Лікування гострих вірусних гепатитів (5000156314) Розділ

Принципи лікування вірусних гепатитів у дітей грунтуються на сучасних уявленнях про патогенетичні механізми захворювання і передбачають зниження рівня інфекційного токсикозу, нормалізацію метаболічних порушень, ліквідацію холестазу, поліпшення кровообігу в печінці, зменшення морфоструктурних змін, активацію репаративних процесів у гепатоцитах, попередження ускладнень і формування хронічного гепатиту, цирозу печінки.

Враховуючи, що вірусний гепатит — складний патологічний процес з циклічним перебігом, з певною послідовністю виникнення і розвитку симптомів, на кожному етапі необхідно використовувати патогенетично обгрунтовані та адекватні лікарські засоби, але без «перевантаженості» хворого ліками. Відсутність конкретних показань до застосування того чи іншого препарату слід розцінювати як протипоказання до його призначення.

Традиційна базисна терапія вірусних гепатитів включає дотримання режиму, дієти, вживання в достатній кількості рідини, призначення препаратів, які сприяють жовчовиділенню.

При всіх формах гострого вірусного гепатиту (ГВГ) хворі повинні дотримуватися ліжкового режиму до «сечового кризу» — відновлення кольору сечі.

В гострий період захворювання потрібно призначати дієту 5–5а за Певзнером. У лікувальне харчування доцільно включати рослинну олію, продукти, які містять білок, мають ліпотропну дію (вівсяна каша, сир, нежирні сорти риби), легкозасвоювані вуглеводи (мед, фрукти, компоти, морси). Вживання жирної, смаженої та гострої їжі, грибів, консервантів, шоколаду, часнику, кремів та ін. може значно погіршити перебіг захворювання.

Незамінною складовою їжі є вітаміни — активні регулятори обмінних процесів, життєдіяльності клітин і тканин. Потреба у вітамінах при звичайному циклічному перебігу ГВГ дещо збільшується, порушуються їх обмін, всмоктування та утворення в печінці. Слід скоригувати харчування, включити в раціон свіжі соки, фрукти, овочі. Призначати додаткові вітамінні лікарські препарати необхідно обережно, оскільки їх надлишок може призводити до розвитку токсичних та алергічних реакцій, зумовлюючи їх дисбаланс в організмі. Вітамінні комплекси при ГВГ необхідні тільки у зимово-весняний сезон, при середньотяжких та тяжких формах ГВГ, за відсутності апетиту у хворого.

При легких формах захворювання можна обмежитися вказаними рекомендаціями. Медикаментозну терапію призначають переважно хворим з середньотяжкими та тяжкими формами ГВГ.

Незалежно від форми ГВГ жовчогінні препарати призначають тільки в період рековалесценції.

Можна назвати такі групи препаратів, які застосовують на сучасному етапі, чи обговорюється їх застосування при вірусних гепатитах:

• Противірусні;
• Дезінтоксикаційні;
• Імунотропні (імунодепресанти, імуностимулятори, імуномодулятори);
• Гепатопротектори, стабілізатори клітинних мембран та стимулятори їх регенерації;
• Регулятори обмінних процесів та енергетики клітинного метаболізму;
• Препарати, які поліпшують процеси травлення (ферментацію, моторику, жовчовиділення);
• Засоби, які покращують мікроциркуляцію та резистентність гепатоцитів до гіпоксії;
• Медикаменти, які посилюють кон’югацію білірубіну;
• Лікарські засоби, які використовують для попередження та лікування ускладнень (гостра гепатогенна енцефалопатія, ДВЗ-синдром та ін.);
• Антибактеріальні препарати за наявності запального процесу у жовчних протоках.

Чільне місце серед препаратів противірусної дії займає інтерферон. Протягом останніх років накопичений певний досвід його використання, проте питання про його ефективність і доцільність застосування при ГВГ, особливо у дітей, не вирішене.

Основним препаратом групи інтерферонів, який рекомендують для лікування хворих на ГВГ, є інтерферон альфа. Він найбільш близький до ендогенного інтерферону 2-альфа людини, при його застосуванні спостерігається найменший (5–10) відсоток появи у хворих антитіл в крові. Накопичено досвід застосування інтерферонів переважно у хворих з хронічним гепатитом. Доцільність призначення цих препаратів при ГВГ остаточно не з’ясовано.

Доведено, що застосування інтерферону блокує подальше проникнення вірусу в гепатоцити, індукцію продукції противірусних антитіл, пригнічує реплікацію вірусу, сприяє зменшенню процесу хронізації захворювання у 5 разів. Але існує інша думка. Проти призначення інтерферонів при ГВГ, враховуючи їхню недостатню ефективність і здатність зумовлювати тяжкі побічні реакції, висловлюються К.П. Маєр (1999), Ж.І. Возіанова (2000).

Основна мета інтерферонотерапії при ГВГ — запобігання трансформації його в хронічний. Принципово важливим в зв’язку з цим є відбір хворих для лікування інтерфероном. На думку С.Н. Сорінсона (1998), інтерферон показаний тільки хворим з переважно легкими формами ГВ, з високим ризиком хронізації процесу, у яких протягом більше 30 днів продовжує циркулювати в крові НВеАg, ВГВ-ДНК. Хворим на ГВ з швидкою сероконверсією НВеAg, зникненням НВsAg протягом 30 днів інтерферон не показаний. Його призначають всім пацієнтам з ГВ із онкогематологічними захворюваннями, тому що ризик хронізації у них досягає 90–95%. Але за даними К.П. Маєра (1999), інтерферонотерапія при ГВ не показана, оскільки при цьому захворюванні відзначають низький рівень хронізації процесу, динаміка симптомів захворювання у хворих на ГВ, яким призначали інтерферон, не відрізняється від такої в осіб контрольної групи.

Інша ситуація склалася з показаннями до інтерферонотерапії при ГС. Враховуючи високий відсоток (70–80%) хронізації процесу, інтерферон показаний всім хворим на ГС, у яких в крові виявляють ВГС-РНК, наявне високе вірусне навантаження, підвищена активність АлАТ у 5 разів і більше. На сьогодні існує 3 схеми інтерферонотерапії при ГС:

1) 10 000 000 МО кожного дня до нормалізації активності АлАТ, потім по 3 000 000 МО 3 рази на тиждень протягом 6 міс;

2) 5 000 000 МО 3 рази на тиждень протягом 2 міс, потім 3 000 000 МО 3 рази на тиждень — 4–10 міс;

3) 3 000 000 МО 3 рази на тиждень впродовж 3–6 міс.

Потребує вирішення та вивчення питання щодо призначення інтерферону при ГВ дітям, оскільки зазначені дослідження проводилися у дорослих. Досвід лікування дітей з ГВГ препаратами інтерферону невеликий, тому висока ефективність препаратів інтерферону у дітей з ГВГ не підтверджена.

«На сьогоднішній день ефективність та безпека більшості парентеральних форм інтерферонів при ГВГ у дітей знаходяться на стадії вивчення. В зв’язку з цим дітям слід призначати препарати інтерферону, ефективність та безпека яких не викликає сумніву, і тільки в межах Протоколу клінічних випробувань».

Є досвід застосування гормональних препаратів, які пригнічують гіперімунні реакції при ГВГ. В.Ф. Учайкін (1998) вважає за доцільне призначення преднізолону протягом 7–10 днів дітям раннього віку не тільки при тяжких, але і при середньотяжких формах захворювання. Результати зазначених та інших клінічних досліджень свідчать про те, що своєчасне призначення кортикостероїдів при ГВГ сприяє зменшенню вираженості симптомів інтоксикації, зниженню рівня білірубіну, нормалізації функції кіркової речовини надниркових залоз, поліпшенню метаболічних процесів та стабілізації мембран гепатоцитів і лізосом. В.Ф. Учайкін (1998) при тяжких формах ГВГ у дітей рекомендує таку схему гормонотерапії преднізолоном:

• 2–3 мг/кг у 4 прийоми — 3 доби;
• 1–1,5 мг/кг у 4 прийоми — 3 доби;
• 0,5 мг/кг у 4 прийоми — 3 доби з наступною відміною.

За умови дотримання рекомендованих умов прийому препаратів синдром відміни розвивається вкрай рідко.

Враховуючи прояви інтоксикації при середньотяжких і тяжких формах ГВГ, застосовують інфузійну терапію, яка забезпечує виведення небезпечних метаболітів, корекцію водно-електролітного та кислотно-лужного балансу. Показанням до її призначення є підвищення тяжкості, посилення жовтяниці, зниження протромбінового індексу, адинамія. Одними з основних інфузійних розчинів традиційно вважають 5% розчин декстрози та ізотонічний розчин натрію хлориду. У тяжких випадках застосовують декстрози, поляризуючі суміші (3,7 г калію хлориду, 6–8 ОД інсуліну, 1 л 5% розчину глюкози). Для поліпшення капілярного кровотоку показаний розчин декстрану. Його дія потенціюється пентоксифіліном. Використовують також інфузійні розчини амінокислот.

При печінковій енцефалопатії в комплексному лікуванні ефективний препарат Дуфалак. Він інгібує продукцію аміаку, сприяє його утилізації та швидкому виведенню з організму.

Фізіологічним і безпечним методом детоксикаційної терапії вважають ентеросорбцію. Із сорбентів найбільш ефективними виявились препарати кремнійорганічного ряду, які сприяють виділенню з травного тракту продуктів білкового розпаду, посилюють евакуацію жовчних кислот, попереджують їх всмоктування в кишечнику. Сорбенти показані в перші 10–14 діб захворювання з можливими повторними курсами за необхідності. Курс ентеросорбції триває 5–7 днів.