Розвиток антитромботичної терапії після ЧКВ

Тривала подвійна антитромбоцитарна терапія є методом вибору для пацієнтів з гострим коронарним синдромом, які перенесли черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) з використанням стента з медикаментозним покриттям. Таке призначення обґрунтовується тим, що ці стенти погіршують процес загоєння судин — оголення металу в стенті може стати причиною тромбозу стента. Технологія стентів з медикаментозним покриттям еволюціонувала від перших пристроїв, які були асоційовані з підвищеним ризиком тромбозу, до пристроїв 3-го та 4-го поколінь. Нові стенти були модифіковані для того, щоб зберегти їх антирестенозні властивості, при цьому зменшивши здатність виділяти лікарські засоби, з метою мінімізувати вплив металу на тромбоцити і фібрин. Таким чином, ці стенти можуть забезпечити більш коротку тривалість подвійної антитромбоцитарної терапії, перш ніж перейти до антитромбоцитарної монотерапії.

Найбільш вразливі до ризиків, пов’язаних з тривалою подвійною антитромбоцитарною терапією, пацієнти з підвищеною вірогідністю розвитку кровотеч: хворі віком 75 років і старше; із показаннями для проведення антикоагулянтної терапії; з інсультом або транзиторною ішемічною атакою; системними станами, пов’язаними з підвищеним ризиком кровотеч (включаючи рак), тривалим лікуванням глюкокортикоїдами та нестероїдними протизапальними препаратами, попередніми кровотечами чи підтвердженою анемією або переливанням крові. Ці критерії можуть стати причиною більш короткої тривалості подвійної антитромбоцитарної терапії.

Дослідження Марко Валгіміглі (Marco Valgimigli) є довгоочікуваним спостереженням групи пацієнтів з високим ризиком розвитку кровотечі після установки стента з медикаментозним покриттям. У цьому дослідженні взяли участь 4579 хворих, більшість із діагнозом «стабільна стенокардія» (51% пацієнтів), яким випадковим чином була призначена подвійна антиагрегантна терапія протягом 30 днів або 6 міс (тобто скорочена чи стандартна терапія), а потім за ними спостерігали протягом 1 року. Через 30 днів після рандомізації в групі скороченої терапії після ЧКВ пацієнтам призначали антитромбоцитарну монотерапію. Препаратами вибору були клопідогрел (у 56% пацієнтів) або тікагрелор (у 14%). 31% пацієнтів у цій групі отримували ацетилсаліцилову кислоту в якості антитромбоцитарної монотерапії.

Первинний результат був сукупністю несприятливих клінічних подій, як ішемічного, так і геморагічного характеру. До ішемічних явищ відносили летальний наслідок, інфаркт міокарда та інсульт. До геморагічних — кровотечі типу 3 або 5 за критеріями Консорціуму академічних досліджень кровотеч (Bleeding Academic Research Consortium — BARC). Кумулятивна частота становила 7,5% в групі скороченої і 7,7% — у групі стандартної терапії. Сукупна частота клінічно значущих кровотеч була приблизно на 30% нижчою в групі скороченої терапії, ніж у групі стандартної.

Точкова оцінка первинного результату свідчить про доцільність скороченої подвійної антитромбоцитарної терапії.

Встановлена кумулятивна частота комбінованого результату (поєднані ішемічні та геморагічні явища) становила 6,1% у групі скороченої терапії в порівнянні з 5,9% у групі стандартної терапії, що було нижче, ніж у групі стандартної терапії. У контрольній групі очікувана частота комбінованого результату досягає 8,0%.

1669 пацієнтів, яких лікували пероральними антикоагулянтами, були виділені в групу «дослідження в рамках дослідження». Цим хворим було призначено схему лікування, яка відрізнялася за тривалістю від стандартної. У групі скороченої терапії ці пацієнти отримували антитромбоцитарну монотерапію тривалістю до 6 міс, що було аналогічно режиму в загальному дослідженні. У той же час пацієнти в групі стандартної терапії отримували подвійну антитромбоцитарну терапію протягом 3 міс замість 6 міс, а потім перейшли на монотерапію.

Висновок про те, що використання скороченої подвійної антитромбоцитарної терапії може бути доцільним у пацієнтів з високим ризиком розвитку кровотечі, також слід розглядати в контексті використання стента Ultimaster з медикаментозним покриттям (Terumo). Однак скорочена терапія може бути застосовна не до всіх стентів з медикаментозним покриттям більш пізнього покоління, тому слід дотримуватися обережності, перш ніж коротка подвійна антиагрегантна терапія буде більш широко застосовуватися в клінічній практиці.

Результати дослідження М. Валгіміглі підтверджують можливість коротшої та простішої антитромботичної стратегії після ЧКВ. Супутня коротша антиагрегантна монотерапія при хронічній кардіальній патології після імплантації стента з медикаментозним покриттям представляє собою значну зміну в тактиці лікування. Ця новина є обнадійливою для пацієнтів з високим ризиком розвитку кровотечі після установки стента.

За матеріалами www.nejm.org