Вторинна антибіотикопрофілактика латентної хронічної ревматичної хвороби серця

Ревматична хвороба серця — це хронічне захворювання, патологія клапанів серця, спричинена ревматичною лихоманкою, що розвивається після перенесеної інфекції Streptococcus pyogenes. За оцінками, у більш ніж 40,5 млн осіб у всьому світі діагностують хронічну ревматичну хворобу серця, і щорічно це захворювання призводить до близько 306 000 летальних наслідків.

Вторинна антибіотикопрофілактика є наріжним каменем лікування ревматичної лихоманки та хронічної ревматичної хвороби серця. Внутрішньом’язове введення бензатину бензилпеніциліну виявилося ефективнішим, ніж прийом пероральних антибіотиків. Бензатину бензилпеніцилін не тільки запобігає стрептококовому фарингіту, але й знижує частоту рецидивів ревматичної лихоманки. Результати дослідження когорт пацієнтів з ревматичною лихоманкою демонструють, що профілактика сприяє регресу клапанних пошкоджень і може знизити ризик летального наслідку.

Однак ревматичну лихоманку рідко діагностують своєчасно. Більшості пацієнтів встановлюють діагноз ревматичної хвороби серця, коли хвороба прогресує та розвиваються ускладнення. Латентну хронічну ревматичну хворобу серця, яка є відносно новою концепцією, виявляють за допомогою скринінгових обстежень, що включають ехокардіографію. У дітей з латентним ревматичним пороком серця спостерігаються легкі клапанні зміни без клінічних проявів. У 2012 р. було встановлено стандартизовані критерії діагностики латентної хронічної ревматичної хвороби серця; ці критерії включали категорії примежового захворювання та визначеної хвороби для осіб віком до 20 років.

Антибіотикопрофілактика: клінічне дослідження

Щоб обґрунтувати раціональність ехокардіографічного скринінгу та вторинної антибіотикопрофілактики при латентній хронічній ревматичній хворобі серця у дітей та підлітків, було проведено клінічне дослідження. У рандомізованому контрольованому дослідженні оцінювали ефективність вторинної профілактики за допомогою введеного внутрішньом’язово бензатину бензилпеніциліну в порівнянні з відсутністю профілактики у дітей та підлітків Уганди з латентною хронічною ревматичною хворобою серця в період з липня 2018 р. до жовтня 2020 р.

Учасники групи (399 осіб) антибіотикопрофілактики отримували бензатину бензилпеніцилін внутрішньом’язово кожні 4 тиж протягом 2 років (усього 26 ін’єкцій) з інтервалом 24–32 дні між ін’єкціями. 400 учасників контрольної групи не отримували ні препаратів для антибіотикопрофілактики, ні плацебо.

Отримані результати

У групі антибіотикопрофілактики дослідники відзначили значне зниження ризику прогресування латентної хронічної ревматичної хвороби серця. Однак зазначається, що в обох групах більш ніж у 50% учасників виявили прогресування ревматичної хвороби серця. До кінця дослідження хвороба прогресувала до помірної чи тяжкої ревматичної вади серця. Ці дані дають підстави припустити, що використання антибіотикопрофілактики та скринінгових методів дослідження матиме важливі клінічні наслідки та вплине на громадську охорону здоров’я.

Запобігання розвитку тяжкої ревматичної хвороби серця є важливою терапевтичною стратегією, тому що тяжка дисфункція клапана не піддається медикаментозній терапії. Питання про те, чи слід проводити ехокардіографічний скринінг у дітей та підлітків, обговорювалося на основі критеріїв скринінгу населення, розроблених Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) та Радою Європи (Council of Europe). Результати цього дослідження показали, що профілактичне застосування бензатину бензилпеніциліну кожні 4 тиж протягом 2 років може знизити ризик прогресування латентного захворювання.

Проте автори зазначають, що є низка перешкод для повноцінної вторинної профілактики: у тому числі недотримання режиму лікування, відсутність необхідних лікарських засобів та обмежене розуміння хвороби. Ці фактори значною мірою не враховуються в умовах клінічних досліджень. Також збільшення кількості дітей та підлітків, які отримують антибіотикопрофілактику, може призвести до погіршення ситуації з антибіотикорезистентністю в популяції. Хоча така резистентність не є проблемою для збудника, що провокує розвиток ревматичної хвороби серця (з огляду на те, що S. pyogenes залишається універсально сприйнятливим до пеніциліну), чутливість інших бактерій може бути порушена. Однак вважається, що ризик відносно невисокий, оскільки пеніцилін є антибіотиком вузького спектра дії, а кількість дітей та підлітків з латентною хронічною ревматичною хворобою серця невелика (за даними метааналізу — близько 1,3%).

Серед більш ніж 100 000 дітей і підлітків, які пройшли скринінгову ехокардіографію в рамках дослідження, у близько 900 відзначали ознаки латентної ревматичної хвороби серця. Це означає, що при скринінговому обстеженні менш ніж у 1% виявляються ознаки пошкодження клапанів серця.

У віддаленій перспективі з 13 осіб, які отримали повний курс антибіотикопрофілактики, тільки у 1 буде відзначено значне зниження ризику прогресування хронічної ревматичної хвороби серця. Початковий регрес не може означати довічний захист. У деяких дітей та підлітків пізніше може розвинутися ревматична лихоманка або прогресування хронічної ревматичної хвороби серця. Необхідні подальші дослідження для визначення підкатегорій латентної хронічної ревматичної хвороби серця, які можуть становити більш високий ризик для дітей та підлітків, та для уточнення рекомендацій щодо тривалості профілактики.

За матеріалами www.nejm.org