Перитонеальний діаліз: огляд

Близько 3,8 млн осіб у всьому світі на даний час проходять діаліз у тій чи іншій формі при термінальній стадії хвороби нирок (ТСХН). Хоча поширеність перитонеального діалізу (ПД) варіює в різних країнах, його призначають близько 11% пацієнтів, які проходять діаліз загалом. У розвинених країнах ціна процедури ПД нижча за таку гемодіалізу. У США немає офіційних рекомендацій розпочинати лікування з ПД, хоча в системі медичного страхування «Medicare» лікування ТСХН починається з амбулаторного ПД, а не з гемодіалізу в умовах медичного центру.

Фізіологічні аспекти ПД

При ПД рідина (діалізат) інстилюється в черевну порожнину і розчинені речовини дифундують з крові через перитонеальні капіляри в діалізат, виконуючи обмін, аналогічний такому під час екстракорпорального гемодіалізу. Діалізат зазвичай є розчином 1,5; 2,5 або 4,25% декстрози (моногідрат глюкози). Окрім того, існують розчини для ПД на основі ікодекстрину або амінокислот.

Для ПД використовується однопросвітний катетер із силіконового каучуку, який забезпечує постійний доступ до черевної порожнини. Коли доступність типів катетерів обмежена, можна використовувати жорсткі катетери та навіть нетрадиційні, такі як назогастральний зонд або катетери Фолея.

Після встановлення катетера рекомендується почекати 2 тиж до загоєння рани, перш ніж розпочинати ПД. У разі екстреної необхідності в ПД, щоб уникнути підтікання діалізату, процедуру виконують, коли пацієнт перебуває у положенні лежачи на спині, що мінімізує внутрішньочеревний тиск.

Процедура та типи ПД

Об’єм діалізату становить 2 л у більшості дорослих, хоча можлива індивідуальна корекція об’єму. Об’єми до 1,25 л/м² поверхні тіла зазвичай добре переносяться. ПД можна проводити вручну, зазвичай 3–4 рази на добу, при цьому діалізат залишається в черевній порожнині між процедурами його заміни для врівноваження; це називається безперервним амбулаторним ПД. У якості альтернативи можна використовувати механічний пристрій, так званий «циклер», для виконання низки обмінів протягом декількох годин в рамках процедури, званої автоматичним перитонеальним діалізом. Деяким пацієнтам при збереженні залишкової функції нирок буде достатньо видалення розчинених речовин та ультрафільтрації для проведення діалізу тільки в нічний час, що називається нічним переривчастим ПД.

Протипоказання до ПД

До протипоказань належать відсутність належних санітарних умов, нездатність пацієнта або доглядальниці проводити процедуру, а також наявність у черевній порожнині великих рубців або спайок. Ступінь рубцювання часто не можна оцінити без лапароскопічної візуалізації.

Ускладнення ПД

Ускладнення ПД загалом поділяють на дві категорії: інфекційні та неінфекційні. Найчастішим інфекційним ускладненням є бактеріальний перитоніт. Хоча багато епізодів перитоніту, пов’язаного з ПД, можна лікувати в амбулаторних умовах, близько 50% з них закінчуються госпіталізацією. Якщо у пацієнта немає ознак сепсису, віддається перевага внутрішньочеревному введенню антибіотиків широкого спектру. Цей шлях забезпечує найвищу концентрацію антибіотика у місці розвитку інфекції. Катетер слід видалити, якщо перитоніт не піддається лікуванню через 5 днів застосування відповідних антибіотиків або в разі грибкового перитоніту.

Неінфекційні ускладнення ПД: ускладнення, пов’язані з катетером (перетискання катетера ззовні органами черевної порожнини, наприклад роздутими петлями кишки; закупорка просвіту катетера фібриновим згустком), підвищений внутрішньочеревний тиск і метаболічні наслідки всмоктування багатого на глюкозу перитонеального діалізату.

Оскільки діалізат не містить калію, пацієнти, які отримують ПД, особливо безперервний діаліз, схильні до гіпокаліємії набагато більше, ніж до гіперкаліємії (яку частіше відзначають у пацієнтів, які отримують гемодіаліз). Отже, хворим, які отримують ПД, зазвичай дозволяється вживати більш багату на калій їжу, ніж пацієнтам, які проходять гемодіаліз.

ПД у пацієнтів з гострою нирковою недостатністю 

Небезпечна для життя гіперкаліємія при гострій нирковій недостатності ефективніше усувається за допомогою екстракорпоральних методів лікування, ніж при ПД. Однак ПД можна почати набагато швидше, ніж встановлення катетера для екстреного гемодіалізу. Отже, якщо у пацієнта з ТСХН та катетером для ПД, але без судинного доступу спостерігається небезпечна для життя гіперкаліємія, ПД має бути розпочато негайно, з частою переоцінкою можливої ​​потреби в інших методах лікування. Хоча видалення надлишкового об’єму рідини не може бути так точно відрегульовано за допомогою ПД, як за допомогою екстракорпоральної терапії, часті сеанси ПД з гіпертонічним діалізом можуть успішно попередити розвиток набряку легень.

Незважаючи на продемонстровану ефективність, ПД при гострій нирковій недостатності нечасто використовується в розвинених країнах, оскільки в більшості випадків надається перевага екстракорпоральним методам лікування. Однак під час пандемії коронавірусної хвороби (COVID-19) навіть у розвинених країнах успішно використовували ПД, коли діалізних апаратів для екстракорпоральної терапії не вистачало.

ПД у післяопераційний період

Встановлено, що після хірургічних втручань на черевній порожнині ПД можна відновити протягом 48 год після операції з невеликими об’ємами в положенні пацієнта лежачи на спині, тим самим зводячи до мінімуму внутрішньочеревний тиск. При планових операціях рекомендується інтенсифікувати перитонеальний діаліз за кілька днів до операції, забезпечуючи безпечну відстрочку відновлення ПД в післяопераційний період.

За матеріалами www.nejm.org