Краснуха (5000156297) Розділ

Краснуха — гостра вірусна інфекція, яка може мати перебіг у вигляді набутого або природженого процесу з різними механізмами передачі і різними наслідками.

Краснуха як самостійне захворювання була описана лише у 1834 р. німецьким дослідником Вагнером під назвою «німецький кір». До цього вона вважалася різновидом кору. Як самостійна нозологічна одиниця краснуха була затверджена у 1881 р. на Міжнародному конгресі в Англії. Але ще до початку 40-х років ХХ ст. захворювання через легкість перебігу, рідкість виникнення несприятливих наслідків, ускладнень мало привертало увагу дослідників. У 1942 р. австралійський офтальмолог Н.М. Грег повідомив про підвищення частоти природжених вад серця, глухоти та катаракти у новонароджених після спалахів краснухи. У подальших дослідженнях було встановлено, що збудник краснухи має виражену тератогенну дію і може уражати всі органи та системи плода. Особливо високий ризик виникнення ембріопатій при зараженні краснухою у І триместрі вагітності. Під час епідемії краснухи в США у 60-ті роки ХХ ст. захворіло близько 2 млн людей, в тому числі 50 тис. вагітних, що призвело до народження 20 тис. дітей з вадами розвитку. Вірус краснухи був виділений лише у 1962 р. П. Парманом та Т. Веллером.

Етіологія

Збудник краснухи належить до родини Togoviridae і є єдиним членом роду Rubivirus. Вірус містить РНК. Вірусні частинки мають сферичну форму, діаметром 65–70 нм. Вірус краснухи нестійкий у навколишньому середовищі, при кімнатній температурі гине протягом кількох годин, при 56 °С — інактивується протягом 1 год, при температурі 100 °С — протягом кількох хвилин, але добре зберігається при заморожуванні. Вірус гине в лужному та кислому середовищі, в ультрафіолетових променях, легко руйнується під дією ефіру, хлороформу чи формаліну.

Епідеміологія

Краснуха — виключно антропонозна інфекція. Джерелом інфекції є хворий з набутою, природженою краснухою або вірусоносій інфекції. Вірус починає виділятися з ротоглотки хворої людини за 7–10 днів до появи висипу на шкірі і може продовжувати виділятися за межі організму протягом 2–3 тиж після зникнення висипу. Найбільш інтенсивне виділення вірусу із організму хворої людини відбувається в перші 5 днів від появи висипу. З епідеміологічної точки зору найбільш небезпечні хворі із субклінічними формами краснухи, які розвиваються у декілька разів частіше, ніж явні форми захворювання.

У дітей з природженою краснухою вірусовиділення з мокротинням, калом, сечею може тривати протягом 1,5–2 років. Такі терміни виділення вірусу роблять краснуху надзвичайно контагіозною інфекцією. Дитина з природженою краснухою є небезпечним джерелом інфекції. Описані випадки захворювання персоналу, який обслуговував дітей з природженою краснухою, та спалахи краснухи у хірургічних та інших відділеннях, де знаходилися діти з природженими вадами. Вважається, що заразність дітей з природженою краснухою та інтенсивність виділення у них вірусу більш виражені, ніж при набутій краснусі. Небезпека підвищується ще й через те, що більшість випадків природженої краснухи не діагностують, і такі діти є прихованим резервуаром інфекції.

Шлях передачі при набутій краснусі повітряно-краплинний. Інфекція швидко поширюється у разі тривалих та тісних контактів людей. Виявлення вірусу краснухи в сечі та калі у хворих не виключає контактного механізму передачі. Наявність вірусемії зумовлює внутрішньоутробний шлях передачі інфекції від матері до плода. Через треті особи краснуха не передається.

Сприйнятливість до краснухи висока, індекс контагіозності складає 70–90%. Тимчасово несприйнятливими є діти віком до 6 міс за наявності у матері імунітету проти краснухи. Природжений імунітет відсутній у дітей, матері яких сприйнятливі до краснухи, ці діти можуть захворіти одразу після народження.

Найбільш часто хворіють на краснуху діти у віці від 2 до 9 років. Але захворіти можна у будь-якому віці. Епідемічний процес характеризується зимово-весняними підвищеннями захворюваності, епідемічними спалахами з інтервалом 7–9 років. Спалахи краснухи в дитячих колективах можуть тривати довго — протягом декількох місяців, що пов’язано з тривалим інкубаційним періодом і великою кількістю стертих, недіагностованих форм.

Імунітет після перенесеної краснухи — стійкий, тривалий.

Патогенез

У разі набутої краснухи вхідними воротами для вірусу є слизові оболонки ротоглотки. Первинна реплікація вірусу з найбільшою вірогідністю відбувається у клітинах епітелію слизової оболонки щік, потім інфікуються лімфоїдна тканина ротоглотки та верхніх дихальних шляхів. Після цього вірус гематогенно поширюється і вражає органи і системи. Ще за 7–9 днів до появи висипу вірус можна виявити у носоглотковому слизу та крові, а при появі висипу — в сечі та калі. Через 1 тиж після появи висипу вірусемія закінчується, що співпадає з появою в крові нейтралізуючих антитіл IgM та IgG. Антитіла IgG зберігаються в організмі людини все життя.

У разі природженої краснухи вірус потрапляє до плода через кровотік матері. Частота інфікування вагітної при контакті з хворим на краснуху залежить від наявності у неї імунітету до цієї інфекції. В популяції частота захворювань вагітних на краснуху досягає 15%. У половини інфікованих вагітних перебіг захворювання має субклінічну форму. При цьому вірус інфікує епітелій ворсин хоріона та ендотелій кровоносних судин плаценти, звідки у вигляді емболів потрапляє у кровотік плода, його клітини. Розвивається патологічний процес за типом хронічної інфекції. Рівень ембріональної інфекції досягає 80–90% при захворюванні вагітної у І триместрі, 25–35% — у ІІ і 8–10% — у ІІІ. При зараженні краснухою після 20-го тижня вагітності ризик виникнення вад розвитку значно знижується, але інфекція в цей період може призвести до розвитку хронічного захворювання з ураженням нервової системи та органів чуттів.

Можливими механізмами розвитку природжених аномалій може бути пряма деструктивна дія вірусу на клітини зародка, ішемія плода внаслідок ураження судин плаценти. Цитодеструктивна дія вірусу краснухи проявляється лише у кришталику та у завитку внутрішнього вуха. Патологічні зміни пов’язані в основному з пригніченням мітотичної активності клітин та уповільненням їх росту. Порушення росту клітин пояснюють прямою дією вірусу чи його дією через генетичний апарат. Важливим у патогенезі ушкодження клітин плода є ураження його судин, яке призводить до некрозу тканин. Найбільш уражені ті органи, які знаходяться у стадії формування. Таким критичним періодом для мозку є 3–11-й тиждень вагітності, для серця — 4–7-й, для вуха — 7–12-й, для ока — 4–7-й, для піднебіння — 10–12-й. Вади серця, катаракта, глаукома розвиваються при захворюванні майбутньої матері в перші 8 тиж вагітності, ураження органа слуху — у 12 тиж. Після народження дитини персистенція вірусу в організмі зберігається, незважаючи на те, що віремія супроводжується переходом материнських та синтезом власних антитіл у плода. При цьому створюються умови для розвитку імунопатологічних процесів, результатом яких є розвиток у дитини з природженою краснухою глухоти, ретинопатії, тиреоїдиту, цукрового діабету, енцефаліту.

Набута краснуха

Інкубаційний період складає 11–21 день, найчастіше 18±3 дні. У 2/3 дітей краснуха має субклінічну форму. В інших дітей по закінченні інкубаційного періоду настає короткий продромальний період, тривалість якого складає від кількох годин до 1–2 днів. Останній проявляється збільшенням потиличних, завушних та задньошийних лімфатичних вузлів, які стають щільними та чутливими під час пальпації. Їх збільшення може бути настільки вираженим, що видно неозброєним оком. Крім лімфаденіту в продромальний період краснухи відзначають підвищення температури тіла до 37,5–38 °С, слабко виражений катар слизових оболонок, розеольозну енантему на твердому піднебінні. Продромальний період частіше відзначають у дітей старшого віку. Захворювання у них має більш тяжкий перебіг.

Висип на шкірі з’являється одночасно на всьому тілі. Висип в типових випадках розеольозний та дрібно-плямисто-папульозний. Елементи висипу між собою не зливаються. Найбільш висока концентрація висипу на розгинальній поверхні кінцівок, спині, сідницях, зовнішній поверхні стегон. В кінці першого або на другий день елементів висипу значно менше, вони стають дрібноплямистими і схожі на скарлатинозні. Висип зникає швидко, за 1–3 дні, без утворення пігметації чи лущення.

Поліаденіт — постійна ознака краснухи. Характеризується помірним збільшенням здебільшого задньошийних та потиличних лімфатичних вузлів, а також інших груп лімфатичних вузлів. Вони еластичної консистенції, неспаяні з іншими тканинами, відзначають їх незначну болючість. Збільшені лімфатичні вузли можна виявити за 5–10 днів до появи висипу і через 1–2 тиж після нього.

Катаральні прояви з боку слизових оболонок верхніх дихальних шляхів і кон’юнктиви спостерігаються непостійно, виражені слабо, тривають протягом 2–3 днів.

У підлітків та дорослих краснуха має більш тяжкий перебіг, що характеризується вираженими ознаками інтоксикації (головний біль, фебрильна температура тіла, озноб, міалгія) та катаральними проявами (сухий кашель, першіння у горлі, виражений кон’юнктивіт зі сльозотечею, світлобоязню, нежить). Висип, як правило, більш рясний, плямисто-папульозний, з тенденцією до зливання.

Ураження внутрішніх органів відзначають рідко. У дівчат та жінок можуть виникати артрити, які клінічно проявляються болем, почервонінням, припухлістю суглобів. Уражаються частіше п’ястно-фалангові суглоби пальців рук, потім колінні та ліктьові. Симптоми ураження суглобів з’являються, як правило, через 1 тиж після появи висипу і зникають протягом наступного тижня. Перебіг артриту та синовіту нетривалий і сприятливий. Деякі автори повідомляють про можливість виникнення хронічної краснушної артропатії. У хлопчиків шкільного віку можлива тесталгія. Рідко розвивається тромбоцитопенія.

Найсерйозніше ускладнення краснухи — енцефаліт. Енцефаліт, як правило, виявляють у дітей шкільного віку та у дорослих з частотою 1:5–10 тис. випадків. Частіше він виникає в кінці екзантематозного періоду, іноді — за декілька днів до появи висипу.

Енцефаліт починається гостро на фоні нормальної чи субфебрильної температури тіла з ознаками порушення свідомості, генералізованими клоніко-тонічними судомами, вогнищевими симптомами. Найбільш загрозливими є центральні порушення серцевої діяльності та дихання. Часто в процес залучаються і мозкові оболонки — розвивається менінгоенцефаліт. Прогноз уражень ЦНС у разі краснухи серйозний — в 20–35% випадків летальні наслідки, а у 30% дітей, які перехворіли, відзначають залишкові явища з боку нервової системи.

У 1975 р. вперше було повідомлено про випадок прогресуючого краснушного паненцефаліту. Хвороба зустрічається у підлітковому віці (10–20 років) і проявляється зниженням координації рухів та інтелекту. Перебіг хвороби має прогресуючий характер і закінчується летально протягом 1–10 років. У хворих виявляються розширення бічних шлуночків мозку, зміни білої речовини мозку, яка стає сірою, м’якою. Відзначається демієлінізація та втрата глії клітинами мозку, ураження судин головного мозку. Вважається, що процес має імунопатологічну природу.

Зміни периферичної крові в період висипу при краснусі характеризуються лейкопенією, лімфоцитозом і підвищенням вмісту плазматичних клітин (клітин Тюрка) до 10–15%.

Природжена краснуха

У 1942 р. Норберт Грег докладно описав характерні для краснухи аномалії розвитку, такі, як катаракта, мікрофтальм, ретинопатія, помутніння рогівки, вади серця, зменшена маса тіла при народженні, глухота. Н. Грег вперше описав класичну тріаду природженої краснухи: катаракта, вада серця, глухота. Крім того, існує розширений синдром природженої краснухи, при якому крім зазначених синдромів відзначають мікроцефалію, глаукому, розщеплення піднебіння, інтерстиціальну пневмонію, гепатит, міокардит, менінгоенцефаліт, ураження вестибулярного апарату, вади органів сечостатевої системи, дерматит, тромбоцитопенія, гемолітична анемія, гіпогаммаглобулінемія.

Серед вад серця найбільш часто (78%) відзначають незарощення артеріальної протоки, вади аортального клапана, стеноз аорти, коарктацію аорти, дефект міжшлуночкової перегородки та стеноз легеневої артерії, дефект міжпередсердної перегородки, транспозиція аорти та легеневої артерії. Вади «синього типу» майже не зустрічаються.

Катаракта — наслідок прямої цитопатогенної дії вірусу краснухи, який може персистувати в кришталику впродовж декількох років. Катаракта може бути одно- або двосторонньою і часто поєднується з мікрофтальмією. Ця аномалія може бути відсутньою при народженні і розвинутись протягом періоду новонародженості. Глаукома виявляється значно рідше, ніж катаракта (співвідношення 1:10), може прогресувати протягом періоду новонародженості. Майже ніколи глаукома не поєднується з катарактою. Часто виявляють ретинопатію, яка характеризується ділянками темної пігментації та депігментації на сітківці. Зміни з боку очей можуть виникнути через декілька років після народження.

Найбільш частий дефект у дітей з природженою краснухою — глухота, яка може бути легкою чи сильною, односторонньою чи двосторонньою. Легкі форми туговухості часто виявляють через декілька років. Глухота супроводжується вестибулярною дисфункцією, вираженість якої корелює зі ступенем глухоти.

Ураження нервової системи у хворих з природженою краснухою проявляються порушенням свідомості, сонливістю, дратівливістю, судомами, зниженням м’язового тонусу, паралічами. В подальшому відзначають різного ступеня рухливі порушення, гіперкінези, судоми, відставання у розумовому розвитку.

Тромбоцитопенічна пурпура виникає одразу після народження дитини і найбільш виражена на 1-му тижні. Геморагічний висип на шкірі може утримуватися протягом 2–3 міс.

Типовими проявами природженої краснухи є гепатити, гепатоспленомегалія, які супроводжуються жовтяницею з високим рівнем білірубіну в крові, гемолітична анемія з характерним ретикулоцитозом та деформованими еритроцитами, відкрите переднє тім’ячко, серозний менінгіт, інтерстиціальна пневмонія, ураження трубчастих кісток. Остання патологія характерна для краснухи і виявляється під час рентгенологічного дослідження. Вона характеризується чергуванням ділянок розрідження та ущільнення кісткової тканини. На відміну від подібних уражень при сифілісі, зміни в кістках при краснусі зникають через 1–2 міс. Більша частина неонатальних уражень також зникає протягом 6 міс.

Зустрічаються і більш рідкі порушення при краснусі: вади розвитку органів сечостатевої системи (крипторхізм, гіпоспадія, гідроцеле, дворога матка, дводольні нирки), травного тракту (пілоростеноз, атрезія жовчних проток), різноманітні шкірні прояви: дерматит, пігментні плями, кальцифікати мозку.

У дітей з природженою краснухою здебільшого мала маса тіла, маленька довжина тіла, вони значно відстають у фізичному розвитку. У віці до 4 років помирають близько 16% дітей внаслідок вад серця, сепсису, ураження внутрішніх органів.

Під час тривалого спостереження у дітей, народжених матерями, які в період вагітності перенесли краснуху, і у яких в період новонародженості не було ніяких змін у стані здоров’я, протягом найближчих 7 років виявили зниження розумових здібностей, вони не могли вчитися у звичайній школі. У них можливий розвиток глухоти, ретинопатії, тиреоїдиту, цукрового діабету, захворювання, подібного до шизофренії. Цікавим є той факт, що у хворих на шизофренію у головному мозку знаходять зміни, подібні до таких у разі природженої краснухи.

Діагностика

Діагноз набутої краснухи грунтується на даних клініко-епідеміологічних досліджень.

Характерний початок захворювання — поява висипу, іноді виявленого випадково. Типовими є слабко виражені симптоми інтоксикації, незначні катаральні прояви, збільшення потиличних і задньошийних лімфатичних вузлів. Гематологічні показники (лейкопенія, лімфоцитоз, плазматичні клітини, нормальна ШОЕ) є інформативними для діагностики краснухи.

Специфічні методи діагностики:

1) вірусологічний — виділення вірусу із змивів з носоглотки, в крові, калі, сечі тощо;

2) серологічний — обстеження шляхом визначення РПГА проводять двічі: через 1–3 дні та 7–10 днів після виникнення хвороби. На користь гострої краснушної інфекції свідчить підвищення титру антитіл у 4 рази і більше.

За допомогою ІФА визначають специфічні антитіла класу IgM та низькоавідні IgG, які утворюються на початку імунної відповіді і свідчать про гостру інфекцію. Високоавідні IgG лишаються на все життя і свідчать про перенесену інфекцію.

Діагноз природженої краснухи встановлюють у разі виділення вірусу з різних субстратів хворого (кров, сеча, носоглотковий слиз, спинномозкова рідина, кістковий мозок) та наявності певних клінічних ознак.

За критеріями Центру з Контролю за хворобами (США) діагноз вважається підтвердженим за наявності у дитини типових уражень органів, у разі виявлення IgM-антитіл або стійкого позитивного результату в РПГА. За наявності двох із основних (катаракта, глаукома, вада серця, глухота, пігментна ретинопатія) або одного основного та одного додаткового (пурпура, спленомегалія, жовтяниця, менінгоенцефаліт, ураження кісток, мікроцефалія) симптомів встановлюють діагноз природженої краснухи, навіть за відсутності лабораторного підтвердження.

Діагноз природженого інфікування краснухою встановлюють за відсутності клінічних проявів і за умови виділення у дитини вірусу або специфічних IgM-антитіл.

Тактика спостереження вагітної з краснухою

У разі контакту вагітної з хворим на краснуху необхідне проведення термінового (протягом 10–12 днів) серологічного обстеження. Обстеженню на краснуху також повинні підлягати жінки, у яких відзначаються зміни загального стану, короткочасна лихоманка, висип на шкірі неясного генезу, значне збільшення лімфатичних вузлів. У таких жінок визначають специфічні IgM, низькоавідні IgG або підвищення титрів антитіл в реакції РПГА, що свідчить про гостре захворювання. Якщо це виявляють у І триместрі вагітності, то необхідно вирішувати питання про переривання вагітності. За відсутності лабораторних ознак гострої інфекції необхідне спостереження за вагітною протягом 20 днів з повторним її обстеженням у зазначені терміни. Серонегативних вагітних спостерігають протягом всієї вагітності.

При інфікуванні вагітної у ІІ–ІІІ триместрі необхідне спостереження за нею з використанням, за можливості, методу РНК-гібридизації в біоптаті ворсинок хоріона або вірусологічного дослідження амніотичної рідини, ультразвукового дослідження, допплєрографічного обстеження судин плода та пуповини, визначення рівня α-фетопротеїну.

Визначення у вагітної в крові високих титрів специфічних антитіл свідчить про те, що у жінки достатній рівень захисного імунітету і плоду нічого не загрожує.

Діти, народжені матерями, які в період вагітності хворіли на краснуху чи були в контакті з хворим на краснуху, повинні підлягати диспансерному спостереженню впродовж не менше 7 років з обов’язковими регулярними консультаціями педіатра, окуліста, отоларинголога, невролога.

Введення імуноглобуліну з метою профілактики захворювання на краснуху не ефективне.

Лікування

Хворих з неускладненим перебігом набутої краснухи лікують в домашніх умовах, на природжену краснуху — у профільному стаціонарі залежно від характеру основних клінічних синдромів.

Усі хворі мають бути на ліжковому режимі протягом гострого періоду, їм проводять симптоматичну терапію.

При краснушному енцефаліті призначають кортикостероїдні гормони в дозі 5–10 мг/кг за преднізолоном парентерально протягом 3–5 днів з наступним переходом на пероральний прийом препарату в дозі 2 мг/кг протягом 2–3 тиж з поступовим зниженням дози.

Проводять патогенетичну терапію, спрямовану на боротьбу з набряком головного мозку, гіпертермією, судомами.

Профілактика

Відповідно до сучасних інструкцій хворого на краснуху ізолюють до 5-го дня з моменту розвитку хвороби, у разі природженої краснухи — до 1 року. На контактних неімунних дітей накладається карантин на 21 день.

Специфічну профілактику краснухи здійснюють живою краснушною вакциною у віці 12–15 міс з подальшою ревакцинацією у 6 і в 15 років (дівчат). Щеплення може бути проведено моновакциною чи комбінованою вакциною, до якої входять вакцини проти краснухи, кору та паротитної інфекції. Імунітет формується у 95% вакцинованих.