Гострі вірусні гепатити (5000156312) Розділ

Вірусний гепатит А

Вірусний гепатит А (ГА) — гостре циклічне захворювання, яке зумовлює РНК-вмісний вірус і характеризується короткочасними симптомами інтоксикації, швидко минучими порушеннями функції печінки, а також відсутністю хронізації процесу.

Етіологія. Збудником ГА є РНК-вмісний вірус розміром 27–30 нм, який належить до сімейства пікорнавірусів. Інактивується при температурі 100 °С протягом 5 хв, а також під дією формаліну, хлораміну, УФО.

Епідеміологія. ГА — одне з найбільш поширених захворювань. У багатьох країнах захворювання носить ендемічний характер. Частота захворюваності ГА складає від 50,4 до 238,8 на 100 тис. населення, причому в структурі захворюваності на ГА відсоток дітей складає близько 70. Пік захворюваності спостерігається серед дітей раннього і дошкільного віку, що пояснює високий відсоток імунних осіб до ГА серед дорослого населення.

ГА — типова антропонозна кишкова інфекція, джерелом якої є хвора людина або вірусоносії-реконвалесценти. Важливу роль у збереженні епідемічного процесу відіграють хворі з атиповими безжовтяничними формами хвороби.

Передача вірусу відбувається фекально-оральним шляхом, через забруднені фекаліями руки, а також з харчовими продуктами, водою. Деякі автори розглядають водний шлях передачі інфекції як основний. Теоретично можливе парентеральне інфікування кров’ю хворого на ГА у разі попадання її у кровотік реципієнта.

Для ГА характерні сезонність та періодичність захворювання. Частіше ГА реєструють в осінньо-зимовий період.

Після перенесеного ГА навіть у стертій та інапарантній клінічній формі формується стійкий імунітет протягом життя, що, можливо, впливає на циклічність захворювання.

У хворих вірус можна виділити із крові, фекалій, сечі. У найбільш високій концентрації вірус у фекаліях виявляється в переджовтяничний період, а через 4–5 днів від початку появи жовтяниці — практично не виявляється.

Діти у віці 1 рік практично не хворіють на ГА, оскільки в них є імунітет, який отримано від матері трансплацентарно.

Патогенез. Зараження вірусом ГА (ВГА) відбувається шляхом проникнення його із тонкого кишечнику в портальний кровотік, а потім — в печінку. Можливе активне проходження вірусу через слизову оболонку кишечнику до регіонарної лімфатичної системи або його пасивне перенесення за допомогою специфічних переносників, з наступним швидким потраплянням у системний кровотік, минаючи фазу розмноження в лімфатичних вузлах.

На паренхіму печінки вірус впливає цитопатично, відразу проникаючи і розмножуючись в гепатоцитах. Проникнення вірусу в гепатоцит відбувається шляхом піноцитозу, можливо, через наявність специфічних рецепторів на поверхні мембрани гепатоцита, споріднених з вірусом, що сприяє активному проходженню збудника в клітину печінки.

Всередині гепатоцита вірус взаємодіє з біологічно активними речовинами і розмножується. Основною ланкою в патогенезі ГА є синдром цитолізу. Його виникнення зумовлене взаємодією вірусу з біологічними макромолекулами, в результаті чого вивільняються вільні радикали, які ініціюють перекисне окиснення ліпідів клітинних мембран. Утворюються гідроперекисні групи, змінюється структурна організація ліпідних компонентів мембран, що призводить до підвищення проникності біологічних мембран. Оскільки концентрація ферментів у середині гепатоцитів значно перевищує їх вміст зовні гепатоцита, відбувається рух біологічно активних речовин за градієнтом концентрації. В сироватці крові підвищується активність печінкових ферментів різної локалізації — цитоплазматичної, мітохондріальної, лізосомальної та ін.

Втрата ферментів призводить до порушення всіх видів обміну речовин, порушується синтез інгібіторів протеолізу, вітамінів, альбуміну, факторів згортання крові.

Погіршується функція детоксикації печінки, утилізації глюкози, амінокислот. Сповільнюються процеси переамінування, глюкуронізації, естерифікації холестерину.

За градієнтом концентрації переміщуються внутрішньоклітинний калій та іони натрію, що сприяє посиленню порушень окислювального фосфорилювання, а також розвитку ацидозу. Зсув pH вліво активує лізосомальні гідролази (катепсини D, C, B, РНКази, ДНКази, лейцинамінопептидази та ін.). Під впливом протеолітичних ферментів відбувається гідроліз некротизованих гепатоцитів з вивільненням вірусних антигенів та аутоантигенів (білкових комплексів), здатних стимулювати Т- і В-клітинний імунітет.

Утворення специфічних антитіл і аутоантитіл призводить до формування імунних комплексів, які фіксуються на паренхімі печінки.

У фазі реконвалесценції відбувається елімінація вірусних антигенів і аутоантигенів, репарація з відновленням функціонального стану печінки.

В більшості випадків видужання відзначають в строки від 1,5 до 3 міс від початку хвороби з повним функціональним і морфологічним відновленням функцій печінки.

У 3–5% дітей через недосконалість факторів захисту процес може набути затяжного характеру з тривалою реплікативною активністю вірусу в гепатоцитах (до 6–8 міс і більше) і тривалим порушенням їх функції.

Прогноз при ГА обнадійливий, хронізації процесу не спостерігається.

Патоморфологія. За характером патоморфологічних змін розрізняють гостру і затяжну форми захворювання.

Гостра форма: характеризується циклічністю змін в печінці, які починаються ще в інкубаційний період у вигляді активації купферівських клітин, мононуклеарної інфільтрації за ходом портальних вен.

У кінці продромального періоду виявляють зміни в гепатоцитах, розміщених переважно по периферії ацинуса, у вигляді збільшення ядерець, мітозів, дистрофічних змін.

У найбільш гострий період захворювання спостерігають явища балонної дистрофії і розсіяні некрози гепатоцитів. Під впливом лізосомальних гідролаз некротизовані гепатоцити аутолітично розпадаються або можуть муміфікуватися з утворенням еозинофільних тілець. У зоні некрозів порушується балочна будова печінкової паренхіми.

Одночасно з процесами некробіозу відбувається регенерація печінкової тканини. Поширених масивних некрозів печінкової паренхіми при ГА не відзначають.

Затяжна форма: супроводжується морфологічними змінами, які тривають довше 2–5 міс. Повне відновлення структури печінкової паренхіми та її функції відбувається через 5–6 міс від початку захворювання або (рідше) — через 8–12 міс.

Клініка. ГА — гостре циклічне захворювання, у перебігу якого відзначають такі періоди: інкубаційний, початковий (переджовтяничний), гострий (жовтяничний), реконвалесценції.

Інкубаційний період. Триває 10–45 днів (в середньому — 15–30 днів). В крові виявляється вірусний антиген, висока активність печінково-клітинних ферментів.

Початковий період. Триває 3–8 днів, може подовжуватись до 9–12 днів або скорочуватись до 1–2 днів.

У більшості випадків початок захворювання гострий, температура тіла 38–39 °С, симптоми інтоксикації. Характерний тупий стисний біль в правому підребер’ї, епігастральній ділянці з відчуттям тяжкості, хоча можливий початок і за типом нападу гострого холециститу, жовчнокам’яної хвороби, апендициту.

Залежно від переважання клінічної симптоматики виділяють грипоподібний, диспепсичний і астеновегетативний варіанти перебігу продромального періоду. У більшості хворих в клінічній картині можна виділити одночасно два синдроми і більше. В деяких випадках хворі можуть не вказувати на переджовтяничний період, що, можливо, пов’язане з легким перебігом хвороби з швидкою імунною відповіддю. Також немає вказівок на наявність артралгічного чи висипного варіанта перебігу переджовтяничного періоду.

Під час огляду важливим є виявлення чутливості, болючості, ущільнення печінки при пальпації, збільшення її розмірів. Під кінець початкового періоду більш ніж у половини дітей спостерігається часткове знебарвлення випорожнень, потемніння сечі. Важливим діагностичним критерієм є гіперферментемія. Активність практично всіх печінково-клітинних ферментів підвищена, збільшується показник тимолової проби, підвищується рівень β-ліпопротеїдів.

Виявляють диспротеїнемію, підвищення рівня кон’югованого білірубіну, а в сечі — жовчні пігменти.

Жовтяничний період умовно поділяють на:

1) наростання жовтяниці;

2) максимальний розвиток жовтяниці;

3) спад жовтяниці.

Жовтяниця наростає поступово. Спочатку жовтіють склери і слизові оболонки твердого піднебіння, під’язикової ділянки, потім шкіра обличчя, тулуба, пізніше — кінцівок. При ГА жовтяниця наростає швидко, протягом 1–2 днів. Після її появи покращується загальний стан дитини. Тривалість жовтяниці — 7–14 днів.

В період максимального розвитку жовтяниці печінка максимально збільшена, край її щільний, гладенький, заокруглений, безболісний. Інколи збільшується селезінка. Випорожнення знебарвлювані, сеча має колір пива. Хворі можуть скаржитися на відчуття тяжкості в правому підребер’ї. У частини дітей може спостерігатися незначне збільшення розмірів селезінки.

Виявляють симптоми з боку ЦНС: головний біль, порушення сну, апатія, втома, які більш виражені при тяжкому перебігу захворювання. З боку серцево-судинної системи: зниження артеріального тиску, брадикардія, деяка приглушеність серцевих тонів, екстрасистолія, систолічний шум на верхівці.

У цей період кал знебарвлений, а сеча темно-коричневого кольору.

Аналіз крові: лейкопенія, лімфоцитоз, еозинофілія, тромбоцитопенія, підвищення ШОЕ. Вміст загального білка, особливо альбуміну, знижується тільки при тяжких формах захворювання. При цьому вміст глобулінів підвищується, головним чином за рахунок гамма-глобуліну, знижується альбуміно-глобуліновий коефіцієнт, показник тимолової проби підвищується, а сулемової — знижується.

Печінкові проби в жовтяничний період максимально змінені. Підвищується рівень загального білірубіну в крові за рахунок зв’язаної фракції. У пацієнтів з легкою формою захворювання його рівень складає в середньому 57,7 (25,9 мкмоль/л), середньотяжкою — 111,3 (47,4 мкмоль/л), тяжкою — більше 170 мкмоль/л, безжовтяничною — 12,3 (4,2 мкмоль/л).

Різко підвищується активність сироваткових ферментів, особливо індикаторних — АлАТ, АсАТ. Про ураження паренхіми печінки свідчить підвищена активність таких органоспецифічних ферментів, як сорбітдегідрогеназа, фруктозо-1-фосфатальдолаза (Ф-1-ФА), 4- та 5-та фракції ізоферментів лактатдегідрогенази, орнітинкарбамоїлтрансфераза.

Про наявність некротичних процесів в тканині печінки свідчить підвищення активності лізосомальних ферментів — кислої фосфатази, РНКази, ДНКази. Рівень білірубіну в сечі підвищується пропорційно його рівню в сироватці крові. Рівень уробіліну в гострий період в сечі знижується, на висоті жовтяниці — не виявляється. Реакція калу на стеркобілін — негативна.

При ГА зменшення вираженості жовтяниці починається звичайно відразу після досягнення максимального рівня, через 7–10 днів від початку хвороби і триває протягом 7–10 днів. Стан дитини покращується, зникають симптоми інтоксикації, збільшується діурез, в сечі з’являється уробілін і зникають жовчні пігменти, в калі виявляється стеркобілін.

Період реконвалесценції характеризується нормалізацією розмірів печінки, відновленням її функції. З’являється апетит, покращується загальний стан. Однак у багатьох хворих зберігаються астенічний синдром, відчуття важкості в правому підребер’ї після їди, фізичного навантаження.

Можливе епізодичне підвищення активності печінково-клітинних ферментів. Тривалість цього періоду — від 1–2 міс до 1 року і більше.

Типові форми ГА супроводжуються жовтяницею шкіри, склер, слизових оболонок, їх класифікують за тяжкістю процесу. Для оцінки ступеня тяжкості до уваги беруть вираженість інтоксикації, інтенсивність жовтяниці, розміри печінки, результати біохімічних досліджень (рівень білірубіну, активність печінково-клітинних ферментів, протромбіновий індекс), наявність ускладнень.

У більшості осіб діагностують легку форму захворювання, для якої характерні: відсутність або слабо виражені симптоми інтоксикації, короткочасне підвищення температури тіла. Рівень загального білірубіну підвищений до 85 мкмоль/л, активність печінкових ферментів підвищена у 5–10 разів, протромбіновий індекс становить близько 100%, помірно підвищений показник тимолової проби. Жовтяничний період триває 7–10 днів. Відновлення функції печінки відзначають на 25–35-й день хвороби.

Для середньотяжкої форми характерні помірно виражена інтоксикація, температура тіла до 39 °С, виражена іктеричність шкіри, збільшення розмірів печінки до 3–5 см, олігурія, брадикардія, збільшення розмірів селезінки. Рівень загального білірубіну становить від 85 до 170 мкмоль/л, вільного — до 50 мкмоль/л, протромбіновий індекс — 60–70%, підвищені показники тимолової проби, активність печінкових ферментів підвищена в 10–15 разів. Жовтяниця утримується 2–3 тиж. Відновлення функцій печінки відбувається на 40–60-й дні хвороби.

У 1–3% хворих виявляють тяжку форму ГА. Відзначають різко виражені симптоми загальної інтоксикації, яскравість жовтяниці. Після появи жовтяниці можливе посилення симптомів інтоксикації, з боку ЦНС — млявість, анорексія, апатія, загальмованість. Розміри печінки збільшені на 5 см і більше, селезінка пальпується. Рівень загального білірубіну вищий 170 мкмоль/л, вільного — більше 50 мкмоль/л, протромбіновий індекс знижений до 50–60%. Спостерігаються геморагічний висип на шкірі, носові кровотечі. Активність печінкових ферментів підвищена більше ніж в 10 (15–30) разів, показник тимолової проби високий. Відновлення функцій печінки відбувається через 2–3 міс від початку хвороби.

До атипових форм відносять безжовтяничну, стерту і субклінічну (інапарантну) форми.

Безжовтяничну форму не завжди діагностують. Однак запідозрити цю форму ГА можна за такими критеріями: контакт з хворим на ГА, типовий продромальний період, гепатолієнальний синдром, темний колір сечі, часткове знебарвлення калу, висока активність печінково-клітинних ферментів, підвищення рівня білірубіну, наявність специфічних маркерів ГА.

Стерта форма має легкий перебіг зі слабо вираженими клінічними симптомами, інколи з відсутністю продромального періоду, з незначною короткочасною жовтяницею.

Субклінічна форма характеризується повною відсутністю клінічної симптоматики. Для встановлення діагнозу мають значення дані про контакт з хворим на ГА, підвищена активність АлАТ, АсАТ, виявлення в сироватці крові антитіл до ВГА класу IgM.

Рідко при ГА може виникнути холестатична форма.

Особливостями холестатичного синдрому є: відсутність симптомів інтоксикації, свербіння шкіри, жовтяниця із зеленкуватим відтінком, відсутність збільшення чи незначно збільшені розміри печінки, нормальна активність печінково-клітинних ферментів або їх незначне підвищення, підвищення в сироватці крові рівня лужної фосфатази, β-ліпопротеїдів, холестерину, солей жовчних кислот, гамаглютамілтранспептидази. Тривалість хвороби — 3–5 міс і більше.

За перебігом ГА може бути гострим і затяжним. При гострому перебігу тривалість хвороби складає 2–3 міс, при цьому ще протягом 1,5–2 міс хворі можуть скаржитись на втому, зниження апетиту, важкість в ділянці печінки, відзначають підвищену активність печінково-клітинних ферментів.

При затяжному перебігу клінічні симптоми, біохімічні і морфологічні зміни зберігаються від 3 до 6 міс і більше, нерідко хвилеподібні з періодами зниження і підвищення активності ферментів.

Діагностика ГА базується на даних епідеміологічних, клінічних і лабораторних досліджень. В епідеміологічному анамнезі важливе значення мають дані щодо контакту дитини з хворим на ГА за 2–4 тиж до появи симптомів хвороби.

Серед лабораторних методів діагностики етіологічним доказом є виявлення в сироватці крові РНК збудника або антитіл до нього. Для виявлення вірусу використовують методи: імуноферментний, радіоімунний, імунофлюоресцентний, а також метод ПЛР, який дозволяє виявити фазу реплікації збудника гепатиту.

Цінну інформацію дає визначення в сироватці крові специфічних антитіл за допомогою радіоімунного аналізу та ІФА. Має значення окреме визначення антитіл класу IgM та IgG. Якщо антитіла відносяться до класу IgM, то це свідчить про гострий гепатит або загострення хронічного гепатиту. Наявність антитіл класу IgG свідчить про період реконвалесценції, хронічну форму, але вони також можуть бути виявлені у здорових дітей, які були вакциновані чи перенесли раніше ГА.

З діагностичною метою виявляють тільки анти-ВГА-IgM, які починають синтезуватись ще до появи перших клінічних симптомів. Iз циркуляції вони зникають через 6 міс від початку хвороби.

Доповнює діагностику визначення активності амінотрансфераз у гострий період ГА, більшою мірою АлАТ, ніж АсАТ. Доведено, що активність АлАТ підвищується у 100% хворих з безжовтяничною формою ГА. Існує думка про необхідність визначення АсАТ паралельно в цільній і розведеній сироватці крові. Найбільше значення має визначення коефіцієнта АсАТ/АлАТ у гострий період захворювання, активності фруктозо-1-фосфатальдолази, уроканінази, глутаматдегідрогенази, які є печінково-специфічними ферментами.

Визначають рівень загального та прямого білірубіну, загального білка, показники тимолової проби, холестазу (лужна фосфатаза, холестерин, β-ліпопротеїди), коагулограми.

Дослідження сечі допомагає у встановленні діагнозу в ранні строки. В переджовтяничний період можна визначити рівень уробіліну і жовчні пігменти. У розпал жовтяниці уробілінові тіла в сечі не визначаються, на спаді жовтяниці знову з’являються.

За результатами загального аналізу крові можуть бути виявлені лейкопенія, лімфоцитоз.

Серед інструментальних методів діагностики використовують УЗД, комп’ютерну томографію.

Наслідки. Як правило, хворі на ГА одужують, відновлюються структура та функції печінки (25–35-й день від початку хвороби). Через 6 міс від початку хвороби біохімічні показники нормалізуються майже в 90% випадків, через рік — в 100%.

Рідко формується постгепатитна гепатомегалія (залишковий фіброз) — тривале або постійне збільшення розмірів печінки за відсутності клінічних симптомів і змін біохімічних показників. Залишковий фіброз не переходить у хронічний гепатит.

Ускладнення з боку жовчних шляхів, гастродуоденальної зони можливе за рахунок активізації мікробної флори. Клінічна симптоматика виникає через 2–3 міс. Після поглибленого дослідження, як правило, діагностують хронічний гастродуоденіт, дискінезію жовчного міхура, запалення жовчовивідних шляхів.

Профілактика. В дитячих закладах у випадку захворювання на ГА організується нагляд за контактними дітьми протягом 35 днів з моменту ізоляції останнього хворого. У всіх контактних дітей щоденно оглядають склери, слизову оболонку ротоглотки, шкіру, визначають розміри печінки, колір сечі, калу). Кожні 2 тиж (до зняття карантину) хворим в осередку ГА рекомендується проводити лабораторне дослідження для виявлення атипових форм (активність АлАТ та анти-ВГА-IgM).

Нових дітей в колектив можна допустити за наявності відомостей про раніше перенесений ГА чи за умови попереднього введення їм імуноглобуліну.

В осередку ГА слід проводити поточну і заключну дезінфекцію.

Для попередження захворювання дітям віком від 1 до 14 років і вагітним, які були в контакті з хворим на ГА протягом 5–7 днів від першого дня контакту, вводять нормальний імуноглобулін в дозі 1 мл (1–10 років) або 1,5 мл (старше 10 років і дорослі).

З метою створення імунітету дітям з 12 міс проводять активну імунізацію за допомогою інактивованих вакцин проти ГА (Хаврікс 720, Твінрікс) двократно внутрішньом’язово за схемою: 0 і 6 міс або 0 і 12 міс.

Вірусний гепатит B

Вірусний гепатит В (ГВ) — це гостре запалення печінки, яке спричинює ДНК-вмісний вірус, з парентеральним шляхом передачі, характеризується переважним ураженням печінки. Як правило, хворі одужують, але в деяких випадках ГВ може трансформуватися в тривале вірусоносійство чи хронічну форму з можливим розвитком цирозу печінки, гепатоцелюлярної карциноми.

Етіологія. Збудник ГВ — ДНК-вмісний гепатотропний вірус із родини Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus.

Вірус ГВ (ВГВ) — це сферичне утворення діаметром 42 нм. Складається з нуклеокапсиду діаметром 27 нм і зовнішньої оболонки товщиною 7–8 нм. У центрі нуклеокапсиду знаходиться геном вірусу, представлений двонитковою ДНК.

ДНК ВГВ — це кільцева молекула, що частково складається з двох ланцюгів, один з яких — плюс-ланцюг — на 1/3 коротше іншого — мінус-ланцюга. Плюс-ланцюг постійно добудовується за допомогою ферменту ДНК-полімерази. Мінус-ланцюг утворюється шляхом зворотної транскрипції прегеномної РНК.

Антигенна структура ВГВ:

HBcAg (HBcoreAg) — ядерний, серцевинний антиген, виявляють тільки в біоптатах печінки;

HBeAg (HBprecoreAg) — розчинна частина HВсАg, що секретується; циркулює в крові і опосередковано підтверджує наявність HBcAg у ядрах гепатоцитів. За ступенем зв’язку з HВсАg розрізняють HВеАg-1 і HВеАg-2;

HbxAg — так само розташований у серцевині вірусу, його значення остаточно не з’ясовано;

HbsAg — поверхневий антиген — антигенний комплекс, що включає групоспецифічну детермінанту «а» та дві взаємовиключні субтипові детермінанти «d» чи «y» і «w» чи «r». Відповідно виділяють чотири основних субтипи HBsAg: adw, adr, ayw, ayr. Існують і інші субтипові детермінанти — g, x, f.

На зовнішній оболонці ВГВ у зоні, що передує ділянці HBsAg, розташовані білки pre-S1 і pre-S2, що відіграють важливу роль у механізмі взаємодії ВГВ з печінковими клітинами.

Ген pre-S/S – кодує HBsAg, а також pre-S1 і pre-S2;

Ген C – HВсАg і HВеАg;

Ген P – ДНК-полімеразу (HВроl — маркер синтезу ДНК-полімерази);

Ген X – HВхАg, регулює експресію вірусних генів і процес реплікації ВГВ.

ВГВ високостійкий до високих і низьких температур: при кімнатній температурі зберігається протягом 3–6 міс, у холодильнику — 6–12 міс, у замороженому стані — до 20 років, у висушеній плазмі крові — 25 років. Вірус протистоїть дії практично всіх дезінфекційних засобів та консервантів крові. Інактивується через 2 год у 1–2% розчині хлораміну, через 7 діб — у 1,5% розчині формаліну. Стійкий до ліофілізації, впливу ефіру, УФО, дії кислот та ін. При кип’ятінні гине через 30 хв, при автоклавуванні (120 °С) активність вірусу пригнічується тільки через 5 хв, а у разі впливу сухого жару (160 °С) — через 2 год.

Епідеміологія. ГВ — убіквітарна інфекція, тобто повсюдно поширена, яку реєструють на всіх континентах і яка не має сезонних коливань захворюваності.

Джерелом ВГВ-інфекції є тільки людина, це антропонозна інфекція. Найбільшу небезпеку становлять вірусоносії без клінічних проявів захворювання. При гострих формах ГВ хворі стають джерелом інфекції з моменту зараження — фази інкубації і продромального періоду і до повної санації організму в період реконвалесценції. При хронічних формах ГВ тривалість епідемічно небезпечного періоду не обмежена.

Виділяють такі групи потенційних джерел ВГВ-інфекції:

• донори і реципієнти крові, гемопрепаратів, органів, сперми;
• наркомани з внутрішньовенним введенням наркотичних речовин;
• медичні працівники: хірурги, акушери-гінекологи, стоматологи, лікарі-лаборанти, лаборанти, медсестри, санітари;
• хворі і персонал відділень гемодіалізу, реанімаційних, хірургічних, гематологічних відділень, онкологічних і туберкульозних стаціонарів, ВІЛ/СНІД-центрів, пологових будинків, закладів для розумово відсталих та інших лікувально-профілактичних закладів;
• хворі на хронічний ВГВ;
• гомосексуалісти;
• особи, які ведуть безладне статеве життя (проміскуїтет);
• діти, народжені інфікованими матерями;
• особи, які приїхали з гіперендемічних регіонів.

Фактором передачі ВГВ є контамінована вірусом кров. Концентрація вірусу в крові в різні періоди захворювання варіює у широких межах: найвищу концентрацію (до 500 мкг/мл) виявляють у хворих з ГВ у момент маніфестації клінічних ознак; найнижчу (1 нг/мл) визначають за допомогою методу ІФА у здорових вірусоносіїв. Остання відповідає 100 інфікуючим дозам! Тому для зараження може бути достатньо 1/100 частини в 1 мл контамінованої ВГВ-крові з концентрацією вірусу 1 нг/мл.

ВГВ виявляють в інших біологічних рідинах організму, але у більш низьких концентраціях у порівнянні з концентрацією у крові. Тому можливими факторами передачі ВГВ-інфекції можна вважати сперму, вагінальний секрет, менструальну кров і слину.

Передача ВГВ-інфекції відбувається виключно парентеральним шляхом через різні ушкодження шкіри чи слизових оболонок.

Способи передачі ВГВ-інфекції різні: використання шприців і маніпуляційного, хірургічного інструментарію, манікюрних ножиців і зубної щітки, на яких може бути контамінована вірусом кров.

Шляхи передачі ВГВ-інфекції:

• штучний (артифіціальний) — у результаті різних медичних маніпуляцій, немедичних парентеральних ін’єкцій (введення наркотичних речовин, нанесення татуювань, проколювання мочок вух та інших ділянок шкіри, а також ритуальне змішування крові та ін.);
• природний (неартифіціальний) — статевий шлях, перинатальне зараження, гемоперкутанні контакти (через порізи, садна, тріщини шкіри і слизових оболонок). Грудне вигодовування не є шляхом передачі інфекції, оскільки грудне молоко не містить достатньої для зараження кількості ВГВ;
• рідкі, але можливі шляхи передачі: через укуси кровососних комах і медичних п’явок.

Найбільш частим і поширеним, особливо в розвинутих країнах, шляхом передачі ВГВ-інфекції є штучний, що характеризується високою інфікуючою дозою (особливо трансфузії препаратів крові) та розвитком гострих маніфестних форм. І навпаки, у разі природного шляху передачі ВГВ-інфекції інфікуюча доза збудника істотно низька, характеризується розвитком хронічної чи малосимптомної латентної ВГВ-інфекції, що у більшості залишається нерозпізнаною.

Сприйнятливість до ВГВ складає 100%. Контагіозність при ГВ принаймні у 100 разів вища, ніж при ВІЛ-інфекції.

Після перенесеного гострого ГВ формується стійкий довічний імунітет.

Патогенез. В основі патоморфологічних змін печінки, що розвиваються при ГВ, лежить цитоліз гепатоцитів. Це ініціює розвиток прогресуючого некробіотичного процесу різного ступеня вираженості. Інфекція не має прямої цитопатичної дії, вона імуноопосередкована.

У механізмі розвитку патологічного процесу при ГВ можна виділити кілька ланок патогенетичного ланцюга:

1. Проникнення збудника в організм — зараження.
2. Фіксація на гепатоцитах і клітинах ретикулоендотеліальної системи з проникненням у середину клітини.
3. Розмноження (реплікація) вірусу, презентація його на поверхні гепатоцита і виділення в кров.
4. Активація імунних реакцій, спрямованих на елімінацію збудника.
5. Аутоімунні екстрагепатобіліарні ураження.
6. Формування імунітету, звільнення організму від збудника і видужання (чи гіперімунна реакція організму з трансформацією у фульмінантний гепатит з летальним кінцем).
7. Формування хронічного гепатиту.

ВГВ має слабку імуногенність, тому що антигенна структура вірусних протеїнів близька до протеїнів клітин макроорганізму. Потрапляючи до організму людини, а саме в кров, вірус без перешкод, з плином крові, досягає гепатоцитів. Тропізм ВГВ до тканини печінки визначений наявністю спеціального рецептора (pre-S1), що має альбумінзв’язувальну активність. Аналогічна зона поліальбуміну знаходиться на мембрані гепатоцита. Але можлива і позапечінкова реплікація вірусу, а саме у клітинах кісткового мозку і крові, лімфатичних вузлів і селезінки. Ці клітини також мають на своїй поверхні зони зв’язування ВГВ у регіоні pre-S1.

При зараженні процес може розвиватися двома шляхами: реплікативним і інтегративним. В останньому випадку відбувається інтеграція (вбудовування) генетичного матеріалу вірусу в ДНК гепатоцита і формується вірусоносійство.

Якщо патологічний процес розвивається реплікативним шляхом, відбувається збирання структур коровського антигену в ядрі і збирання повного вірусу в цитоплазмі з подальшою його презентацією на мембрані гепатоцита. Потім печінка включається в імунопатологічний процес, внаслідок якого відбувається цитоліз гепатоцитів, що містять вірус.

Механізми ураження гепатоцитів при ГВ остаточно не вивчені, але припускається, що основну роль відіграють активовані процеси перекисного окиснення ліпідів і лізосомальні гідролази. Пусковим фактором агресії можуть бути лімфотоксини, що вивільняються з ефекторних клітин, або сам вірус. Після взаємодії фактора агресії з компонентами мембран ендоплазматичної сітки порушуються процеси детоксикації, накопичуються вільні радикали й активуються процеси перекисного окиснення ліпідів клітинних мембран, підвищується проникність усіх гепатоцелюлярних мембран, у тому числі лізосомальних (синдром цитолізу). Перерозподіл біологічно активних речовин за градієнтом концентрації (втрата внутрішньоклітинних ферментів, донаторів енергії, іонів калію та накопичення у клітині іонів натрію, кальцію, водню) веде до зсуву рН у клітині в бік ацидозу. Електролітний дисбаланс призводить до затримки рідини і набряку гепатоцитів. Зменшується вироблення енергії і відповідно знижується біоенергетичний потенціал клітини. Порушується синтез білків, вітамінів, у тому числі факторів згортання крові. Погіршуються процеси утилізації глюкози, переамінування і дезамінування амінокислот, естерифікації холестерину.

У результаті дезінтеграції мембран гепатоцитів відбувається руйнування органел і лізосом, що містять могутні протеолітичні ферменти — гідролази (катепсини, РНКази, ДНКази тощо), які беруть участь у процесі аутолізу і відіграють важливу роль у процесах безперервного відновлення клітин. За нормою тривалість життя печінкових клітин складає у середньому 150 днів. Пошкодження мембран різко прискорює загибель гепатоцитів. Спочатку відбуваються оборотні, а потім необоротні зміни структури і функції гепатоцитів. Ці патологічні зміни при вірусних гепатитах розглядають як неспецифічну стереотипну реакцію печінкових клітин на вплив різних, не тільки інфекційних, але й токсичних агентів.

З руйнуванням гепатоцитів відбувається вивільнення вірусних і печінкових антигенів (останні — це вірусіндуковані ліпопротеїдні компоненти гепатоцитів, що розпізнаються Т-клітинами як «чужі»). Це веде до запуску каскаду послідовних імунопатологічних реакцій. Виникає реакція з боку Т-клітинної ланки з подальшою диференціацією Т-лімфоцитів, із них Т-цитотоксичні клітини беруть участь у цитолізі інфікованих гепатоцитів. Реакція з боку гуморальної ланки характеризується накопиченням специфічних антитіл до антигенів ВГВ і печінкових антигенів. Захисна роль антитілоутворення полягає в поєднанні відповідних антигенів з утворенням імунних комплексів (антиген—антитіло+C3-компонент комплементу), які частково фагоцитуються макрофагами і виділяються з організму, а частково циркулюють у крові, що призводить до екстрагепатоцелюлярних уражень.

Сила імунної реакції в першу чергу залежить від генетично запрограмованих індивідуальних особливостей імунної системи, що впливає на вираженість клінічних проявів. При адекватній імунній відповіді розвиток клінічно маніфестного ВГВ, як правило, закінчується одужанням з формуванням повноцінного імунітету до ГВ-інфекції. При слабкій імунній відповіді повного звільнення організму від вірусу не відбувається і захворювання набуває прогредієнтного перебігу із тривалим персистуванням вірусу та загрозою хронізації ГВ.

Патоморфологія. Характерною рисою патоморфологічних змін печінки при ГВ (як і при інших парентеральних гепатитах) на відміну від ГА є більш виражені дистрофічні, запальні і проліферативні зміни в центрі частки, ніж на периферії; при ГВ вони локалізуються по периферії частки, поширюючись до центру. Це можна пояснити різними шляхами проникнення вірусу в паренхіму печінки. Вірус ГА потрапляє в печінку через ворітну вену і поширюється до центру часток, тоді як ВГВ проникає через печінкову артерію та розгалуження капілярів, що рівномірно постачають кров в усі частки до їхнього центру.

За характером морфологічних змін розрізняють три форми ГВ:

1. Циклічна форма.
2. Масивний некроз печінки.
3. Холестатичний перихолангіолітичний гепатит.

При циклічній формі ГВ найбільш виражені морфологічні зміни в паренхимі відбуваються на висоті клінічних проявів, що звичайно збігається з першою декадою захворювання. Протягом 2-ї і особливо 3-ї декади підсилюються процеси регенерації. До цього періоду вже практично цілком зникають некробіотичні зміни і починають переважати процеси клітинної інфільтрації з повільним наступним відновленням структури печінково-клітинних пластинок. Повне відновлення відбувається через 3–6 міс від початку захворювання і не в усіх дітей.

При масивному некрозі печінки морфологічні зміни максимально виражені. За ступенем вираженості і поширеності некроз печінки може бути масивним і субмасивним. При масивному некрозі гине майже весь епітелій або зберігається незначна облямівка клітин по периферії часток. При субмасивному некрозі руйнується більшість гепатоцитів, переважно в центрі часток. Масивний некроз — це пік тих змін, що властиві ГВ.

При холестатичному перихолангіолітичному гепатиті найбільш виражені морфологічні зміни відбуваються у внутрішньопечінкових жовчних протоках з клінічною картиною холангіоліту і перихолангіоліту. Це відносно рідка форма ГВ у дітей. Печінкові клітини зазнають незначного ураження, відзначають холестаз з розширенням жовчних капілярів, із проліферацією холангіол і утворенням клітинних інфільтратів навколо них.

Клініка. У типових випадках ГВ виділяють 4 періоди:

• інкубаційний;
• початковий (переджовтяничний);
• гострий (жовтяничний);
• реконвалесценції.

Інкубаційний період триває 2–6 міс і залежно від інфікуючої дози і віку дитини може подовжуватися до 4–6 міс (при незначній інфікуючій дозі) чи скорочуватися до 1,5–2 міс (при масивному інфікуванні показане переливання препаратів крові).

У дітей віком до 1 міс інкубаційний період коротший, ніж у дітей старших вікових груп.

Початковий (переджовтяничний) період проявляється такими симптомами, як млявість, сонливість, швидка втомлюваність, зниження апетиту, іноді підвищення температури тіла до субфебрильної. Виникають диспепсичні розлади: зниження апетиту до анорексії, нудота, блювання, метеоризм, запори, рідше поноси. Діти старшого віку скаржаться на тупий біль у животі. Наприкінці переджовтяничного періоду темніє сеча і знебарвлюється кал. Під час обстеження відзначають астенію, збільшення, ущільнення і болючість печінки.

У дітей, на відміну від дорослих, м’язово-суглобовий біль, шкірний висип бувають дуже рідко, ще рідше виявляють катаральні явища, які проявляються гіперемією слизових оболонок ротоглотки, слизовими виділеннями з носа, кашлем.

Найбільш характерні симптоми — збільшення й ущільнення печінки, що відзначають з 2–3-го дня від початку захворювання, болючість печінки під час пальпації передує її збільшенню.

Характерних змін у периферичній крові в цей період немає. У всіх хворих виявляють високу активність печінкових ферментів (АлАТ, АсАТ та ін.) у сироватці крові; наприкінці цього періоду в крові підвищується вміст кон’югованого білірубіну, але показники осадових проб, як правило, не змінюються, диспротеїнемія відсутня. Характерні для цього періоду маркери ГВ представлені в таблиці.

Тривалість переджовтяничного періоду варіює від декількох годин до 2–3 тиж, у середньому — 5–6 днів.

Жовтяничний період при ГВ, на відміну від такого при ГА, не супроводжується поліпшенням загального стану і навіть навпаки, у дітей збільшується вираженість симптомів інтоксикації.

Жовтяниця наростає поступово, протягом 5–7 днів, іноді 2 тиж і більше. Першими забарвлюються слизові оболонки, потім шкіра. Вираженість жовтяниці буває різною і залежить від ступеня важкості захворювання і розвитку синдрому холестазу. Жовтяниця може утримуватися протягом 5–10 днів, потім вона поступово згасає.

Рідко у дітей на висоті жовтяниці з’являється плямисто-папульозний висип червоного кольору діаметром до 2 см, симетрично розташовується на кінцівках, сідницях, тулубі. При натисненні цілком не зникає, а набуває охряного кольору. Через кілька днів у центрі папул починається лущення.

У важких випадках у гострий період захворювання можуть спостерігатися прояви геморагічного синдрому: точкові або більші за розміром крововиливи в шкіру, часто — у місцях ін’єкцій.

Продовжує збільшуватися печінка, її край ущільнюється, відзначається болючість під час пальпації.

Збільшення селезінки відзначається при важких формах ГВ і тривалому перебігу. Зворотна динаміка відбувається довгий час, нерідко після зникнення інших симптомів.

З боку серцево-судинної системи відзначаються брадикардія, дихальна аритмія вагусного типу, зниження артеріального тиску, легкий систолічний шум над верхівкою, незначний акцент ІІ тону на легеневій артерії, інколи — епізоди короткочасної екстрасистолії.

Зміни з боку ЦНС прямо пропорційні ураженням печінки. На початку — загальне пригнічення (зниження активності, млявість, адинамія). У важких випадках — виражені церебральні розлади (інверсія сну та ін.).

У периферичній крові на ранніх стадіях збільшується кількість еритроцитів і підвищується рівень гемоглобіну, а на висоті жовтяниці він знижується. При важких формах розвивається анемія. На висоті захворювання підвищується відсоток ретикулоцитів до розвитку панмієлофтизу. Кількість лейкоцитів у цей період нормальна чи зменшена. У формулі крові на висоті токсикозу виявляється схильність до нейтрофільозу, в період видужання — до лімфоцитозу. У деяких хворих визначається моноцитоз, в тяжких випадках — помірний лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом, при цьому ШОЕ знижується, тоді як при легких формах хвороби ШОЕ звичайно в межах норми. Низька ШОЕ (1–2 мм/год) при вираженій інтоксикації у хворих з важкою формою ГВ є несприятливою ознакою. З наростанням жовтяниці підвищується і вміст загального білірубіну, переважно за рахунок кон’югованої фракції, а у важких випадках — і за рахунок некон’югованої.

Рівень активності печінково-клітинних ферментів досягає свого максимуму на висоті жовтяниці, потім поступово знижується до повної нормалізації до кінця 6–8-го тижня, але далеко не в усіх дітей.

У сироватці крові знижується рівень загального білка, у важких випадках відзначають значну диспротеїнемію: підвищення вмісту α1- та α2-глобулінів і γ-глобулінів. Показник тимолової проби — нормальний чи дещо підвищений, сулемової — знижений.

Показники β-ліпопротеїдів у гострий період хвороби підвищуються в 2–3 рази і більше, знижуються до норми поступово; швидке їх зниження свідчить про розвиток масивного некрозу печінки.

На висоті захворювання знижуються протромбіновий індекс, а також рівень фібриногену і проконвертину.

Чим вираженіше ураження печінки при ГВ, тим значніше відхилення від норми показників біохімічного дослідження крові, що погіршує прогноз захворювання.

Виявлені маркери ГВ відповідають жовтяничному періоду (див. таблицю).

Тривалість жовтяничного періоду коливається в широких межах — від 7–10 днів до 1,5–2 міс і залежить від інтенсивності імунної відповіді: чим вона сильніше, тим вираженіші клінічні прояви, швидше відбувається елімінація вірусу з організму і тим менша тривалість жовтяничного періоду. І навпаки: при слабкій імунній відповіді клінічні прояви менш виражені і тривалість їх може подовжуватися аж до хронізації захворювання.

Зі зникненням жовтяниці діти стають більш активними, апетит у них відновлюється. Іноді зберігаються гепатомегалія та гіперферментемія. Можливі підвищення показників тимолової проби, явища диспротеїнемії та ін. При сприятливому перебігу захворювання клінічні та біохімічні показники нормалізуються до кінця 3–4-го тижня, іноді — до 4–5 міс від початку хвороби.

У сироватці крові не виявляють HВsАg і тим більше HВеАg, але відзначають анти-HВе, анти-HВсІgG і нерідко — анти-HВs.

Злоякісну форму ГВ діагностують тільки у дітей віком до 1 року. Клінічні прояви виражені. Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 38–39 °С, з’являються млявість, адинамія, іноді сонливість, що змінюється нападами неспокою чи руховим збудженням. Виражені диспепсичні розлади. Незабаром збільшується вираженість симптомів інтоксикації, з’являються жовтяниця, тахікардія, токсичне дихання, виражений геморагічний синдром (блювота з домішками крові, геморагічний висип на шкірі і слизових оболонках), зменшення діурезу, інверсія сну, судорожний синдром, гіпертермія, печінковий запах, різке зменшення розмірів печінки.

Слідом за цими симптомами пригнічується свідомість аж до розвитку печінкової коми. За ступенем психомоторних порушень виділяють:

• прекому;
• кому I;
• кому II.

Прекома — напади психомоторного збудження змінюються періодами адинамії, сонливості, дитина перестає фіксувати погляд, не впізнає оточуючих, на больові подразники реагує плачем. Реакція зіниць на світло збережена. Черевні рефлекси не викликаються. У деяких дітей відзначаються судорожні посіпування в окремих групах м’язів, тремтіння верхніх кінцівок, тоніко-клонічні судоми (у 1/3 хворих). Триває цей період від 12 год до 3 діб, іноді — до 8 діб (при підгострому перебігу).

Кома I характеризується стійкою втратою свідомості, дитина не реагує на огляд, зіниці звужені, реакція на світло млява, частішають судоми, посилюється тремор кінцівок. Реакція на сильні больові подразники зберігається, ковтання не порушене. Триває 1 — 2 доби.

Кома II характеризується відсутністю реакції на больові подразники, світло, зіниці розширені, відсутній корнеальний рефлекс, дихання за типом Куссмауля або Чейна — Стокса, пульс до 180–200 за 1 хв, слабкого наповнення і напруження. Періодично виникають судоми. У термінальний період нерідко буває нетримання сечі і калу. Кома II триває від декількох годин до доби.

Слід зазначити, що токсикоз і печінкова кома розвиваються по-різному, тому крім ендогенної коми прийнято виділяти ще гіперімунну і метаболічну (екзогенну).

Гіперімунна кома розвивається при блискавичному перебігу хвороби. В механізмі її розвитку основне значення мають бурхлива взаємодія вірусних антигенів зі специфічними антитілами, а також аутоімунні процеси, спрямовані на руйнування гепатоцитів. Розвивається реакція гіперчутливості сповільненого типу, в ході якої утворюються IgM-утримувальні імунні комплекси, що «запускають» процеси переокиснення ліпідів, утворюються біологічно активні речовини, все це призводить до порушення гомеостазу з явищами гіперкоагуляції, ДВЗ-синдрому, набряку і набухання речовини мозку.

Метаболічна (екзогенна) кома виникає у хворих з хронічним активним гепатитом і особливо цирозом печінки. Відбувається поступове порушення функцій печінки, що призводить до нагромадження в крові токсичних метаболітів, які утворюються під час обміну речовин.

Наслідки. Результатом субклінічних форм частіше буває хронізація процесу з тривалою (часто довічною) персистенцією ВГВ. Діти з клінічно вираженими формами захворювання, як правило, одужують. При злоякісній формі прогноз несприятливий — летальний кінець.

Визначаючи прогноз захворювання, необхідно враховувати обтяжливі фактори: мікст-гепатити, алкоголізм, наркоманію, незбалансоване білкове харчування, медикаментозні ураження печінки, несприятливі екологічні фактори тощо.

Діагностика. Сукупність даних анамнезу, характерних клінічних проявів і результатів лабораторних досліджень дають можливість встановити діагноз ГВ.

З анамнестичних даних слід враховувати поступовий розвиток захворювання (за винятком злоякісної форми), наявність нормальної чи субфебрильної температури тіла, переважання симптомів астенізації організму (млявість, слабість, втомлюваність), м’язовий, суглобовий біль, утворення екзантеми. Переджовтяничний період тривалий, після появи жовтяниці загальний стан не поліпшується, а навпаки — погіршується. Жовтяниця прогресує поступово — протягом 7 днів і довше, а потім впродовж тривалого часу (1–2 тиж) зберігає свою інтенсивність. Аналогічна динаміка спостерігається з боку печінки і кон’югованої фракції білірубіну в крові, відповідно змінюється інтенсивність забарвлення сечі і знебарвлюється кал.

Епідемічні дані: вказівки на перенесені операції, гемотрансфузії, ін’єкції та інші маніпуляції, пов’язані з порушенням цілості шкіри чи слизових оболонок, за 3–6 міс до захворювання. Відсутність сезонності.

Біохімічне дослідження крові: гіпербілірубінемія, переважно за рахунок кон’югованої фракції білірубіну; стійке підвищення активності печінково-клітинних ферментів (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА тощо). Явища диспротеїнемії за рахунок підвищення глобулінових і зниження альбумінових фракцій, зниження рівня протромбіну, фібриногену та ін.

Усі ці показники ГВ непрямі, неспецифічні, оскільки характерні і для інших вірусних гепатитів, хоча при ВГВ-інфекції біохімічні порушення більш виражені і виявляються протягом тривалого часу (інколи понад 3 тиж). Показник тимолової проби при ГВ практично завжди низький.

Позитивний результат методу молекулярної гібридизації і ПЛР підтверджує наявність у крові самого вірусного гена чи ДНК-полімерази вірусу і свідчить про активну реплікацію вірусу.

Критерії діагностики ГВ:

1. Дані анамнезу щодо хірургічних втручань, трансфузій крові та її препаратів з урахуванням штучних і природних шляхів передачі.
2. Відсутність сезонних коливань захворюваності.
3. Переважно поступовий початок хвороби.
4. Тривалий (більше 1 тиж) переджовтяничний період, нерідко з поліартралгією.
5. Відсутність поліпшення загального стану після появи жовтяниці (і навіть його погіршення).
6. У периферичній крові: лейкопенія, лімфоцитоз.
7. Підвищення рівня білірубіну здебільшого за рахунок некон’югованої фракції.
8. Підвищення активності печінково-клітинних ферментів.
9. Підвищення показників тимолової проби і зниження — сулемової.
10. Виявлення в сечі жовчних пігментів.
11. Ахолія калу.
12. Збільшення розмірів печінки, іноді селезінки. Печінка болісна під час пальпації, краї її щільні.
13. Виявлення специфічних маркерів ГВ у крові, що підтверджує реплікацію вірусу в організмі (див. таблицю).

Виписку зі стаціонару звичайно проводять на 30–40-й день від початку захворювання, при цьому можливі помірно виражені гепатомегалія та гіперферментемія. Хворому видають виписку із зазначенням рекомендованого режиму і дієти. У випадку, коли у дитини на момент виписки виявляють HВsАg, відомості про це вносять до карти амбулаторного спостереження за місцем проживання.

Профілактика. Система профілактичних заходів при ГВ повинна бути спрямована на активне виявлення джерел інфекції, переривання шляхів передачі ВГВ-інфекції, проведення профілактичних щеплень у групах ризику.

Виявлення вогнищ інфекції:

• організація лікування та спостереження за всіма хворими і вірусоносіями;
• ретельне обстеження всіх категорій донорів на наявність HВsАg і анти-HВсоr;
• ретельне обстеження вагітних: двічі — у термін вагітності 8 тиж та 32 тиж. У разі виявлення HВsАg необхідно обстежувати вагітну на наявність HВеАg.

Пологи у вагітних, хворих на ГВ, і носіїв HВsАg приймають у відділенні обсервації полового будинку.

Для переривання шляхів передачі ВГВ-інфекції використовують одноразовий медичний інструментарій та устаткування. Слід суворо дотримуватись правил особистої гігієни та проводити епідемічні заходи.

З метою попередження професійного зараження особи, які контактують з кров’ю, повинні використовувати гумові рукавички і носити захисні окуляри.

Для специфічної профілактики ГВ необхідно проводити пасивну й активну імунізацію дітей з високим ризиком інфікування.

Для пасивної імунізації використовують імуноглобулін з високим вмістом антитіл до HВsАg (у титрі 1:100 000 або 1:200 000), що виготовляють із плазми донорів, у крові яких виявляється анти-HВs у високому титрі. Пасивна імунізація показана:

• дітям, народженим матерями — носіями HВsАg або тими, хто хворів на ГВ в останні місяці вагітності, одразу після народження, а потім через 1, 3 і 6 міс;
• після попадання в організм вірусовмісних матеріалів в перші години після вірогідного інфікування і через 1 міс;
• при загрозі інфікування (лікування у відділеннях гемодіалізу, дітям, хворим на гемофілію, і т.ін.) через 1–3 міс або кожні 4–6 міс.

Ефективність імунізації залежить від терміну введення імуноглобуліну: відразу після інфікування профілактичний ефект складає 90%, до 2 днів — 50–70%, пізніше ніж через 5 днів — неефективний.

При внутрішньом’язовому введенні імуноглобуліну пік концентрації в крові досягається через 2–5 діб.

Період напіввиведення імуноглобуліну складає 2–6 міс, надійний захисний ефект забезпечується лише в перший місяць після введення. Крім того, ефект спостерігається тільки при низькій інфікуючій дозі ВГВ.

Активну імунізацію проводять плазмовою і генно-інженерною вакциною.

Плазмова вакцина — високоочищений HВsАg, який отримують із сироватки крові осіб з персистуючою HВ-антигенемією. Починаючи з 1–7-го тижня після вакцинації в крові накопичується анти-HВs. Після триразової вакцинації в дозі 20 мг імунна відповідь зберігається протягом 5 років.

Генно-інженерна вакцина:

Енджерикс-В вакцина для профілактики гепатиту В (СмітКляйн-Бічем, Великобританія);

Вакцинацію проводять трикратно за схемою — в 0, 1, 6 міс, можливо в 0, 1, 3 та 0, 1, 12 міс. Ревакцинацію здійснюють кожні 5 років. За наявності в осіб, які підлягають імунізації, одного чи декількох маркерів ГВ у крові, імунізацію не проводять.

Для запобігання вертикальної передачі ВГВ-інфекції необхідно застосовувати комбіновану пасивно-активну імунізацію немовлят, які народилися від матерів, хворих на ГВ, або вірусоносіїв, за схемою: специфічний імуноглобулін вводять відразу після народження, вакцинацію роблять у перші 2 доби і потім у віці 1 та 6 міс, ревакцинацію — у 12 міс.

Вірусний гепатит С

Вірусний гепатит С (ГС) — інфекційне захворювання, розвиток якого спричинює гепатотропний вірус. Характеризується схильністю до тривалої персистенції в організмі людини, а також високим ризиком розвитку хронічного гепатиту.

Етіологія. Після визначення нозологічної самостійності ВГВ (австралійський антиген — 1965 р.; опис віріона (частки Дейна) — 1970 р.) стало зрозумілим, що група парентеральних гепатитів цим не обмежується. Їх визначали як гепатити «ні А ні В» з парентеральним механізмом передачі.

У 1981 р. (M. Houghton) була запропонована перша тест-система для визначення антитіл до ВГС методом ІФА. Однак справжнє відкриття вірусу та його електронно-мікроскопічна візуалізація відбулися у 1989 р. З цього часу ВГС-інфекцію особливо інтенсивно вивчають.

ВГС — дрібний РНК-вірус діаметром 20–60 нм. Таксономічна належність його точно не визначена, ймовірно, він належить до родини Флавівірусів. Вірус має зовнішню оболонку, що складається з глікопротеїдів (Е — envelope protein: Е1 та Е2), білок серцевини (С — core protein), комплекс білків-ферментів, що беруть участь у реплікації вірусу (NS2, NS3, NS4, NS5) і однонитчасту РНК. Вірус генетично неоднорідний. Геном вірусу має стабільні, варіабельні та гіперваріабельні ділянки. Стабільні ділянки кодують стабільний протеїн С (core protein) і NS5 (РНК-залежна РНК-полімераза). Гіперваріабельна ділянка кодує глікопротеїни оболонки (Е1, Е2/NS1). Внаслідок мінливості оболонкових глікопротеїдів утворюється велика кількість генотипів і субтипів. За різними класифікаціями існує понад 10 генотипів, а субтипів — понад 80. Для клінічних цілей виділяють 6 основних генотипів: 1-й (1а, 1b, 1с), 2-й (2а, 2b, 2с), 3-й (3а, 3b), 4-й, 5-й, 6-й. Різні генотипи мають різну географічну поширеність. В Європі переважають генотип 1а, 1b. Генотипи вірусу розрізняються за імуногенністю, впливають на перебіг інфекційного процесу та результати лікування з використанням препаратів інтерферону. Різні генотипи можуть бути виявлені в одного хворого протягом тривалого перебігу інфекційного процесу. Наявність гіперваріабельних ділянок дозволяє вірусу уникати механізмів захисту хазяїна, оскільки в інфікованому організмі вірус існує в багатьох імунологічно різних антигенних варіантах.

Епідеміологія. ВГС-інфекція — актуальна проблема для охорони здоров’я багатьох країн, враховуючи високий відсоток хронізації та досить високий рівень поширеності інфекції серед населення земної кулі (0,5–1% — в країнах Європи та 4–10% — в країнах Африки, Азії, Близького Сходу). У світі нараховується близько 500 млн осіб, інфікованих ВГС. Існує залежність підвищення частки інфікованих від віку.

Основний резервуар і джерело інфекції — особи з латентним та асимптомним перебігом ВГС-інфекції, в основному це хворі на хронічний ГС мінімального ступеня активності. Вірус знаходиться в плазмі крові, клітинах крові, у тканинах різних органів. Передача інфекції відбувається переважно під час переливання крові та її препаратів дітям з онкогематологічними захворюваннями. Серед посттрансфузійних гепатитів кількість гепатитів С досягає 80%. Це пояснюється тим, що латентним формам ВГС-інфекції властивий надзвичайно низький рівень вірусемії, при якому результати дослідження РНК вірусу за допомогою методу ПЛР можуть виявитися негативними. У плазмі крові концентрація вірусу значно нижча, ніж у цільній крові.

«Шприцевий» метод інфікування відзначають в групах підвищеного ризику, серед ін’єкційних наркоманів. В останні роки серед цієї групи відсоток інфікованих ВГС досягає 70–80, нерідко у сполученні з ВГВ-інфекцією. Можливість зараження ВГС під час проведення лікувально-діагностичних маніпуляцій (наприклад, у центрах гемодіалізу) нижча в порівнянні із ВГС, тому що інфекційність ВГС нижча, ніж ВГВ, а інфікуюча доза при ВГС-інфекції має бути вищою.

Низький рівень вірусемії в латентній стадії інфекції робить менш значущими інші механізми передачі — сексуальні, побутові, професійні, частка яких складає від 10 до 15%.

Вертикальний шлях передачі інфекції відіграє незначну роль, але у ВІЛ-інфікованих матерів ризик передачі вірусу плоду значно зростає. Відсоток перинатального зараження складає не більше 4–5%. Істотне значення при цьому має «вірусна обтяженість» матері, тобто рівень вірусемії. Ймовірність зараження вища, якщо концентрація РНК ВГС > 106–107 копій в 1 мл сироватки крові. Якщо при цьому мати ВІЛ-інфікована, ймовірність перинатального зараження підвищується з 4 до 15,5%.

У 30–40% хворих на гострий чи хронічний ГС відсутній парентеральний анамнез, вони не отримували препаратів крові, їм не виконували хірургічних втручань тощо. Вважають, що це контактно-набута інфекція із так званим горизонтальним шляхом передачі інфекції (гемоперкутанні контакти, загальні гребінці, бритвене, манікюрне приладдя та ін.). При виявленні антитіл до ВГС в одного члена родини бажано обстежити усіх членів родини.

Після зараження вірус у крові виявляється на ранніх етапах інкубаційного періоду, тобто людина вже може бути джерелом зараження для інших осіб. Вірусемія поступово наростає до гострого початку хвороби і зникає на ранніх етапах реконвалесценції, задовго до нормалізації рівня трансаміназ. З хронізацією інфекції ризик зараження зберігається протягом необмеженого терміну. Сприйнятливість до інфекції загальна, але залежить від інфікуючої дози.

Патогенез і патологічна анатомія. З моменту зараження вірус потрапляє безпосередньо в кров і осідає в тропних органах і тканинах, де надалі відбувається його розмноження, — печінкових клітинах і мононуклеарах крові. У цих клітинах вірус не тільки розмножується, але й персистує тривалий час. Результат взаємодії вірусу з організмом людини залежить від особливостей збудника та імунного статусу організму хазяїна.

В основі ушкодження гепатоцитів лежать як пряма цитопатична дія вірусу (вірусний цитоліз), так і імуноопосередковані цитолітичні реакції (імунний цитоліз). Однак і той, і інший вплив доволі слабкий, тому своєчасної елімінації вірусу з ураженої клітини не відбувається. Вірус є слабким антигенним подразником і має різноманітний комплекс властивостей, що допомагають йому уникнути імунного нагляду організму хазяїна.

Антигени ВГС мають низьку імуногенність. Ранні антитіла з’являються через 4–8 тиж від початку захворювання, іноді через 14 тиж та більше. Титри антитіл невисокі. Вірусні антигени блокують хелперну і цитотоксичну активність клітин, інгібують індукцію інтерферону. Звичайно низька вірусемія при ВГС-інфекції теж не сприяє вираженій гуморальній імунній відповіді. У той же час високе вірусне навантаження, що відзначається на початку інфекційного процесу при гемотрансфузійному зараженні, інгібує цитотоксичну імунну відповідь. Усі ці особливості ВГС не забезпечують міцного імунного захисту, імунітет вважається субоптимальним, можлива реінфекція.

Деякий вплив на інфекційний процес має генотип вірусу. Так, при генотипі 1b ранні антитіла з’являються ще пізніше і титри їх особливо низькі, цей тип вірусу найбільш часто сприяє переходу інфекції в хронічну форму.

Особливе значення в неефективній елімінації вірусу надається його мінливості. В інфікованому організмі завдяки наявності гіперваріабельної ділянки геному вірус багаторазово мутує, і виникає безліч подібних, але антигенно різних різновидів. Швидкість утворення нових антигенних штамів значно перевищує швидкість реплікації вірусу і утворення віруснейтралізуючих антитіл. Різні генотипи мають різну швидкість мутацій. Особлива гіперваріабельність характерна для генотипу 1b.

Розмноження вірусу в мононуклеарах периферичної крові також належить до факторів, що дозволяють вірусу уникати імунного нагляду хазяїна.

Наявність генотипу 1b і реплікація у мононуклеарах несприятливо впливають на результати лікування препаратами інтерферону.

У гострий період подальший перебіг інфекційного процесу залежить від особливостей клітинної ланки імунітету, імунного статусу організму хазяїна. При адекватному співвідношенні функціональних і кількісних характеристик клітин-хелперів і супресорів та своєчасного залучення інших ланок імунної відповіді настає видужання, звільнення від вірусу, що відзначають у 15–20% інфікованих. Несприятливий результат з формуванням хронічного процесу відзначається у стані імуносупресії, яка може бути транзиторною в різні періоди життя дитини, а також може бути наслідком імуносупресивної терапії з приводу онкогематологічних захворювань, трансплантації органів і тканин, і яку відзначають у дітей, які перебувають на гемодіалізі. У ранньому дитячому віці при інтранатальному зараженні, коли одночасно з вірусом дитина отримує і материнські антитіла, особливо часто (в 90–95% випадків) формується первинно-хронічна інфекція, а гостра фаза перебігає непомітно і може бути виявлена тільки за умови проведення регулярного обстеження (спеціальний моніторинг).

Патоморфологія не має специфічних особливостей, що відрізняють гострий ГС від інших вірусних гепатитів. У портальних трактах печінки відзначаються лімфоїдна інфільтрація й агрегація, а також обмежений некроз і некробіоз печінкових клітин, активація макрофагів. У клітинах печінки на ранніх етапах інфекції виявляють антиген ВГС и РНК-ВГС.

Клініка. Інкубаційний період триває в середньому 6–8 тиж, але залежно від способу передачі може бути коротшим (2–4 тиж) чи довшим (до 52 тиж, інколи — понад 1 рік).

Гострий період клінічно маніфестно проявляється у 20–25% інфікованих, в інших — як субклінічний, безжовтяничний варіант початку захворювання. Можна вважати, що для ВГС-інфекції більш характерний прихований, малосимптомний початок хвороби, який залишається незафіксованим. Виявити ці форми можна тільки під час систематичного спостереження й обстеження тих груп дітей, яким проводили гемотрансфузії або призначали інші препарати крові, виконували трансплантацію органів чи тканин, які знаходилися на гемодіалізі, тобто групи підвищеного ризику зараження. Це стосується і дітей, народжених матерями, позитивними на анти-ВГС. Отже, у більшості хворих на хронічний ГС в анамнезі немає вказівок на гострий ГС із жовтяницею.

ГС в клінічно вираженій жовтяничній формі розвивається при посттрансфузійному зараженні. Початкові ознаки захворювання у переджовтяничний період виражені помірно, підвищення температури тіла буває рідко. Хворі скаржаться на слабість, млявість, втомлюваність, зниження апетиту, важкість у правому підребер’ї. Печінка збільшена в розмірах, болісна, під час пальпації — м’якої консистенції. Переджовтяничний період триває від 3–5 до 10–14 днів. Інтоксикація при появі жовтяниці зберігається, але переважно легкого та середнього ступеня. Протягом 1–2 днів вираженість жовтяниці може збільшуватися і зберігатися до 2–3 тиж, іноді можливий холестатичний варіант жовтяничного періоду з тривалим (до 1–1,5 міс) жовтяничним періодом. Зберігається збільшення розмірів печінки, в 1/3 хворих — селезінки.

За вираженістю клінічних симптомів ГС займає середнє місце між ГА та ГВ. Відзначають перебіг захворювання переважно в легкій та середньотяжкій формі. Тяжкі фульмінантні форми з гострою і підгострою печінковою недостатністю відзначають винятково рідко, переважно в поєднанні ГС і ГВ, тобто при мікст-інфекції.

Діагностика. Грунтується на результатах клініко-епідемічних досліджень, тому велике значення мають анамнестичні відомості щодо ймовірності парентерального зараження, а також на даних біохімічних досліджень і визначення маркерів ВГС (антигени, антитіла), що дають можливість верифікувати захворювання.

Біохімічні методи — більш доступні, дозволяють на ранніх етапах виявити ознаки гострого періоду інфекції. Підвищення активності АлАТ у 5–10 разів при безсимптомній і безжовтяничній формі може бути єдиною ознакою захворювання. Трансаміназемія має хвилеподібний характер впродовж гострого періоду. Меншою мірою підвищується активність АсАТ, показник тимолової проби підвищений помірно.

Найбільш ранньою і значущою ознакою інфікування є виявлення в крові РНК-ВГС за допомогою ПЛР. Для прогнозування перебігу захворювання має значення оцінка вірусного навантаження (кількість вірусних геномів у 1 мл сироватки крові). Звичайно вірусемія при ВГС невисока, але в початковий гострий період становить понад 106–107 в 1 мл. В латентній фазі інфекції вірусемія не перевищує 102–107 в 1 мл, інколи знижується до рівня, який не визначається, і тільки в клітинах печінки може виявлятися РНК-ВГС, що свідчить про інфекційний процес, що триває.

Антитіла до ВГС з’являються на 6–8-й тиждень і пізніше від початку хвороби. Спочатку це анти-ВГС-cor-IgМ, потім анти-ВГС-cor-IgG. При сприятливому перебігу ГС із видужанням ранні антитіла зникають швидко, а анти-ВГС-cor-IgG виявляються протягом 5–7 років, зрідка довше. Про перенесену інфекцію та завершений ГС свідчать антитіла до неструктурних білків вірусу анти-ВГС-HS4 і анти-ВГС-NS5, їх наявність, а також зникнення РНК-ВГС — про пост-інфекцію. Сироватку крові досліджують на анти-ВГС за допомогою методу ІФА з використанням скринінгових тест-систем II і III поколінь, позитивні результати контролюють за допомогою більш чутливих методів рекомбінантного ІБ (RIBA).

Враховуючи те, що ГС характеризується тривалим інкубаційним періодом, його основним маркером на ранніх етапах діагностики є визначення в сироватці крові антитіл до ВГС, які можуть з’являтися пізно і визначатися впродовж 5 років після перенесеної гострої фази інфекції, що утруднює вирішення питання про активність процесу. Тому діагноз ГС встановлюють за такими критеріями:

1. Позитивний епідеміологічний анамнез щодо ГС.
2. Наявність ознак жовтяниці.
3. Підвищення активності АлАТ у 5 разів і більше.
4. Переважання анти-ВГС-IgM над анти-ВГС-IgG. Визначення анти-ВГС-IgM у високих титрах.
5. Відсутність антитіл до неструктурованих білків ВГС (анти-HCV-NS-4, 5).
6. Високий вміст РНК-ВГС у сироватці крові.

У дітей з онкогематологічними захворюваннями відсутня чітка кореляція між показниками активної реплікації вірусу і активністю печінкових ферментів. Маркери вірусного гепатиту у них не відображають у повній мірі рівень реплікації вірусу гепатиту і ступінь інфікованості. Тому у дітей з онкогематологічними захворюваннями основним маркером інфікованості ГС є визначення РНК вірусу.

Оскільки в більшості випадків гострий період ГС, як правило, безсимптомний, діагностика його утруднена. Пацієнти звертаються за медичною допомогою вже з хронічною формою захворювання.

Прогноз. У 10–30% хворих після ГС настає самовилікування. Хронізацію захворювання відзначають у 69–90% пацієнтів, з яких у 20–30% розвивається цироз печінки і у 3–5% — гепатокарцинома.

Профілактика. Основне значення в профілактиці ГС мають повне і своєчасне виявлення джерел інфекції, проведення заходів, спрямованих на переривання шляхів її передачі. Основне джерело ВГС — хворі з гострими і хронічними формами інфекції. Механізми передачі такі ж, як і при ГВ, — гемотрансфузії, медичні й немедичні маніпуляції з використанням нестерильних інструментів, статевий шлях передачі тощо.

Обстеженню на анти-ВГС підлягають донори, особи, яким протягом останніх 6 міс проводили гемотрансфузії і вони звернулися за медичною допомогою; пацієнти гематологічних відділень (не рідше 1 разу на рік); особи, що контактують із хворими на хронічний гепатит С в родині (не рідше 1 разу на рік).

Вірусний гепатит D

Вірусний гепатит D (ГD) входить до групи парентеральних вірусних гепатитів, спричинюється вірусом, що обов’язково поєднується із ГВ.

Етіологія. Гепатит D (ГD) вперше був описаний у 70-ті роки XX ст. Антиген вірусу ГD (ВГD) виявлений M. Rizetto у 1977 р. в біоптатах печінки у хворих на хронічний ГВ. Спочатку було висловлено припущення, що це один з антигенів ВГВ, пізніше — встановлено нозологічну самостійність вірусу і його визначили як ВГD. Вірус виявився стійким до нагрівання і дії дезінфекційних засобів. В подальшому було встановлено, що вірус складається з геному у вигляді одноланцюгової РНК та білка HDAg і не має власної зовнішньої та внутрішньої оболонок. Як оболонку ВГD використовує поверхневий антиген ВГВ (HВsАg), що має альбумінчутливі рецептори, допомагає вірусу фіксуватися на поверхні гепатоцита і проникати в середину клітини. ВГD розмножується в присутності ВГВ.

Вірус має 3 генотипи: I, II, III. Широко поширений генотип І у вигляді субтипів 1а, 1b. Усі генотипи відносять до одного серотипу, тому антитіла, що утворюються, універсальні.

Вважають, що ВГD має більш високу інфекційність в порівнянні із ВГВ і його приєднання завжди обтяжує перебіг інфекційного процесу при ВГВ-інфекції.

Епідеміологія. Основне джерело інфекції — хронічні носії HВsАg, які одночасно інфіковані ВГD. Такі особи фактично хворіють на хронічний ГВ і ГD. Близько 5% носіїв HВsАg у світі інфіковані ВГD, що може складати більше 17 млн осіб. Географічне поширення вірусу D аналогічне поширенню вірусу В. Хворі на ГD рідше стають джерелом інфекції.

Шляхи зараження ВГD такі ж, як при ГВ, — гемотрансфузії, трансплантація органів і тканин, лікувально-діагностичні маніпуляції з використанням інструментів багаторазового використання, внутрішньовенний спосіб введення наркотичних засобів. Виняток складає перинатальна передача ВГD, що відбувається значно рідше, ніж при ВГВ-інфекції. Цим пояснюється рідке інфікування дітей віком 1 рік, хоча можлива так звана горизонтальна внутрішньородинна передача інфекції.

Патогенез. Існує 2 варіанти інфекційного процесу при ГD залежно від того, як відбулося інфікування D-вірусом: 1) при одночасному інфікуванні ВГВ та ВГD, коли має місце коінфекція, розвивається мікст-гепатит; 2) при нашаруванні ВГD на вже наявну ВГВ-інфекцію, тобто при суперінфекції, виникає гострий ГD.

Але при обох варіантах ураження печінки відбувається під дією двох вірусів. Однак вірус D більш патогенний, ніж вірус В, і його приєднання змінює й обтяжує перебіг хвороби.

Вірус D потрапляє безпосередньо у кров, за допомогою альбумінчутливих рецепторів фіксується на поверхні гепатоцитів і проникає в середину клітини, де розмножується і спричинює ушкодження гепатоцитів різного ступеня. Синтезований віріон експресується на поверхні гепатоцита, де розпізнається антитілами і сенсибілізованими Т-клітинами імунної системи, які опосередковують імунопатологічні реакції та імунний цитоліз. Вірус також має пряму цитопатичну дію.

Вірус D як більш патогенний, активно розмножуючись за наявності коінфекції, пригнічує реплікацію ВГВ, при цьому може тимчасово зникати HВsАg, зменшуватись або зникати ДНК-ВГВ і HВеАg. При суперінфекції перебіг процесу залежить від стадії ВГВ-інфекції. Частіше виникає ГD, який може розвиватися як фульмінантний з летальним кінцем або переходити в цироз печінки. У хронічних носіїв HВsАg суперінфекція ВГD призводить до більш агресивного перебігу і трансформації в хронічний активний гепатит з наступним розвитком в 60–70% випадків цирозу печінки.

Морфологічно важко виділити специфічні ознаки ураження клітин печінки D-вірусом, що відрізняють його від дії В-вірусу. Характерними ознаками D-гепатиту є лобулярне ураження печінки з еозинофільною зернистою дегенерацією гепатоцитів за відсутності вираженої запальної інфільтрації.

Клініка. В останні десятиліття було визначено, що, як і при всіх вірусних ураженнях печінки, при ВГD-інфекції можливі як маніфестні жовтяничні, так і безжовтяничні і субклінічні форми. Ступінь тяжкості маніфестних форм може бути різним: аж до важких фульмінантних, які закінчуються летально. Варіант перебігу залежить від виду інфікування (коінфекція чи суперінфекція) і від особливостей імунної реакції організму.

Коінфекція ВГD і ВГВ перебігає як гострий гепатит змішаної етіології (мікст-гепатит), при якому можливі різні клінічні варіанти, як і при самостійному ГВ. І хоча ВГD властива більш висока патогенність, істотної переваги тяжких і фульмінантних форм при змішаній інфекції в порівнянні з моноінфекцією не визначають. Клінічно диференціювати такий гепатит і гострий ГВ практично неможливо. Інкубаційний період складає 8–10 тиж. Частіше відзначають гострий початок хвороби з підвищенням температури тіла в переджовтяничний період, артралгії мігруючого характеру, загальне нездужання, втомлюваність, астеновегетативний та диспепсичний синдроми, характерні для обмінного токсикозу. З появою жовтяниці стан хворого не поліпшується. Одна з особливостей мікст-гепатиту — друга хвиля жовтяниці через 3–4 тиж від початку хвороби, що можна пов’язати з різними за тривалістю періодами первинної реплікації вірусів В и D. Антитіла до ВГD з’являються вже протягом 1-го тижня хвороби (анти-ВГD-IgМ). D-вірус пригнічує реплікацію ВГВ. Імунний цитоліз та пряма цитопатична дія D-вірусу сприяють тому, що інфекційний процес стає циклічним. Затяжний перебіг і хронізацію процесу відзначають при коінфекції рідко, приблизно в 2–5% випадків, тобто навіть трохи рідше, ніж при моноінфекції.

Гострий гепатит D розвивається при суперінфекції і характеризується більш тяжким перебігом і більш несприятливим прогнозом. Це можна пояснити тим, що ВГD приєднується до вже наявної хронічної ВГВ-інфекції, що завжди пов’язане зі зміною імунної реактивності організму, оскільки хронізацію ВГВ-інфекції відзначають у хворих з порушенням клітинного імунітету та низькою продукцією ендогенного інтерферону. Приєднання D-вірусу обтяжує процес. При цьому більш короткі інкубаційний (у середньому 35 днів) і переджовтяничний (5–7 днів) періоди, відзначається гострий початок із лихоманкою, блюванням, болем у правому підребер’ї, збільшуються розміри печінки і селезінки. При суперінфекції кількість випадків середньотяжких, тяжких і фульмінантних форм із летальним кінцем збільшується, частіше, ніж при ВГВ-моноінфекції, відбувається перехід у швидкопрогресуючий хронічний гепатит і цироз печінки.

Діагностика. Про наявність активної ВГD-інфекції свідчать РНК-ВГD і анти-ВГD-IgМ у сироватці крові, а також D-антигену в тканині печінки. При коінфекції ці маркери виявляють практично одночасно із маркерами ВГВ-інфекції. Реплікація ВГD може призводити до тимчасового пригнічення синтезу HВsАg, при цьому титр ДНК-ВГВ знижується.

У хворих на хронічний ГВ при появі жовтяничного загострення необхідно проводити обстеження на приєднання суперінфекції ВГD.

Профілактика. Джерела зараження і шляхи передачі інфекції однакові при ВГD- та ВГВ-інфекції. Поширення ВГD відбувається тільки за наявності вірусу гепатиту В, тому вакцинація проти ВГВ — ефективний засіб, що знижує захворюваність та інфікованість населення не тільки ВГВ-, але й ВГD.

Вірусний гепатит E

Вірусний гепатит Е (ГЕ) — захворювання з фекально-оральним шляхом передачі, поширене в основному на територіях з жарким кліматом. Його основним патогенетичним механізмом є цитолітичний синдром.

Етіологія. Збудник ГЕ — вірус, що містить РНК, належить до родини Каліцивірусів і, на відміну від ВГА, більш стійкий до фізичного і хімічного впливу.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хвора людина. Як і при ГА, здорове вірусоносійство не реєструється.

У перші дні жовтяничного періоду збудник виявляється у фекаліях у 15% хворих при легкій і середньотяжкій формах, а при тяжкій — у 50%.

Механізм зараження — фекально-оральний. Передача вірусу відбувається переважно через інфіковану воду і продукти харчування, а також при побутовому контакті.

ГЕ має епідеміологічні особливості: експлозивний характер спалаху з високим рівнем захворюваності в районах з неякісним водопостачанням. При цьому частіше хворіють особи віком від 15 до 30 років, більшість з яких мають анти-ВГА-IgG. Для спалахів ГЕ також характерні незначна вогнищевість в сім’ях, періодичність виникнення у забруднених районах раз у 7–8 років, територіальна нерівномірність захворювання, підвищення захворюваності в осінньо-зимовий період, висока летальність серед вагітних. Частіше відзначаються спорадичні випадки захворювання.

Серед хворих на ГЕ діти становлять близько 30%, що пов’язане з недіагностованими стертими та субклінічними формами, які переважають у цьому віці.

Патогенез. Патологічний процес в печінці при ГЕ подібний до такого при ГА. Виділяють такі синдроми: цитолітичний, мезенхімально-запальний і холестатичний, а також тяжкі форми з можливим розвитком субмасивного некрозу печінки і клінічною картиною фульмінантного гепатиту.

Клініка. Інкубаційний період при ГЕ становить 10–50 днів. Клінічна симптоматика подібна до такої при ГА.

Переджовтяничний період триває до 10 днів і проявляється астенічним і диспепсичним синдромами. Температурна реакція відсутня або незначно виражена.

Сеча темніє на 3–4-й день від початку хвороби, жовтяниця наростає протягом 2–3 днів, при цьому, на відміну від ГА, вираженість симптомів інтоксикації не зменшується.

Відзначають свербіння шкіри, біль в епігастральній ділянці або правому підребер’ї, збільшення розмірів печінки, при лабораторному обстеженні — підвищення у 2–10 разів рівня загального білірубіну, активності AлАТ, AсАТ — у 5–10 разів, характерне зниження показника сулемової проби і відсутність змін або підвищення у 1,5–2 рази — тимолової проби. Тривалість жовтяничного періоду складає 2–3 тиж.

Діагностика. Клініко-лабораторні критерії діагностики ГЕ такі ж, як при ГА. Етіологію захворювання уточнюють після одержання негативних результатів дослідження сироватки крові на анти-ВГА-IgМ, HBsAg, анти-ВГC-IgМ, анти-ВГD, анти-ВГС.

Одним із основних методів специфічної лабораторної діагностики ГЕ є виявлення вірусних часточок у фекаліях за допомогою методу імуноелектронної мікроскопії, а також специфічних антитіл у сироватці крові (анти-с2).

У фекаліях вірусні антигени можна виявити протягом останнього тижня інкубаційного періоду і до 12-го дня від початку захворювання, специфічні антитіла — протягом всього гострого періоду хвороби.

Наслідки. Майже в усіх хворих наприкінці 2–3-га місяця від початку захворювання повністю відновлюються клініко-біохімічні показники. Хронізації процесу не буває, у деяких випадках можливий затяжний перебіг захворювання.

Вірусний гепатит G

Етіологія. Вірусний гепатит G (ВГG) відкрито в 1996 р. вченим J. Linnen. РНК-вмісний вірус розміром 20–30 нм належить до родини Флавівірусів, роду Heracivirus. Віріон має ліпідну оболонку. Геном вірусу представлений однонитчастою РНК з позитивною полярністю, за структурою геному схожий з ВГС. Висловлюють припущення, що вірус може використовувати капсидні білки інших вірусів або білки клітини, які виконують роль структурних поліпротеїнів.

Виділяють три генотипи ВГG, що описані різними авторами, а також декілька субтипів.

Вірус не культивується в клітинних культурах. Можлива реплікація вірусу in vitro в клітинних культурах гепатоцитів. Шимпанзе до ВГG-інфекції не сприйнятливі.

Епідеміологія. Це антропургічна, антропонозна інфекція з парентеральним шляхом передачі. В різних регіонах можливе виявлення субтипів ВГG.

Джерелом поширення інфекції є хворі з гострою і хронічною формою ВГG, а також вірусоносії.

Шляхи передачі такі ж, як і при інших парентеральних гепатитах. Частота виявлення РНК ВГG невисока (наприклад, в Росії — від 2 до 8% серед іншої інфекційної патології).

Патогенез. На сучасному етапі вивчення ВГG-інфекції тривають дискусії з приводу тропності вірусу G. Одні дослідники стверджують, що ВГG притаманна гепатотропність і його реплікація відбувається тільки в печінкових клітинах, інші — визначили лімфотропність цього вірусу.

Клініка. Інкубаційний період складає 7–11 днів, захворювання починається гостро, відзначається помірно виражена інтоксикація і помірне підвищення рівня сироваткових трансаміназ. Тривалість жовтяничного періоду складає 3 тиж.

Діагностика. Для діагностики ВГG використовують метод ПЛР.

Під час дослідження периферійної крові виявляють підвищення рівня ГГТП і лужної фосфатази — ЛФ (що свідчить про можливе ураження жовчовивідних шляхів), а також підвищення активності печінково-клітинних ферментів у 2–3 рази і більше.

Вірусний гепатит ТТ (TTV)

Етіологія. Вірус TT (ВТТ) вперше виділений у 1997 р. Okamoto та співавторами. Це ДНК-вмісний вірус розміром 30–50 нм, який належить до родини Цирковірусів. Геном циркулярний, закручений навпаки і складається з 3500–4000 нуклеотидів. Існує 16 генотипів вірусу.

Епідеміологія. ВTT — парентеральний вірус. Його, як і всі подібні віруси, виявляють в осіб після трансфузій крові та її препаратів, а також у реципієнтів органів. Вірус поширений в усіх регіонах, більше — в Південно-Східній Азії.

Інфікованість ВTT збільшується з віком: від 17% у дітей віком до 11 років до 57% в осіб старше 50 років. У 67% дітей виявляють ВTT 1а-генотипу, який більш патогенний для дитячого віку.

Клініка. ВTT-інфекція перебігає як у вигляді моноінфекції, так і в різних поєднаннях з іншими гепатотропними вірусами (A, B, C, G). Моноінфекція ВTT зустрічається рідко (до 2% випадків). Мікст-гепатит, асоційований з ВTT-інфекцією, виявляють у 2–14% пацієнтів з вірусними гепатитами, частіше — в комбінації з ВГВ.

Клінічний перебіг маніфестного гепатиту при ВTT-моноінфекції характеризується симптомами переважно тяжкого гепатиту з вираженим тривалим холестазом. При ВTT-інфекції також відзначають хвилеподібну динаміку активності АлАТ з періодичним «немотивованим» підвищенням її активності. У разі поєднання ВTT-інфекції з іншими вірусними гепатитами можливе виникнення тяжкого холестазу.

Також можливий безсимптомний перебіг ВTT-інфекції.

Вірусний гепатит SEN

Етіологія. Офіційні дані про вірус SEN (ВSEN) представив D. Primi у травні 2000 р. на X Європейському конгресі гепатологів.

ВSEN належить до родини Цирковірусів. Ідентифіковано 8 варіантів, названих латинськими літерами від А до Н.

Епідеміологія. ВSEN виділяють із сироватки крові у людей після трансфузії крові та її препаратів і в осіб груп ризику після виконання парентеральних втручань.

Клінічні варіанти перебігу вивчаються.

Діагностика. Використовують метод ПЛР, для кожного типу ВSEN розробляються специфічні діагностикуми.