах від I шийного до IX грудного хребців). Усі нерви, що відносяться до стравоходу, переплітаються і входять у безпосередній зв’язок з інтрамуральними сплетеннями.

Координаційний механізм для смугастих м’язів знаходиться в nucleus ambigeus, а для гладких — в nucleus dorsalis.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

У світі рак стравоходу щорічно виявляють приблизно у 400 тис. осіб, у тому числі чоловіків — 280 тис. і жінок — 120 тис. Таким чином, чоловіки хворіють на рак стравоходу в 2 рази частіше. Загальна захворюваність становить 6,8 на 100 тис. населення — 8-ме місце серед інших ЗН.

У більшості країн захворюваність на рак стравоходу слід визнати помірною — 4–7 на 100 тис. населення. Це — США і Канада, більшість країн Південної Америки і Європи, Росія, Індія і сусідні держави, Австралія.

Основною зоною поширення хвороби є країни Середньої і Південно-Східної Азії. До менш помітних ареалів належать Південна Африка, Західна Європа і південний схід Південної Америки.

У Південно-Східній Азії, як і у світі, найбільшу захворюваність відмічають у Китаї, вона становить 17,0 на 100 тис. населення (200 тис. хворих на рік, тобто майже половина усіх хворих на планеті). У деяких провінціях Китаю (Цзянсу, Линксян та ін.) захворюваність перевищує 100 на 100 тис. населення. З інших країн Азії з високою захворюваністю на рак стравоходу виділяються Іран, Туркменістан, Казахстан, Гонконг, Японія та Шри-Ланка.

У Африці захворюваність висока в таких країнах, як Лесото і Малаві, у світовій ієрархії вони йдуть безпосередньо за Китаєм.

У Південній Америці епіцентром захворюваності на рак стравоходу є Уругвай.

У Західній Європі рак стравоходу є проблемою у Великобританії і Франції.

На півночі і в центрі Південної Америки, в країнах Океанії, в Норвегії частота раку стравоходу невисока (0–3 на 100 тис. населення).

Україна, як і більшість європейських країн, характеризується помірною захворюваністю на рак стравоходу. У 2008 р. захворіло 1739 жителів, що становить 3,8 на 100 тис. населення.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Доведеним чинником ризику для розвитку раку стравоходу прийнято вважати зловживання алкогольними напоями. Мають значення вид напоїв і спосіб їх вживання. У Нормандії (Франція) високу захворюваність прийнято пов’язувати зі звичкою пити кальвадос у гарячому виді. Тютюнопаління — не менше за алкоголь сприяє розвитку пухлини. Найбільш несприятливе вживання темних сортів тютюну, сигар, міцних сигарет і сигарет без фільтру.

Несприятлива дія високої температури їжі і напоїв (у Південній Бразилії — мате, в Північній Італії — супи, а в Середній Азії — чай).

Доведена негативна роль дефіциту свіжих овочів і фруктів, а, отже, вітамінів та мікроелементів: цинку, заліза і кальцію. Негативно позначається надлишок білка і тваринних жирів, неестерифікованої лінолевої кислоти, що міститься в кукурудзі, нітрозамінів (солоності).

Певну роль в етіології раку стравоходу має вірус папіломи людини (HPV), Helicobacter pylori, гриби Fusarium moniliforme (зараження злаків), канцерогенні чинники деяких виробництв (азбест, бензол, кварцевий пил).

ПАТОМОРФОЛОГІЯ

Вибіркові локалізації злоякісних пухлин стравоходу — місця природних звужень. Найчастіше рак розвивається на межі між середньою і нижньою третиною, рідше — на рівні перснеподібного хряща гортані і в ділянці входу в шлунок.

Нині макроскопічно виділяють екзофітну й ендофітну карциноми. Останню виявляють частіше, вона представлена виразковим, бляшкоподібним і рубцево-інфільтративним варіантами.

За гістологічною будовою рак стравоходу в переважній більшості плоскоклітинний (93–95%): форми з та без зроговіння. Аденокарцинома становить 3–5% і розвивається зі слизових залоз стравоходу, в останні десятиліття її частота істотно підвищується, особливо в США і країнах Західної Європи. Надзвичайно рідко виявляють змішані форми, що складаються із залозистих і плоскоклітинних структур, такий рак називають акантомою. Плоскоклітинний рак стравоходу зі зроговінням локалізується, як правило, у верхній і середній третині, без зроговіння — в середній і нижній третині, аденогенний — частіше в нижній третині.

ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ

До передракових захворювань стравоходу відносять лейкоплакії, поліпи і, особливо в останні роки, стравохід Барретта.

Стравохід Барретта — патологічний стан стравоходу, який характеризується наявністю тріади: кила стравохідного отвору діафрагми, рефлюкс-езофагіт, кишкова або шлункова метаплазія багатошарового плоского епітелію. Він виявляється приблизно у 1% населення й асоціюється із підвищенням ризику розвитку аденокарциноми нижньої третини стравоходу.

РІСТ І РОЗПОВСЮДЖЕННЯ

Прогресування раку стравоходу супроводжується порушенням прохідності їжі по стравоходу, місцевим поширенням пухлини, метастазуванням, розвитком паранеопластичних синдромів.

Пухлина стравоходу порушує проходження їжі, що зумовлює розвиток аліментарного виснаження та кахексії.

Місцеве поширення пухлини при раку стравоходу має свої особливості. Оскільки адвентиція стравоходу не виражена, пухлина може швидко проростати в суміжні органи — гортань, трахею, бронхи, блукаючі і зворотні нерви, аорту, непарну вену, грудну лімфатичну протоку, легені та їх судини, медіастинальну плевру, перикард і серце, діафрагму. При залученні трахеї, бронхів, аорти, перикарда і серця можуть утворюватися нориці: стравохідно-медіастинальні, стравохідно-плевральні, стравохідно-трахеальні, стравохідно-бронхіальні, стравохідно-аортальні, стравохідно-перикардіальні і навіть стравохідно-серцеві.

Метастазування при раку стравоходу відбувається лімфогенним, гематогенним шляхами і per contineutatem. Найбільш характерне лімфогенне метастазування. Найчастіше воно відбувається у внутрішньогрудні і шийно-надключичні лімфовузли, а також — в паракардіальні, черевні, параортальні, периферичні (пахвові) лімфовузли і у власну лімфатичну систему стравоходу («стрибаючі» внутрішньоорганні метастази у краніальному напрямку). Розвиток віддалених метастазів істотно прискорюється через наявність прямих шляхів лімфовідтоку із стравоходу в грудну протоку.

Гематогенні метастази найчастіше розвиваються в легенях, потім — в печінці, кістках, м’яких тканинах, нирках, головному мозку, наднирковій залозі та ін.

Метастазування per contineutatem відбувається при проростанні пухлиною медіастинальної плеври (імплантація ракових клітин в парієтальну і вісцеральну плевру) або при дисемінації вздовж слизової оболонки нижчерозташованих відділів стравоходу і шлунка.

Рак стравоходу часто супроводжується розвитком паранеопластичних синдромів, зумовлених продукцією біологічно активних речовин (фактор некрозу пухлини — TNF, інтерлейкіни тощо). Зокрема, клітини пухлини стравоходу можуть продукувати інтерлейкін-6, так званий фактор кахексії, який порушує нормальний тканинний метаболізм, що прискорює виснаження хворих. Часто відмічають синдром dermatosis psoriatica acromelica et acrokeratosis paraneoplastica, описаний А. Базі, який характеризується акроціанозом, гіперкератозом, ламкістю нігтів, койлоніхією, оніхолізисом, пігментними аномаліями шкіри тулуба і кінцівок. Інший синдром, який описав A. Madrid, виражається в порушенні засвоєння ціанокобаламіну (вітамін В12), що призводить до дегенерації спинного мозку.

КЛІНІКА

У клінічній картині раку стравоходу можна виділити чотири провідних симптомокомплекси: а) порушення пасажу їжі по стравоходу; б) гіперсалівація; в) больовий синдром; г) аліментарна
дистрофія.

Порушення пасажу їжі по стравоходу найчастіше викликає перші симптоми хвороби (дисфагія). Зазвичай спочатку хворі відмічають ледве відчутне утруднення ковтання при вживанні особливо твердої їжі. Спочатку посилене запивання їжі водою приносить полегшення. З часом відчуття незручності при ковтанні поступається місцем істинній дисфагії. Характерним є її стадійний розвиток. При дисфагії першого ступеня періодично стає неможливим прийом твердої їжі і хворі в ці періоди вимушені живитися тільки рідкою і густою їжею. При дисфагії другого ступеня тверда їжа не проходить вже постійно, а в раціоні хворих основне місце займають супи, борщі і каші. Дисфагія третього ступеня характеризується можливістю вживати виключно рідку їжу (бульйони, молоко, соки і т.д.). Четвертий ступінь дисфагії — повна непрохідність стравоходу, при якій хворі не в змозі проковтнути навіть декілька ковтків води.

Дисфагія може бути ремітуючою. Світлі проміжки при ремітуючій дисфагії визначаються спонтанними розпадами екзофітних пухлин.

Дисфагія суб’єктивно важко переноситься хворими, викликає у них стан страху та тривоги.

Механізм гіперсалівації пояснюється двояко. По-перше, порушення проходження їжі й у зв’язку з цим постійна наявніть у просвіті стравоходу харчових часток рефлекторно стимулює секрецію слинних залоз, що має фізіологічний сенс, оскільки в нормальних умовах однією з функцій слини є «промивання» стравоходу; по-друге, пухлина, що проростає стінку стравоходу, може безпосередньо подразнювати структури парасимпатичної і симпатичної систем, що опосередковано, через ЦНС, активує слинні залози. У нормі добова екскреція слинних залоз становить 1–1,5 л. При патологічній гіперсалівації кількість слини, що виділяється, може досягати 2–3 л і більше.

Больовий синдром рідко буває першим проявом хвороби. Слід розрізняти біль, пов’язаний та не пов’язаний з їжею.

Біль, пов’язаний з прийомом їжі, може виникати через певний проміжок після появи дисфагії. Його виникнення зумовлене наявністю запальних змін слизової оболонки стравоходу внаслідок травматизації харчовими масами. Зазвичай цей біль локалізується за грудниною або, рідше, в ділянці спини, біля хребта; виникає у момент ковтання або відразу після нього і швидко минає. Прийом протизапальних засобів, засобів, що обволікають слизову оболонку, та місцевих анестетиків найчастіше приносить хворим полегшення.

Біль, не пов’язаний з прийомом їжі, як правило, свідчить про поширену стадію хвороби. Це в основному постійний біль, зумовлений проростанням пухлиною навколишніх органів і тканин.

Для хворих на рак стравоходу одним з найбільш характерних симптомів є зменшення маси тіла. Зазвичай хворі відмічають схуднення одночасно з появою перших, навіть незначних ознак розладів ковтання. Це доводить, що в основі дистрофічних процесів, що розвиваються, спочатку лежить не лише механічна перешкода для проходження їжі, але й метаболічні розлади.

Окрім основних симптомокомплексів, у хворих на рак стравоходу можуть бути виявлені й інші симптоми як прояви тих або інших ускладнень: осиплість голосу і розлад акту ковтання (параліч зворотних нервів), збільшення лімфатичних вузлів (особливо на шиї), кашель після їди (стравохідно-респіраторні нориці), блювання кров’ю, кровохаркання тощо.

ДІАГНОСТИКА

Обстеження пацієнтів з підозрою на рак стравоходу переслідує дві мети: а) підтвердження діагнозу раку, б) встановлення стадії хвороби (стадіювання).

Фізикальні методи обстеження при раку стравоходу малоінформативні, проте пальпація периферичних лімфовузлів обов’язкова, оскільки дозволяє вже при першому огляді хворого виявити метастази.

Головними методами обстеження є рентгенологічне дослідження й езофагоскопія. Обидва методи є обов’язковими.

Контрастне рентгенологічне дослідження в різних проекціях дозволяє виявити пухлину стравоходу, визначити рівень її знаходження, тип росту, поширеність по довжині органа, а іноді — і в поперечному напрямі. Рентгенологічно можна виявити багато ускладнень — наявність розпаду пухлини, нориць та ін.

Езофагоскопія дозволяє уточнити рівень ураження і стан пухлини (розпад, кровотеча), вивчити стан слизової оболонки неуражених відділів стравоходу, а також провести біопсію тканини для гістологічного дослідження.

Інші види досліджень покликані встановити поширеність процесу. При локалізації пухлини у верхньому і середньому відділах стравоходу обов’язкова бронхоскопія — для виключення вростання в трахею та бронхи. Обов’язкове проведення рентгенологічного дослідження легень і УЗД печінки та заочеревинних лімфовузлів — це дозволяє виявити метастази в ці органи.

З появою в медичній практиці КТ, МРТ і внутрішньостравохідної ультрасонографії точність стадіювання захворювання істотно підвищилася.

Диференційну діагностику раку стравоходу проводять з такими захворюваннями:

I. Патологія стравоходу

1. Неспецифічні запальні процеси — катаральний, виразковий і рубцево-виразковий езофагіт, пептична виразка стравоходу.

2. Рубцеві стриктури стравоходу на тлі термічних і хімічних опіків.

3. Кардіоспазм, езофагоспазм, ахалазія стравоходу.

4. Дивертикули.

5. Чужорідні тіла.

6. Варикозне розширення вен.

7. Специфічні запальні процеси — туберкульоз, сифіліс, актиномікоз.

8. Доброякісні пухлини (лейоміома) і кісти.

9. Інші злоякісні пухлини (саркоми, карциносаркома).

II. Патологія навколишніх органів

1. Медіастинальний рак легені.

2. Пухлини середостіння.

3. Загруднинний зоб.

4. Збільшення, аномалії й аневризми аорти.

5. Парез глотки і гортані.

КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ СТРАВОХОДА

Класифікація раку стравоходу за системою TNM (6-те видання, 2002 р.)

T — первинна пухлина

ТХ — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини

Т0 — первинна пухлина не визначається

Tis — сarcinoma in situ

T1 — пухлина iнфiльтрує базальну мембрану та підслизовий шар

T2 — пухлина інфільтрує м’язовий шар

T3 — пухлина iнфiльтрує адвентицію

T4 — пухлина поширюється на суміжні структури

N — регiонарнi лімфатичні вузли

Регіонарними вузлами для шийного відділу стравоходу є шийні лімфатичні вузли (у тому числі надключичні), а для грудного відділу — лімфатичні вузли середостіння.

NX — недостатньо даних для оцінки стану регiонарних лімфатичних вузлів

N0 — немає ознак ураження регiонарних лімфатичних вузлів

N1 — наявні метастази в регiонарні лімфатичні вузли

M — віддалені метастази

МХ — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів

M1 — наявні віддалені метастази

Для пухлин верхнього грудного відділу стравоходу:

М1a — метастази в шийні лімфатичні вузли

М1b — інші віддалені метастази

Для пухлин середнього грудного відділу стравоходу:

М1a — не застосовують

М1b — нерегіонарні лімфатичні вузли або інші віддалені метастази

Для пухлин нижнього грудного відділу стравоходу:

М1a — метастази в черевні лімфатичні вузли

М1b — інші віддалені метастази

рТNМ — патоморфологічна класифікація

Категорії рТ, рN та рМ відповідають категоріям Т, N та М.

рN0 — матеріал для гістологічного дослідження після середостінної лімфаденектомії має включати не менше 6 лімфатичних вузлів

G — гістопатологічна класифікація

GХ — ступінь диференціації пухлини неможливо визначити

G1 — високий ступінь диференціації

G2 — помірний ступінь диференціації

GЗ — низький ступінь диференціації

G4 — недиференційована пухлина

Групування за стадіями наведено в табл. 9.1.

Таблиця 9.1

Групування за стадіями

ЛІКУВАННЯ ПЕРВИННИХ ПУХЛИН

Залежно від того, у якій стадії захворювання пацієнту встановлено діагноз, лікування може бути радикальним або консервативним.

Радикальне лікування можливе у пацієнтів з I–IIВ стадіями і з III стадією при T3N0–1M0. У хворих з III стадією при T4N0–1M0 можливість радикального лікування залежить від того, чи можливо виконати резекцію або видалення суміжного органа, на який розповсюдилася пухлина.

У хворих з І стадією радикальне лікування зводиться до радикальної хірургічної операції, при інших стадіях обов’язковим є комбіноване або комплексне лікування: передопераційна (неоад’ювантна) терапія (променева або хіміопроменева терапія) й операція.

Хірургічне лікування. Хірургія раку стравоходу є однією з найцікавіших і найскладніших сторінок в історії хірургії. У 1849 р. Седілло (Sedillot) в Страсбурзі уперше наклав гастростому хворому із непрохідністю стравоходу пухлинного генезу. У 1877 р. Черні (Cherny) уперше успішно виконав операцію з приводу раку шийного відділу стравоходу, в 1894 р. Г. Бірхер виконав передгруднинну шкірну пластику стравоходу в обхід пухлинної стриктури, поклавши початок розвитку стравохідних пластик. У 1913 р. Торек (Torek) уперше успішно виконав трансторакальну екстирпацію стравоходу при раку його середньої частини.

У наступні десятиліття Гарлок (1937 р.), Світ (1942 р.) і Льюїс (1946 р.) об’єднали принципи резекції стравоходу і пластичного його заміщення, давши імпульс найбільш перспективним одномоментним операціям.

Дійсно широкого поширення хірургічні операції при раку стравоходу почали набувати тільки з кінця 1950-х — початку 1960-х років. У СРСР першу успішну операцію типу Торека зробив В.І. Казанський у 1945 р., а першу успішну резекцію стравоходу з накладенням внутрішньогрудного стравохідно-шлункового анастомозу — Б.В. Петровський у 1946 р. У цьому контексті неможливо не згадати прізвища таких відомих російських хірургів, як П.А. Герцен, С.С. Юдін, А.А. Русанов, Е.Л. Березов і багатьох інших, які, безумовно, внесли значний вклад у розвиток хірургії стравоходу. Сьогодні в Росії традиції своїх вчителів успішно продовжують М.І. Давидов, А.С. Мамонтов, В.І. Чиссов та ін.

В Україні початок розвитку хірургії стравоходу також відноситься до 1950-х років. У вітчизняних витоків стояли такі видатні хірурги, як М.М. Амосов, І.П. Дєдков, В.С. Рогачова, О.О. Шалімов, О.М. Авілова. Сьогодні українська школа стравохідних хірургів добре відома в багатьох країнах СНД, а також за її межами.

Нині широкий спектр операцій, які виконують при раку стравоходу, поділяється на два головні типи: резекція стравоходу і субтотальна езофагектомія. При резекції стравоходу лінія перетину органа знаходиться на певній відстані (зазвичай 4–6 см) від верхнього краю пухлини. Субтотальна езофагектомія передбачає майже повне (за винятком невеликої ділянки шийного відділу) видалення стравоходу незалежно від локалізації пухлини. При резекції стравоходу стравохідний анастомоз, як правило, розташовується внутрішньоплеврально, а при субтотальній езофагектомії — тільки позаплеврально (на шиї).

Залежно від вибору оперативних доступів виділяють наступні основні види втручань: черезплевральні (право- або лівобічна торакотомія) у поєднанні з діафрагмо- або лапаротомією, комбіновані торакоабдомінальні, тридоступні (торакотомія, лапаротомія і цервікотомія) і трансгіатальні (так звані операції без торакотомії).

Екстирпація стравоходу за Тореком. Незважаючи на те що в останні півтора десятиліття цю операцію виконують рідко, вона показана вкрай ослабленим хворим або при неможливості виконання одномоментної пластики з технічних причин. Її проводять, в основному, при раку середньої частини стравоходу.

Операція починається із правобічної торакотомії. Стравохід з пухлиною мобілізують. Орган перетинають вище і нижче пухлини. Кінці пересіченого стравоходу занурюють у гумові ковпачки і проштовхують: проксимальний — на шию в ретротрахеальну щілину, а дистальний — у черевну порожнину. Рану грудної стінки ушивають із залишенням плеврального дренажу. Хворого перевертають на спину.

Проводять верхньосерединну лапаротомію. Мобілізують проксимальний відділ шлунка, для чого перетинають ліву шлункову артерію і одну-дві короткі артерії шлунка (у шлунково-селезінковій зв’язці). Виконують резекцію кардіального відділу шлунка разом із дистальним відрізком стравоходу. До препарату, що видаляється, обов’язково повинні відходити кукса лівої шлункової артерії та паракардіальні лімфовузли. Формують гастростому одним з відомих способів. Зашивають рану черевної стінки.

Потім виконують цервікотомію розрізом уздовж внутрішнього краю нижньої третини лівого кивального м’яза. Гостро і тупо розсувають фасції шиї до передтрахеальної включно. Пальцем, введеним углиб рани, намацують розташовану за трахеєю куксу стравоходу і виводять у рану. Надлишок стравоходу відсікають (це підвищує радикалізм операції), стінки органа циркулярно підшивають до країв шкірної рани (езофагостома).

Резекція середньої та нижньої частини стравоходу за Льюїсом (abdominal right-thoracic Ivor Lewis esophagectomy) сьогодні є найбільш поширеним хірургічним втручанням. Початок операції залежить від висоти розміщення пухлини. При раку середньої частини стравоходу показано спочатку виконання торакотомії — для вирішення питання резектабельності. При раку нижньої частини цей етап можна пропустити завдяки можливості пальцевої ревізії нижнього середостіння через стравохідний отвір діафрагми.

Якщо операція починається з торакотомії, то спочатку оцінюють поширеність пухлинного процесу. Якщо встановлюють, що видалення пухлини можливе, то на рану грудної стінки накладають провізорні шви і хворого повертають на спину.

Верхньосерединна лапаротомія. Шлунок мобілізують повністю зі збереженням його кровопостачання за рахунок правої шлунково-сальникової і правої шлункової артерій. Рану черевної стінки ушивають.

Реторакотомія. Завершують мобілізацію стравоходу. Шлунок переводять у плевральну порожнину. Стравохід перетинають не менше ніж на 4 см вище від верхнього краю пухлини, ділянку стравоходу з пухлиною і кардіальним відділом шлунка видаляють одним блоком. Далі накладають ручний або механічний стравохідно-шлунковий анастомоз «кінець-у-бік». У куксу шлунка вводять назогастральний зонд, після чого вузловими швами її фіксують у середостінні. Рану грудної стінки ушивають із встановленням плеврального дренажу.

Резекція нижньої третини стравоходу за Гарлоком. Виконують лівобічну комбіновану тораколапаротомію по VI або VII міжреберних проміжках, часткову або повну діафрагмотомію. Мобілізують стравохід з пухлиною в необхідних межах. Далі виконують мобілізацію шлунка, резекцію стравоходу і кардіального відділу шлунка, формують стравохідно-шлунковий анастомоз.

Субтотальну езофагектомію виконують шляхом використання трьох доступів — правобічної торакотомії, верхньосерединної лапаротомії та цервікотомії, при цьому стравохідний анастомоз накладають на шиї.

Трансгіатальний доступ (доступ до стравоходу без торакотомії, через hiatus — стравохідний отвір діафрагми) використовують досить часто, особливо при раку кардії і нижньої частини стравоходу. Вперше його запропонував у 1913 р. Денк (Denk). Трансгіатальна абдоміноцервікальна езофагектомія включає лапаротомію з діафрагмотомією та цервікотомію. Спрощений спосіб передбачає тільки лапаротомію і сагітальну діафрагмотомію (запропонований у 40-х роках минулого сторіччя А.Г. Савіних).

В останні роки у світі різко підвищився інтерес до виконання різноманітних оперативних втручань за допомогою відеоендоскопічних технологій. Для лікування раку стравоходу активно розробляють два напрями: внутрішньопросвітні ендоскопічні операції (endoscopic mucosal resection) і відеоторако- або відеолапароскопічні втручання.

Паліативне лікування проводиться пацієнтам, яким радикальне лікування здіснити неможливо (поширені стадії хвороби, наявність тяжкої супутньої патології, літній вік та ін.).

Променева терапія. Нині найефективнішою методикою зовнішнього опромінення при раку стравоходу визнано опромінення на лінійних прискорювачах з енергією випромінювання 10 Мев, хоча не втратила свого значення традиційна телегамматерапія (60Co). Пухлини верхньої частини стравоходу відповідають на променеву терапію краще, ніж середньої і нижньої частин. Сумарна вогнищева доза (СВД) променевої терапії становить 60 Гр.

В останні роки продемонстрована висока ефективність внутрішньопорожнинної променевої терапії (брахітерапія), яка використовується у поєднанні з дистанційним опроміненням (поєднана променева терапія).

Передопераційну променеву терапію проводять середніми фракціями (разова вогнищева доза (РВД) 2–2,5 Гр) 10–12-денним курсом до СВД 30 Гр. Застосовують дистанційну гамма-терапію статичним або рухомим методами. Оперативне втручання виконують через 2–3 тиж після закінчення опромінення. Передопераційна променева терапія не погіршує безпосередніх результатів операції, знижує частоту виникнення рецидивів та на 10–12% покращує 5-річну виживаність.

Як самостійний метод лікування (при неможливості радикальної операції) променеву терапію проводять наступними методами:

• телегамматерапію здійснюють розщепленим (на 2 етапи) курсом з 2-тижневим інтервалом середнім фракціонуванням (РВД 2–2,5 Гр) до СВД у 60 Гр;
• комбіновану терапію проводять з поєднанням внутрішньопорожнинної і дистанційної з РВД на одну аплікацію 3 Гр, сумарно — 24–30 Гр.

Підвищення ефективності променевої терапії можливе через застосування радіомодифікаторів, в якості яких використовують цитостатичні препарати — радіохіміотерапія.

Хіміотерапевтичне лікування раку стравоходу має несуттєве значення через високу хіміорезистентність пухлинних клітин. Хіміотерапію призначають у поєднанні з променевою терапією як радіосенсибілізацію, а також самостійно — після вичерпання можливостей опромінення.

Основні препарати, які використовують для лікування раку стравоходу: 5-флуороурацил і сполуки платини. В останні роки підвищується значення використання таксанів.

Програми паліативної ПХТ:

• 5-флуороурацил 1000 мг/м² внутрішньовенно дні 1–4-й.
• Цисплатин 100 мг/м² внутрішньовенно у 4-й день.
• 5-флуороурацил 600 мг/м² внутрішньовенно у 1-й і 8-й день.
• Доксорубіцин 30 мг/м² внутрішньовенно у 1-й день.
• Цисплатин 75 мг/м² внутрішньовенно у 1-й день.
• Цисплатин 100 мг/м² внутрішньовенно у 1-й і 6-й день.
• Блеоміцин 10 мг/м² внутрішньовенно дні 2–5-й.
• Блеоміцин 30 мг внутрішньовенно у 1-й день.
• Етопозид 100 мг/м² внутрішньовенно дні 1–5-й.
• Цисплатин 20 мг/м² внутрішньовенно дні 1–5-й.
• Цисплатин 100 мг/м² внутрішньовенно у 1-й день.
• Доцетаксел 100 мг/м² у 1-й та 8-й дні.

Симптоматичне лікування у хворих на рак стравоходу має дуже велике значення і, головним чином, спрямоване на усунення дисфагії.

Досі досить широко використовують гастростомію, проте ця операція суб’єктивно переноситься пацієнтами вкрай важко. Малоефективні такі методики, як бужування, електро- і лазерна коагуляція пухлини, фотодинамічна терапія, встановлення жорстких протезів. Ситуація істотно змінилася після винайдення так званих дротяних стентів, що саморозширюються (self-expandable metallic stent — SEMS). Нова технологія має істотні переваги. Стенти, що саморозширюються, незамінні для усунення дисфагії, стентування є єдиним методом лікування стравохідних нориць. Нині використовують більше 8 основних типів і безліч підтипів стентів як з пластиковим покриттям, так і без нього. Сучасні стенти виготовляють з нітинолу (сплав титану та нікелю), який має пам’ять форми. Для покриття стентів використовують матеріали з поліуретану, поліетилену, силікону або поліестеру. Діаметр більшості стентів при повному розкритті становить 18–25 мм, довжина коливається від 6 до 17 см.

Лікування хворих із рецидивами та метастазами раку стравоходу є однією з невирішених проблем. Хірургічне лікування застосовують украй рідко як через поширеність процесу, так і через високий операційний ризик і великі технічні перешкоди.

В основному використовують методи паліативної терапії — ПТ, хіміотерапія та симптоматичні заходи (стентування).

УСКЛАДНЕННЯ ЛІКУВАННЯ

Інтраопераційні ускладнення найчастіше виникають в клініках, які мають невеликий досвід у хірургії стравоходу. До них належать поранення життєво важливих органів (аорта, легеневі вени, верхня і нижня порожнисті вени, праве передсердя), що супроводжуються тяжкими кровотечами. Недотримання принципів мобілізації може призводити до ішемії трансплантатів для пластичного заміщення стравоходу (шлунок, кишечник).

До ранніх післяопераційних ускладнень належать неспроможність стравохідних анастомозів, гнійно-септичні ускладнення, порушення евакуаторних властивостей переміщених органів, ускладнення з боку серцево-судинної (інфаркт міокарда, тромбоемболія гілок легеневої артерії) і дихальної (пневмонія) систем. У провідних клініках частота ранніх ускладнень не перевищує 6–8%, а післяопераційна летальність — 1–2%.

Найбільш частими пізніми ускладненнями є рефлюкс-езофагіт, рубцеве звуження стравохідного анастомозу, синдром «привідної петлі», різні евакуаторні порушення, демпінг-синдром та ін. Частота пізніх ускладнень може досягати 25–30%.

РЕАБІЛІТАЦІЯ

Проблема реабілітації після радикального лікування безпосередньо пов’язана з лікуванням пізніх ускладнень. Найбільше якість життя пацієнтів погіршує рубцеве звуження стравохідного анастомозу.

Питання про трудову реабілітацію після лікування раку стравоходу можуть вирішуватися в окремих випадках, в основному після 3-річного видужання.

РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ

5-річна виживаність хворих після проведення радикального лікування не перевищує 25%. Цей показник істотно залежить від стадії захворювання, при I стадії він становить близько 90%.

Середня тривалість життя після паліативного лікування (променева і хіміопроменева терапія) становить 4–8 міс.

ПРОФІЛАКТИКА

Первинна профілактика раку стравоходу ґрунтується на результатах епідеміологічних досліджень. Вона має бути спрямована на пропаганду відмови від шкідливих звичок (алкогольні напої, паління), раціоналізацію харчування (вживання вітамінів, оптимізація кількості білків і жирів, зменшення вмісту солі та нітратів, оптимізація температури їжі).

Профілактика передбачає також раннє виявлення передракових станів (стравохід Барретта, поліпи, лейкоплакії) й активну диспансеризацію хворих з цією патологією.

СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

1. Згідно з міжнародною анатомічною класифікацією стравохід поділяють на :

А. Шийний і внутрішньогрудний відділи

В. Шийний, внутрішньогрудний і абдомінальний відділи

С. Верхня третина, середня третина, нижня третина

D. Шийна частина, верхня третина, середня третина, нижня третина

Е. Шийна частина, верхня третина, середня третина, нижня третина, абдомінальна частина

2. Яка особливість лімфовідтоку із стравоходу прискорює розвиток віддалених метастазів при раку стравоходу:

А. З верхнього відділу стравоходу лімфовідтік здійснюється до глибоких шийних лімфатичних вузлів

В. З грудного відділу стравоходу лімфовідтік здійснюється до грудних вузлів і лімфатичних вузлів заднього середостіння

С. З черевного відділу стравоходу лімфовідтік здійснюється до паракардіальних лімфовузлів

D. З грудного відділу стравоходу лімфовідтік може здійснюватися безпосередньо в грудну лімфатичну протоку

3. Відношення стравоходу до серозних оболонок:

А. Усі відділи стравоходу вкриті серозними оболонками

В. Серозними оболонками вкритий лише внутрішньогрудний відділ стравоходу

С. Лише абдомінальна частка стравоходу повністю покрита очеревиною

D. Внутрішньогрудний відділ стравоходу вкритий плеврою по краях, а абдомінальна частина вкрита очеревиною лише попереду і з боків

Е. Серозними оболонками вкриті тільки шийний відділ стравоходу й абдомінальна частина

4. При раку стравоходу метастазування per contineutatem (протягом) відбувається:

А. У власній лімфатичній системі стравоходу («стрибаючі» внутрішньоорганні метастази)

В. При формуванні стравохідно-трахеальної нориці

С. При проростанні пухлиною медіастинальної плеври та при дисемінації по слизовій оболонці стравоходу і шлунка

D. При метастазуванні у легені

Е. При вростанні пухлини у грудну лімфатичну протоку

5. Основні симптомокомплекси раку стравоходу:

А. Дисфагія, гіперсалівація, больовий синдром, аліментарна дистрофія

В. Дисфагія та гіперкератоз

С. Гіперсалівація, кишкові розлади

D. Розлади регуляції ковтання

Е. Аліментарна дистрофія, безбілкові набряки

6. Обов’язкові методи обстеження хворих на рак стравоходу:

А. Внутрішньостравохідна сонографія

В. Езофагоскопія та бронхоскопія

С. Езофагоскопія та КТ органів грудної порожнини

D. Рентгеноскопія стравоходу та МРТ органів грудної порожнини

Е. Езофагоскопія та рентгеноскопія стравоходу

7. Країни, в яких виявляють найбільшу захворюваність на рак стравоходу:

А. Китай, Лесото і Малаві

В. Туркменістан, Іран та Казахстан

С. Гонконг, Японія, Шри-Ланка

D. Уругвай, Англія, Франція

Е. Індія, Італія, Угорщина

8. Доведеним чинником ризику для розвитку раку стравоходу є:

А. Вживання гарячих страв та напоїв

В. Наявність в їжі нітрозамінів

С. Недостатність вітамінів та мікроелементів

D. Вживання алкоголю та тютюнопаління

Е. Вірус папіломи людини (HPV)

9. Вперше операцію з приводу раку стравоходу виконав:

А. Торек

В. Гарлок

С. Седілло

D. Льюїс

Е. Бірхер

10. Стравохід Барретта — це:

А. Кила стравохідного отвору діафрагми, рефлюкс-езофагіт та поліпоз стравоходу

В. Кила стравохідного отвору діафрагми, рефлюкс-езофагіт та метаплазія багатошарового плоского епітелію стравоходу

С. Кила стравохідного отвору діафрагми, рефлюкс-езофагіт та лейкоплакії стравоходу

D. Кила стравохідного отвору діафрагми, рефлюкс-езофагіт та лейоміома стравоходу

Е. Кила стравохідного отвору діафрагми, рефлюкс-езофагіт та хронічна виразка стравоходу

11. Радикальне лікування раку стравоходу включає:

А. Хірургічне лікування при І–ІІА стадіях, неоад’ювантна променева терапія та операція при ІІВ–ІІІ стадіях

В. Неоад’ювантна променева терапія та операція

С. Хірургічне лікування при І–ІІІ стадіях, неоад’ювантна променева терапія та операція при IV стадії

D. Неоад’ювантна хіміотерапія та хірургічне лікування при І стадії, неоад’ювантна променева терапія та операція при ІІ–ІІІ стадіях

Е. Хірургічне лікування при І стадії, неоад’ювантна променева терапія та операція при ІІ–ІІІ стадіях

12. Основні типи сучасних операцій при раку стравоходу:

А. резекція й екстирпація стравоходу

В. резекція стравоходу і субтотальна езофагектомія

С. субтотальна езофагектомія й екстирпація стравоходу

D. операція Льюїса й операція Торека

Е. субтотальна езофагектомія та трансгіатальна резекція стравоходу

13. Операція за Льюїсом — це:

А. Субтотальне видалення стравоходу із формуванням стравохідного анастомозу у цервікальній ділянці

В. Використання трьох хірургічних доступів: торакотомії, лапаротомії та цервікотомії

С. Резекція стравоходу із розташуванням стравохідного анастомозу і кукси шлунка у правій плевральній порожнині

D. Відеоасистована резекція стравоходу

Е. Резекція стравоходу із розташуванням стравохідного анастомозу і кукси шлунка у лівій плевральній порожнині

14. Трансгіатальний доступ для операцій на стравоході вперше запропонував:

А. Савіних

В. Юдін

С. Гарлок

D. Рогачова

Е. Денк

15. Основний метод лікування стравохідно-трахеальної нориці, яка виникла через розпад місцево-поширеного раку стравоходу:

А. Внутрішньопорожнинна променева терапія

В. Хіміотерапія

С. Операція Торека

D. Стентування стравоходу

Е. Субтотальна езофагектомія

16. Найефективніший метод усунення дисфагії у хворих на неоперабельний рак стравоходу:

А. Бужування пухлинної стриктури

В. Хіміотерапія

С. Стентування стравоходу

D. Фотодинамічна терапія

Е. Електрокоагуляція пухлини

17. Пізнє ускладнення хірургічного лікування, яке найбільше погіршує якість життя хворих на рак стравоходу:

А. Рефлюкс-езофагіт

В. Рубцева стриктура анастомозу

С. Демпінг-синдром

D. Астенічний синдром

Е. Пептична виразка анастомозу

18. 5-річна виживаність хворих на рак стравоходу після радикального лікування не перевищує:

А. 15%

В. 25%

С. 35%

D. 45%

Е. 55%

19. Вторинна профілактика раку стравоходу — це:

А. Раннє виявлення передракових станів

В. Пропаганда відмови від вживання алкогольних напоїв та паління

С. Вживання вітамінів та мікроелементів

D. Оптимізація температури їжі та напоїв

Е. контроль умов праці на шкідливих підприємствах

Шаблон відповідей