Подагра: клінічні прояви, діагностичні критерії та терапія

Що таке подагра?

Подагра є хронічним захворюванням, яке викликає накопичення сечової кислоти (СК) у плазмі крові (гіперурикемія — концентрація СК більше 7 мг/дл (420 мкмоль/л)). Коли рівень СК у крові стає занадто високим, вона може утворювати кристали в суглобах, що може викликати раптові сильні напади болю, запалення. При подагрі уражається перший плюснефаланговий суглоб, але можуть залучатися й інші суглоби — гомілковостопний, колінний, променезап’ястковий (Hainer B.L. et al., 2014). Подагра є найбільш поширеною формою запального артриту, який діагностовано у близько 41 млн дорослих у всьому світі  (Danve A. et al., 2021).

При подагрі часто діагностують артеріальну гіпертензію (75%), хронічну хворобу нирок (70%), ожиріння (53%) та серцево-судинні захворювання (до 14%). При подагрі також можуть відзначати метаболічний синдром (Danve A. et al., 2021).

Класифікація подагри: види та стадії

Клінічна класифікація подагри (Асоціація ревматологів України).

До клінічних стадій відносять:

• гострий та хронічний артрит;
• міжнападну подагру;
• хронічний тофусний артрит.

На рентгенограмі — стадії ураження:

• I — характеризується утворенням великих кіст (тофусів) у субхондральній кістці;
• II — характеризується великими кістами поблизу суглоба з незначним ерозуванням суглобових поверхонь з кальцифікатами;
• ІІІ — характеризується великими ерозіями ¹/₃ суглобової поверхні, остеолізом епіфіза, з відкладенням кальцію.

Функціональна недостатність суглобів:

• I — функція збережена для професійної роботи;
• II — неможливість виконувати професійну роботу;
• III — неможливість самообслуговування.

Типи нефропатії:

• відкладення конкрементів у нирках;
• нефрит;
• гломерулонефрит;
• артеріолосклероз.

Причини виникнення подагри

Біосинтез пуринів призводить до формування уратів, хоча в більшості людей цей процес не призводить до гіперурикемії. Коли рівень СК у плазмі крові перевищує 6,8 мг/дл, можуть утворюватися кристали солей СК у суглобах чи нирках, що призводить до проявів захворювання.

Гіперурикемія виникає у зв’язку з гіперпродукцією уратів або їх недостатньою екскрецією нирками та/або шлунково-кишковим трактом, або в результаті змішаного варіанту. Недостатня екскреція є переважною причиною гіперурикемії у хворих на подагру (Danve A. et al., 2021).

Причини набутої гіперурикемії:

• збільшений прийом пуринів з їжею — м’ясні продукти, особливо субпродукти, бульйони, деякі морські продукти;
• прискорений розпад аденозинтрифосфату — у тому числі внаслідок зловживання алкоголем;
• підвищене вживання фруктози — деякі фрукти та фруктові напої;
• підвищений розпад нуклеотидів в організмі — при мієло- та лімфопроліферативних хворобах, гемолітичній анемії, поліцитемії, мононуклеозі, а також під впливом радіотерапії або препаратів, що застосовуються в онкологічних хворих;
• знижена ниркова екскреція СК — у хворих з полікістозом нирок, свинцевою нефропатією;
• інші — внаслідок надмірного фізичного навантаження.

Вміст солей СК у плазмі крові регулюється переносниками уратів у нирках та кишечнику — GLUT9 (SLC2A9), URAT1 (SLC22A12) та ABCG2. Активація інфламасоми NLRP3 кристалами моноурату натрію з вивільненням інтерлейкіну-1β відіграє роль в ініціюванні загострення подагри (Dalbeth N. et al., 2021).

Симптоми подагри

При гострому запаленні суглобів розрізняють симптоми:

• гострий біль та гіперемія шкіри з дисфункцією ураженого суглоба вночі або під ранок;
• лихоманка;
• характерне повне одужання.

При міжнападній подагрі та рецидивному артриті:

• скорочення тривалості безсимптомного періоду, уражається дедалі більше суглобів;
• лікар діагностує запалення зв’язок, суглобових сумок;
• поява безболісних тофусів.

Можливі ускладнення подагри

Якщо не лікувати пацієнтів з подагрою, можливі такі ускладнення:

• постійний біль та дискомфорт, дисфункція суглобів;
• тофуси;
• хронічне запалення суглобів;
• дисфункція нирок;
• сечокам’яна хвороба;
• ризик розвитку серцевих захворювань, інсульту.

Діагностика хвороби

Встановлення діагнозу «подагра» можливе за наявності 2 або більше критеріїв:

• дві та більше подагричні атаки болючого набряку суглобів;
• одна атака з ураженням першого плюснефалангового суглоба;
• тофуси;
• швидка терапевтична реакція на колхіцин (зменшення вираженості запалення протягом 48 год після початку лікування) (Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на подагру).

З метою діагностики подагри лікар призначає:

• аналіз крові та сечі на СК;
• діагностику синовіальної рідини;
• рентгенографію уражених суглобів (депозити кристалів, чіткі ерозії у межах кістки, іноді великий остеоліз);
• ультрасонографічне дослідження уражених суглобів (кристали уратів натрію, що знаходяться в синовіальній рідині, створюють картину «снігової бурі», а на поверхні суглобового хряща — подвійний контур);
• комп’ютерну томографію або магнітно-резонансну томографію (можна виявити депозити кристалів уратів натрію в сухожиллях);
• гістологічне дослідження тофусів.

Лікування подагри

Лікування подагри включає дієту № 6, активний спосіб життя, нормалізацію маси тіла, уратзнижувальну терапію (УЗТ) — колхіцин, алопуринол. Рекомендовано починати УЗТ у хворих на подагру з будь-яким критерієм з наведених нижче:

• наявність ≥1 підшкірного тофусу;
• рентгенографічні докази ураження, які можна класифікувати як такі, що стосуються подагри;
• часті загострення подагри (≥2 загострень щорічно) (Гайдлайн Американського коледжу ревматології, 2020).

Тривала УЗТ призводить до розчинення кристалів моноурату натрію, що зумовлює запобігання нападам подагри та утворенню тофусів (Dalbeth N. et al., 2021).

Медикаментозне лікування

Чим лікувати пацієнтів з подагрою? Лікар призначає препарати, що пригнічують утворення СК:

• алопуринол — препарат першої лінії, рекомендований для всіх пацієнтів. Рекомендовано починати терапію низькими дозами алопуринолу — ≤100 мг на добу з наступним титруванням дози;
• фебуксостат — рекомендована початкова доза ≤40 мг на добу з титруванням дози.

У пацієнтів із загостренням подагри рекомендовано:

• застосування колхіцину: разова початкова доза — 1 мг препарату, потім — по 0,5 мг кожні 2–3 год до знеболювання. Для запобігання нападам подагри рекомендовано приймати 0,5 мг 2–3 рази на добу;
• нестероїдні протизапальні препарати: мелоксикам у дозі 15 мг на добу, целекоксиб — 200 мг 1–2 рази на добу, диклофенак — 150 мг на добу. Лікар може призначити мазь при подагрі: диклофенак або ібупрофен гель;
• глюкокортикоїди (преднізолон внутрішньосуглобово).

У домашніх умовах не рекомендовано лікувати подагру. З появою симптомів необхідно звернутися до ревматолога. Лікар призначить терапію та аналізи на визначення СК. У пацієнтів часто виникає питання: «Як швидко усунути запалення при подагрі?». Швидке лікування при подагрі є неможливим, терапія займає тривалий час, важливо дотримуватися рекомендацій лікаря.

Дієта

Що не рекомендують вживати при подагрі?

Дієта при подагрі має свої обмеження та спрямована на зниження рівня СК в організмі. Що категорично не можна їсти та пити при подагрі?

• червоне м’ясо, субпродукти та морепродукти (продукти з високим вмістом пуринів);
• алкоголь;
• напої, підсолоджені кукурудзяним сиропом з високим вмістом фруктози (Hainer B.L. et al., 2014).

Відповідно до рекомендованої дієти № 6 у раціоні хворого повинні переважати такі продукти:

• овочі та фрукти. Згідно з результатами дослідження вишні мають антиоксидантні властивості, можуть викликати урикозуричну дію;
• злаки;
• молочні продукти;
• омега-3 поліненасичені жирні кислоти, ейкозапентаєнову кислоту та докозагексаєнову кислоту, які мають протизапальні властивості. Згідно з результатами дослідження щоденне споживання риб’ячого жиру (2 г) призводить до значного зниження рівня уратів у плазмі крові через 4 та 8 тиж прийому (Danve et al., 2021).

Бажано підтримувати водний баланс протягом дня. Рекомендовано 35 мл води на день на кілограм маси тіла відповідно до загальних рекомендацій наукових організацій. Для людини масою тіла 50 кг потрібно 1,7 л води на добу. Хворому на подагру можна пити знежирене молоко та несолодкі соки. Ризик подагри є на 22% нижчим у осіб, які вживають 1–3 чашки кави на день, і на 57% нижчим при вживанні більше 4 чашок на день порівняно з людьми, які не п’ють каву.

Рекомендовано проконсультуватися у дієтолога та дотримуватися розробленого плану харчування.

Профілактика подагри

Для того, щоб запобігти виникненню подагри, рекомендовано:

• підтримувати масу тіла в нормі: надмірна маса тіла або ожиріння можуть підвищити ризик розвитку захворювання. Більш високий індекс маси тіла пов’язаний з підвищеним ризиком гіперурикемії та подагри у різних дослідженнях. Зменшення маси тіла може допомогти знизити ризик розвитку захворювання (Danve A. et al., 2021);
• обмежити споживання червоного м’яса, морепродуктів та субпродуктів;
• вживати достатньо рідини: гідратація може допомогти вивести з організму надлишок СК;
• уникати вживання алкоголю;
• приймати препарати за призначенням лікаря.