Поговоримо про саркоїдоз

Саркоїдоз — це мультисистемне запальне захворювання невідомої етіології, яке проявляється у вигляді неказеозних гранульом у багатьох системах і найчастіше вражає осіб молодого віку в усьому світі. Характеризується двосторонньою внутрішньогрудною лімфаденопатією та ретикулярними помутніннями в легенях. Крім того, при саркоїдозі уражаються шкіра, очі, скелетно-м’язова, ретикулоендотеліальна система, екзокринні залози, серце, нирки та центральна нервова система.

Які причини розвитку саркоїдозу?

Описані різні причини, зокрема вплив берилію на організм людини, пилу та інших агентів, які викликають захворювання. Також причинами виникнення саркоїдозу є мікроорганізми — мікобактерії та пропіонібактерії; генетичні фактори, пов’язані з антигенами головного комплексу гістосумісності (MHC), з алелями DR.

Тісно пов’язані з розвитком саркоїдозу цитокіни Th1, інтерлейкіни (IL)-2, IL6, IL-8, IL12, IL-18, IL-27, інтерферон (IFN) гама та фактор некрозу пухлини (TNF) альфа.

Які загальні симптоми саркоїдозу?

Приблизно в 5% випадків зафіксовано безсимптомний перебіг саркоїдозу (діагностують при візуалізації органів грудної клітки).

У хворих виявляють:

• сухий кашель (у 27–53% пацієнтів);
• стомлюваність;
• біль у грудній клітці (у 9–23% пацієнтів);
• задишку (у 18–51% пацієнтів).

Інші симптоми включають:

• появу болісних червоних горбків на шкірі;
• озноблений вовчак;
• передній або задній гранулематозний увеїт з нечіткістю зору;
• затуманений зір, біль у очах, печіння, свербіж або сухість очей, гіперемію кон’юнктиви, чутливість до світла;
• лихоманку (близько у 45% випадків);
• охриплість голосу;
• наявність пальпованих лімфатичних вузлів у кількох місцях, зокрема у пахвах та шиї;
• болісні опухлі суглоби;
• панікуліт нижніх кінцівок з болісними еритематозними вузликами;
• втрату слуху;
• синдром Лефгрена (лихоманка, двостороння внутрішньогрудна лімфаденопатія та поліартралгії);
• кардіальні прояви: біль у грудях, втрата свідомості, аритмії, набряки нижніх кінцівок;
• неврологічні прояви: судоми чи психічні розлади, ураження II, VII та VIII черепних нервів.

В окремих випадках визначають кардіоміопатію, вади провідності, каміння в нирках та збільшення печінки. При саркоїдозі також повідомляли про блокаду серця та настання раптової смерті.

Які шкірні прояви саркоїдозу?

Шкірні прояви зазвичай являють собою множинні еритематозні плями, папули, бляшки або підшкірні вузлики. Вони зазвичай не викликають симптомів, але можуть мати естетичне значення, якщо локалізуються на обличчі, як при класичному ознобленому вовчаку, що формується з фіолетових затверділих бляшок, що зазвичай вражають ніс, щоки та мочки вух. Шкірний саркоїдоз може розвинутися в рубцевій тканині, на травмованих ділянках і навколо впроваджених сторонніх тіл, у татуюваннях.

Відповідно до шкірних проявів виділяють папульозний, макулопапульозний, вузловий, підшкірний, гіпопігментований та бляшковий саркоїдоз.

Псоріазоформний, ліхеноїдний, бородавчастий та ангіолюпоїдний варіанти діагностують рідше та їх часто плутають із псоріазом, червоним плоским лишаєм, бородавками або червоним вовчаком. Вузлова еритема — найпоширеніше неспецифічне ураження, що розвивається у <25% випадків.

Які скелетно-м’язові прояви саркоїдозу?

Ураження суглобів, відоме як саркоїдна артропатія, відзначають у 6–35% пацієнтів, а безсимптомне ураження кісток — у 3–13% пацієнтів. Інші прояви включають саркоїдну міопатію (<3%) та гіперкальціємію (близько 6%). Хронічний саркоїдний артрит виявляють рідше (7%), він часто вражає кісточки (щиколотки). Характеризується стійким (>3 міс) симетричним оліго- або поліартритом середніх та великих суглобів у 20% хворих, у 40% — артралгією.

Кістковий саркоїдоз діагностують у 0,5–30% пацієнтів. У 50% випадків ураження кісток мають безсимптомний перебіг. Уражаються фаланги рук та ніг (зазвичай двосторонній процес). Дактиліт зазвичай вражає кістки та м’які тканини з невеликим набряком, болісністю та обмеженням рухів. Також можуть уражатися череп, довгі кістки, ребра, таз та осьовий скелет.

Вертебральний саркоїдоз може вражати нижні грудні та верхні поперекові хребці та імітувати метастатичні ураження.

Які діагностичні критерії серцевого саркоїдозу?

Специфічні діагностичні критерії для діагностики серцевого саркоїдозу міністерства охорони здоров’я та соціального забезпечення Японії (Japanese Ministry of Health and Welfare diagnostic criteria) наступні:

• гістологічний діагноз: при ендоміокардіальній біопсії діагностовано неказеозні гранульоми та гістологічний або клінічний діагноз екстракардіального саркоїдозу;
• клінічний діагноз: наявність екстракардіального саркоїдозу за гістологічними або клінічними критеріями плюс будь-яка з наступних ознак (≥2 із 4 основних критеріїв або 1 основний критерій та ≥2 малих критеріїв) (Sève P. et al., 2021).

Основні критерії клінічного діагнозу серцевого саркоїдозу:

• повна атріовентрикулярна блокада;
• зниження фракції викиду лівого шлуночка <50%;
• позитивне поглинання галію-67 міокардом;
• аномальне стоншення базальної міжшлуночкової перегородки.

Другорядні критерії:

• на електрокардіограмі (ЕКГ): шлуночкові аритмії, мультифокальні або часті шлуночкові екстрасистоли, повна блокада правої ніжки пучка Гіса (БПНПГ), зміна осі серця або наявність зубців Q;
• на ехокардіограмі: аневризма або потовщення стінки серця, патологія скоротливості серця;
• вада перфузії на однофотонній емісійній комп’ютерній томографії з талієм-201 або технецієм-99m;
• пізнє збільшення кількості гадолінію при проведенні магнітно-резонансної томографії (МРТ) серця;
• ендоміокардіальна біопсія: помірний інтерстиціальний фіброз та моноцитарна інфільтрація.

Як діагностувати саркоїдоз? Які методи дослідження використовують?

Для діагностики саркоїдозу лікар призначає лабораторні, радіографічні, функціональні дослідження та біопсію.

Лабораторні дослідження:

• загальний аналіз крові: наявність анемії, лейкопенії та тромбоцитопенії;
• біохімічний аналіз крові: загальний білок, альбумін, білірубін, холестерин, лужна фосфатаза, аланінамінотрансфераза (АлАТ), аспартатамінотрансфераза (АсАТ), азот сечовини в крові, креатинін, глюкоза, електроліти, кальцій, С-реактивний білок;
• серологічні тести: плазмовий ангіотензинперетворювальний фермент (АПФ), аденозиндезаміназ, плазмовий амілоїд А і розчинний рецептор інтерлейкіну-2;
• проба Квейма (внутрішньошкірне введення саркоїдного антигену) — має обмежене значення.

Радіографічні дослідження:

• рентгенографія грудної клітки (РГК): 2-стороння перихілярна лімфаденопатія, яка найчастіше являє собою медіастинальну лімфаденопатію та перилімфатичні легеневі вузлики, що переважно виявляють у верхній частині;
• рентгенографія уражених частин скелета: склеротичні (зазвичай у хребті) та/або остеолітичні ураження, кістозні та перфоровані ураження, а також кортикальні аномалії;
• комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки: медіастинальна лімфаденопатія, особливо правої паратрахеальної та аортологічної локалізації. Можлива кальцифікація лімфатичних вузлів (переважно 2-стороння). Легеневі вузлики — крихітні, називаються «мікровузли», розміром 2–5 мм, які зазвичай розташовані вздовж бронховаскулярних пучків, міждолькових перегородок, міжчасткових щілин і субплевральних областей, які становлять «перилімфатичний розподіл». Ознака «темного лімфатичного вузла» або «скупчення чорних перлин» (визначається крихітними круглими вузликами розміром 1–2 мм кожен, які рівномірно розподілені по всьому лімфатичному вузлу або його частині) описана як відносно специфічна ознака саркоїдозу. Крім того, існує знак «галактика» — також є симптомом саркоїдозу (формується з великого вузлика, зазвичай з нерівними межами, оточеного облямівкою з крихітних вузликів-сателітів);
• позитронно-емісійна томографія з фтор-18-фтордезоксиглюкозою (ФДГ-ПЕТ), галієм-67, талієм-201, технецієм сестамібі (MIBI-Tc);
• однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ);
• МРТ.

Функціональні дослідження легень

• Зниження дифузійної здатності легень монооксиду вуглецю (diffusing capacity for carbon monoxide — DLCO).
• Тест 6-хвилинної ходьби.

Пацієнти з прогнозованим DLCO <60% поєднано із сатурацією кисню <90% при тесті з 6-хвилинною ходьбою повинні бути обстежені на наявність легеневої гіпертензії.

Біопсія

Високу результативність має трансбронхіальна біопсія. Альтернативна методика — медіастиноскопія для біопсії лімфатичного вузла.

Для виключення системного захворювання необхідно провести функціональні дослідження легень, ЕКГ, ехокардіографію, аналіз сечі та туберкулінову шкірну пробу.

Як лікувати саркоїдоз?

У хворих легеневий саркоїдоз часто має безсимптомний перебіг, не прогресує і призначення терапії не потрібне, оскільки діагностують спонтанну ремісію.

У безсимптомних хворих слід продовжувати моніторинг симптомів, РГК та функції легень з інтервалом 3–6 міс.

Пацієнтам з легеневим саркоїдозом, рентгенографічними даними ІІ–ІІІ стадії зі збільшенням вираженості симптомів рекомендовано призначати пероральні глюкокортикоїди в дозі 0,3–0,6 мг/кг маси тіла протягом 4–6 тиж. Якщо не зазначено зменшення вираженості симптомів, прийом стероїдів можна продовжувати ще протягом 4–6 тиж.

Зниження дози глюкокортикоїдів до дози від 0,25 до 0,5 мг/кг маси тіла (зазвичай 10–20 мг) на добу слід розглядати як мінімум впродовж 6–8 міс.

Пацієнтам, які не переносять глюкокортикостероїди або яким вони протипоказані, можна призначати метотрексат, азатіоприн, інфліксимаб, талідомід, лефлуномід, хлорамбуцил та протималярійні засоби (хлорохін, гідроксихлорохін).

Згідно з результатами досліджень, метотрексат — успішна альтернатива преднізолону. Хлорохін та гідроксихлорохін призначають при шкірних ураженнях, гіперкальціємії, неврологічному саркоїдозі та ураженнях кісток. Хлорохін — ефективний у гострому та підтримуючому лікуванні хронічного легеневого саркоїдозу. Інфліксимаб і талідомід застосовують при рефрактерному саркоїдозі, особливо при шкірних захворюваннях, а також для тривалого лікування позалегеневого саркоїдозу. Інфліксимаб ефективний для терапії пацієнтів із системними проявами: ознобленим вовчаком, увеїтом, саркоїдозом печінки та нейросаркоїдозом.

Пацієнтам із термінальною стадією захворювання легень рекомендовано їх трансплантацію.

Для лікування артралгій та системних проявів показані нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).

Пацієнтам з розвитком серцевого саркоїдозу рекомендовано профілактичне введення імплантованого кардіовертера-дефібрилятора.

Який прогноз у пацієнтів із саркоїдозом?

Для безсимптомних пацієнтів лікування не потрібне. Однак ті хворі, у яких розвиваються симптоматичні захворювання легень чи позалегеневі порушення, мають несприятливий прогноз.

Рецидив симптомів є поширеним явищем, і у багатьох пацієнтів на пізніх стадіях захворювання розвиваються задишка та легенева гіпертензія. Загальний рівень летальних випадків серед нелікованих пацієнтів становить близько 5%.