Що таке ревматизм? Класифікація, прояви, терапія та профілактика

Що таке ревматизм?

Ревматизм є системним запальним токсикоімунним захворюванням сполучної тканини з переважним ураженням серцево-судинної системи. При цій патології ушкоджуються суглобові тканини, кровоносні судини, серце та шкірний покрив.

Ревматизм є частою причиною набутих вад серця у дітей у всьому світі. Він частіше вражає дітей віком 5–14 років, а також дорослих. Згідно з результатами дослідження, в усьому світі щорічно фіксують близько 500 000 нових випадків ревматизму та близько 230 000 осіб помирають від цього захворювання (Alqanatish J. et al., 2019).

Класифікація ревматизму

За клінічним перебігом ревматизм класифікують на гострий та рецидивний.

За рівнем активності процесу виділяють ступені ревматизму:

• I — симптоми мало виражені;
• II — ознаки ураження серця із залученням інших систем;
• III — клінічні прояви запалення серця, легень (Мостовий Ю.М., 2001).

Причини ревматизму

Основною причиною ревматизму є інфекція бета-гемолітичним стрептококом групи А, у якого виділяють «ревматогенні» серотипи — М3, М5, М18, М24. Факторами, що зумовлюють розвиток хвороби, є нелікована ангіна, скарлатина. Ревматизм часто розвивається через 1–5 тиж після тонзиліту або скарлатини, за яких не проводилася належна терапія (Прохоров Є.В. та співавт., 2014).

Симптоми та діагностика ревматизму

Найчастішими проявами ревматизму є артрит (у 75% пацієнтів) та лихоманка (у понад 90% хворих). У 1944 р. лікарем T. Джонсом було описано 5 основних проявів ревматизму: кардит, артрит, хорея, еритема та підшкірні ревматичні вузлики (невеликі утворення, що локалізуються в периартикулярних тканинах у місцях прикріплення сухожиль, у ділянці колінних, ліктьових суглобів). У 2015 р. критерії Т. Джонса було переглянуто Американською асоціацією серця (American Heart Association — AHA), вони включають:

• великі прояви ревматизму: кардит, артрит, хорею, еритему та підшкірні вузлики;
• малі прояви ревматизму: артралгію, гіперпірексію, високу швидкість осідання еритроцитів та/або високий рівень С-реактивного білка (СРБ) та подовжений інтервал PR на електрокардіограмі (ЕКГ).

Останнім часом додатково до діагностики захворювання використовують стратифікацію ризику ревматизму (низький, помірний та високий). Для діагностики при першому епізоді ревматизму потрібне підтвердження 2 основних критеріїв або 1 великого та 2 малих критеріїв, а також докази стрептококової інфекції, яка передувала захворюванню (Alqanatish J. et al., 2019).

При І ступені ревматизму в пацієнта часто відсутні симптоми ураження серця. Визначаються ознаки ураження серця на ЕКГ та ехокардіограмі (ЕхоКГ). При ІІ ступені у хворого діагностують клінічні прояви кардиту, підгострого поліартриту, підвищення температури тіла. При ІІІ ступені у пацієнта спостерігаються клінічні прояви міокардиту, перикардиту, поліартриту, пневмонії. Лабораторно відзначаються підвищення показників запальної та імунологічної активності (лейкоцитоз, підвищення швидкості осідання еритроцитів, СРБ, титрів антистрептолізину-О (АСЛ-О)).

Для діагностування ревматизму лікар призначає аналіз крові на визначення ревматоїдного фактора, СРБ, антитіл до антигенів стрептокока, АСЛ-О, показника циркулюючих імунних комплексів, білка в плазмі крові. Крім того, лікар призначає пацієнту ЕКГ, ЕхоКГ, фонокардіографію та рентгенографію грудної клітки, уражених суглобів. Відповідно до результатів дослідження незалежно від стратифікації ризику рекомендовано використовувати ЕхоКГ з допплерографією для діагностування кардиту та субклінічного кардиту у всіх осіб з ревматизмом. На ЕхоКГ лікар може виявити ураження аортального та мітрального клапанів (Alqanatish J. et al., 2019).

Стрептококова інфекція підтверджується однією з таких ознак:

• позитивний посів із зіва на стрептококову інфекцію;
• тенденція до підвищення титру АСЛ-О, а не одиничний результат титру;
• позитивний експрес-тест на стрептококовий вуглеводний антиген групи А у дитини з клінічними проявами стрептококового фарингіту (Alqanatish J. et al., 2019).

Ураження суглобів

При ревматизмі часто уражаються кульшові, колінні, гомілковостопні суглоби ніг. Клінічно пацієнт може скаржитися на набряки кінцівок, біль, порушення рухової функції чи наявність мимовільних рухів.

Артрит при ревматизмі є найбільш складною діагностичною проблемою у зв’язку з великою кількістю диференціальних діагнозів, особливо у пацієнтів з початковим моноартритом. В осіб з одним запаленим суглобом важливо виключити септичний артрит. Якщо у хворого терапія нестероїдними протизапальними препаратами протягом 48–72 год виявляється неефективною, слід розглянути альтернативний діагноз.

Ураження шкіри

Підшкірні вузлики являють собою маленькі (0,5–2 см в діаметрі) безболісні круглі утворення, які розвиваються над кістковими виступами чи сухожиллями розгиначів. Маргінальна еритема представляє собою яскраво-рожеві, бліді плями або папули, які поширюються назовні по колу, зазвичай на тулубі та проксимальних відділах верхніх і нижніх кінцівок. Ураження шкіри спостерігаються менш ніж у 10% пацієнтів (Heard M.A. et al., 2021).

Ураження серця

Кардит виявляють більш ніж у 50% пацієнтів з ревматизмом, він характеризується вальвулітом мітрального або аортального клапана, викликаючи аортальну та/або мітральну недостатність. Клінічно ураження мітрального клапана відзначається в 90–95% випадків захворювання на ревматизм, з яких у 20–25% також діагностують пошкодження аортального клапана. Згідно з результатами дослідження, клінічно ізольоване ураження аортального клапана відбувається менш ніж у 5–8% випадків ревматизму.

Ревматичний кардит діагностується як панкардит, який викликає ураження перикарда, міокарда та ендокарда. Перикардит відзначають приблизно у 15% випадків захворювання на ревматизм. Лікар діагностує його у пацієнта за наявності шуму тертя перикарду та болю у грудній клітці. На ЕхоКГ лікар може виявити випіт, який ніколи не призводить до тампонади і минає без наслідків (Kumar R.K. et al., 2013).

Хорея

Хорею діагностують у 30% хворих на ревматизм. Характеризується мимовільними та безцільними рухами тулуба, верхніх і нижніх кінцівок та обличчя (Carapetis J.R. et al., 2016).

Лікування при ревматизмі

Для ерадикації інфекції, викликаної β-гемолітичним стрептококом групи А, лікар призначає бензилпеніцилін внутрішньом’язово у формі порошку для розчину для ін’єкцій 500 000 ОД або 1 000 000 ОД у флаконі. Його призначають по 1,2 млн МО для пацієнтів з масою тіла >27 кг або віком від 6 років та 600 000 МО для дітей з масою тіла <27 кг або віком до 6 років (Alqanatish J. et al., 2019).

Також при ревматизмі лікар може призначити амоксицилін у формі таблеток протягом 10 днів у дозі 50 мг/кг з максимальною дозою 1 г кожні 8 год.

У разі алергії на пеніцилін пацієнту слід призначити перорально цефалоспорини І покоління — цефалексин протягом 10 днів (для дітей віком від 12 років та дорослих по 250 мг кожні 6 год або 500 мг кожні 12 год). Однак при гіперчутливості негайного типу на пеніциліни слід призначати перорально макроліди, такі як кліндаміцин 20 мг/кг/добу, розділені на три прийоми (максимум 1,8 г/добу) або кларитроміцин 15 мг/кг/добу, розділені на два прийоми (максимум 250 мг, двічі на добу) протягом 10 днів.

Лікування при клінічних проявах захворювання (Alqanatish J. et al., 2019):

• при артриті: нестероїдні протизапальні препарати — ацетилсаліцилова кислота, ібупрофен (30–40 мг/кг/добу) або кетопрофен (1,5 мг/кг/добу). Ацетилсаліцилову кислоту лікар призначає на 2–3 тиж в дозі 100 мг/кг/добу, а потім знижує її до 60–70 мг/кг/добу. У разі чутливості до ацетилсаліцилової кислоти замість неї застосовують напроксен у дозі 10–20 мг/кг/добу (розподілити на 2 прийоми) протягом 2 тиж;
• при легкому перебігу кардиту проводиться терапія ацетилсаліциловою кислотою у тій же дозі, що й при артритах;
• при помірному чи тяжкому перебігу кардиту лікар призначає перорально преднізолон (2 мг/кг/добу, максимально — 80 мг/добу, розділити на 4–6 прийомів). Дозу слід знижувати протягом 2–4 тиж по 2,5–5 мг кожні 3 дні. Передчасна відміна преднізолону може спричинити «синдром рикошету» — повернення виражених симптомів захворювання після різкого припинення його прийому, при цьому можливе погіршення стану пацієнта. Також лікар може призначити ацетилсаліцилову кислоту в дозі 50–75 мг/кг/добу протягом 12 тиж;
• при хореї застосовують психолептичні засоби (похідні бензодіазепіну): діазепам у формі таблеток по 2,5–15 мг на добу або барбітурати — фенобарбітал у формі таблеток (разові дози для дорослих від 50 до 200 мг, кратність прийому — 2 рази на добу, з поступовим підвищенням дози). При хореї також ефективні галоперидол (0,25–0,5 мг/кг/добу) або вальпроєва кислота (15 мг/кг/добу) протягом 2–4 тиж після клінічного поліпшення (Alqanatish J. et al., 2019).

Профілактика ревматизму

Рецидивні епізоди ревматизму можуть призвести до розвитку ревматичної хвороби серця. Найкращим способом її профілактики є запобігання рецидивам фарингіту.

Для профілактики ревматизму у дорослих та дітей застосовують одноразове внутрішньом’язове введення біциліну-5 (порошок для приготування суспензії для ін’єкцій 1 500 000 ОД) (Мостовий Ю.М., 2001).

У разі гострого стрептококового тонзилофарингіту лікар може призначити амоксицилін (1–1,5 г на добу) на 5–10 днів.

Профілактика ревматизму у дітей:

• у дітей без ураження серця профілактика ревматизму має продовжуватися протягом 5 років після недавнього епізоду захворювання або до 21 року;
• у дітей з кардитом та легкою мітральною регургітацією, ураженням мітрального клапана після одужання рекомендовано профілактику ревматизму протягом 10 років після недавнього епізоду хвороби або до 21 року;
• у дітей з попереднім кардитом та ураженням мітрального клапана середнього або важкого ступеня профілактика має продовжуватися протягом 10 років після недавнього епізоду ревматизму або до 40 років;
• у дітей з рецидивами або високим ризиком інфекції, а також із заміною клапана серця профілактику рекомендовано проводити протягом усього життя (Alqanatish J. et al., 2019).

На що слід звернути увагу під час ревматизму?

Запальні ревматичні захворювання часто пов’язані з вторинним остеопорозом. При ревматизмі порушується кістковий метаболізм, знижується денситометрична щільність кістки, у трабекулярній кістці відбувається ремоделювання. Ці патологічні процеси можуть призвести до порушення мікроархітектоніки та підвищення ризику виникнення переломів у пацієнтів з ревматизмом (Dischereit G. et al., 2019).