Високий рівень тригліцеридів у плазмі крові: актуальні рекомендації

У 2021 р. у журналі Американського коледжу кардіологів (Journal of the American College of Cardiology — АСС) було опубліковано Консенсусне рішення експертів Американського коледжу кардіологів щодо зниження ризику розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань у пацієнтів із персистуючою гіпертригліцеридемією (ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management ASCVD Risk Reduction in Patients With Persistent Hypertriglyceridemia). Атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АССЗ) включають ішемічну хворобу серця, стенокардію та інфаркт міокарда; атеросклероз з ураженням брахіоцефальних артерій або їх розгалужень призводить до недостатності кровопостачання головного мозку з розвитком енцефалопатії атеросклеротичного генезу, а також до підвищення ризику виникнення транзиторних ішемічних атак та інсульту головного мозку.

У рекомендаціях Американської кардіологічної асоціації (American Heart Association — AHA) з терапії гіперхолестеринемії підвищений рівень тригліцеридів у плазмі крові був названий незалежним від рівня загального холестерину та холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) фактором ризику розвитку АССЗ. При цьому статини не знижують рівень тригліцеридів у плазмі крові.

Крім того, у настанові Американської кардіологічної асоціації визначено критерії найвищої потенційної ефективності статинотерапії для зниження ризику АССЗ (наприклад у пацієнтів з рівнем холестерину ЛПНЩ ≥190 мг/дл та в осіб із цукровим діабетом віком 40–75 років). У цих рекомендаціях також було запроваджено концепцію «підсилювачів ризику» для персоналізації оцінки ризику, а потім вибіркове визначення вмісту кальцію в коронарних артеріях як маркера субклінічного атеросклерозу, а також поняття групи дуже високого ризику — пацієнтів з АССЗ з дуже високим ризиком розвитку серцево-судинних подій (нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда, транзиторна ішемічна атака та інсульт).

Результати дослідження продемонстрували, що незважаючи на застосування статинів, ризик розвитку АССЗ залишається високим у пацієнтів із підвищеним рівнем тригліцеридів. В епідеміологічних дослідженнях також продемонстровано етіологічну роль підвищеного рівня тригліцеридів у плазмі крові в розвитку атеросклерозу.

У 2018 р. після публікації рекомендацій AHA було представлено результати дослідження REDUCE-IT (Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia — Зниження ризику серцево-судинних подій при застосуванні етил-ейкозапентаєнової кислоти), що включало 8000 учасників. До дослідження увійшли пацієнти з АССЗ та особи з цукровим діабетом та додатковими факторами ризику розвитку АССЗ. У всіх учасників було відзначено підвищений рівень тригліцеридів у плазмі крові — середній показник — 216 мг/дл (135–499 мг/дл), усі вони приймали статини та у них відзначали рівень ЛПНГ <100 мг/дл. Було показано, що додавання високих доз (4 г/добу) етил-ейкозапентаєнової кислоти до терапії статинами призводило до значного — близько 25% — зниження ризику розвитку АССЗ та летального наслідку внаслідок серцево-судинних захворювань. У той же час ймовірність виникнення фібриляції передсердь та кровотечі була підвищеною в учасників, які приймали етил-ейкозапентаєнову кислоту.

Згодом аналогічні результати було отримано і в інших дослідженнях. Так, у дослідженні «JELIS», що включило 18 000 учасників, було показано, що ейкозапентаєнова кислота знижує ризик розвитку серцево-судинних подій на 19%.

Зважаючи на цю інформацію, AHA переглянула свої рекомендації. Сьогодні стійка гіпертригліцеридемія визначається як рівень тригліцеридів натще >150 мг/дл після застосування статинів та зміни способу життя. Оптимізація дієти разом з регулярними аеробними вправами може сприяти зниженню рівня тригліцеридів на 20–50%, тому первинно всім пацієнтам рекомендується модифікація способу життя та раціону харчування.

Фармакологічна терапія проводиться:

• у разі неефективності нефармакологічного підходу;
• у пацієнтів із встановленим АССЗ;
• в осіб із цукровим діабетом (незалежно від того, чи є у них АССЗ, чи ні), особливо у пацієнтів віком від 50 років, і тих, у кого відзначають стійкі рівні тригліцеридів натще ≥150 та <500 мг/дл.

У таких випадках проводиться статинотерапія. За показаннями можуть застосовуватися інші препарати, що знижують рівень ЛПНЩ. У той же час у тих випадках, коли у пацієнтів досягнуто цільового рівня ЛПНЩ, а рівень тригліцеридів у плазмі крові залишається підвищеним, рекомендовано додавання ейкозапентаєнової кислоти.

На сьогодні недостатньо даних, щоб зробити висновки, чи ефективне застосування ейкозапентаєнової кислоти у дорослих пацієнтів без АССЗ та цукрового діабету для зниження серцево-судинного ризику. У рекомендаціях зазначено, що у таких випадках потрібний індивідуальний підхід.

Таким чином, для людей з встановленим АССЗ або цукровим діабетом зі стійким рівнем тригліцеридів >150 мг/дл включення ейкозапентаєнової кислоти в холестеринзнижувальну терапію дозволяє знизити серцево-судинний ризик.

За матеріалами www.medscape.com;

www.jacc.org