Панкреатит: причини, діагностика та терапія

Що таке панкреатит?

Гострий панкреатит (ГП) — це гостре запалення підшлункової залози (ПЗ), пов’язане з передчасною активацією проензимів ПЗ (в основному трипсину) та різного ступеня пошкодження тканин навколо ПЗ.

Хронічний панкреатит (ХП) — це прогресуючий запальний дегенеративний, склеротичний процес з фіброзною та кістозною перебудовою екзо- та ендокринного апарату ПЗ. У результаті виникає атрофія тканин ПЗ та її острівців, що супроводжується розвитком зовнішньої та внутрішньої секреторної недостатності ПЗ (Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації. Хронічний панкреатит).

Тяжкість захворювання варіює від легкого до тяжкого та ускладненого перебігу з летальним кінцем. Найбільш часті причини ГП: камені у жовчному міхурі, зловживання алкоголем та гіпертригліцеридемія. У хворих з легким перебігом захворювання ймовірність смерті становить 3%, у пацієнтів із панкреонекрозом — до 20% (Werge M. et al., 2016).

Типи панкреатиту

Панкреатит може бути гострим та хронічним.

Відповідно до класифікації Атланти (міжнародна класифікація тяжкості ГП, була представлена в Атланті, США, на симпозіумі в 1992 р., переглянута в 2012 р.), розрізняють 2 типи ГП:

• інтерстиціальний набряковий ГП — запалення паренхіми ПЗ та навколишньої перипанкреатичної тканини;
• некротизуючий ГП — некроз паренхіми ПЗ та тканин навколо ПЗ.

За ступенем тяжкості захворювання гострий панкреатит поділяють на:

• легкий ступінь тяжкості, при якому відсутні ускладнення та органна недостатність;
• середній — виникають місцеві ускладнення з органною недостатністю або без неї менше ніж за 48 год;
• тяжкий — розвивається персистуюча органна недостатність більше ніж за 48 год з ураженням одного або кількох органів.

Причини виникнення панкреатиту

Чому виникає панкреатит? Загальні причини ГП:

• жовчні конкременти;
• вживання алкоголю;
• гіпертригліцеридемія;
• медикаментозний вплив на ПЗ;
• ідіопатична етіологія;
• проведення ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії, внутрішньочеревних операцій;
• ампулярний стеноз;
• аутоімунний процес;
• вірусні інфекції (Коксакі, вірус Епштейна — Барр, гепатит A, B, і C, ВІЛ, цитомегаловірус, епідемічний паротит, краснуха та вітряна віспа);
• бактеріальні інфекції (Campylobacter jejuni, Legionella, Leptospirosis, Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosis та Mycoplasma);
• травма живота;
• вроджені аномалії (кільцеподібна ПЗ);
• генетичні захворювання (діагностика спадкового панкреатиту, муковісцидозу та дефіциту альфа-1-антитрипсину);
• гіперкальціємія;
• паразитарні інфекції (Ascaris lumbricoides, Cryptosporidium, Clonorchis Sinensis, Microsporidia);
• гемодіаліз;
• токсини;
• васкуліт (при вузликовому поліартеріїті, системному червоному вовчаку).

При панкреатиті відбувається перетворення ферменту трипсиногену на трипсин усередині ацинарної клітини ПЗ. Основними причинами є підвищення тиску в протоках ПЗ (через обструкцію проток) та порушення гомеостазу кальцію та рН крові. Багато токсинів зумовлюють виснаження АТФ, підвищуючи внутрішньоацинарну концентрацію кальцію, що може стимулювати перетворення трипсиногену на трипсин, активуючи такі ферменти, як еластаза та фосфоліпази. Передчасна активація цих ферментів викликає значне пошкодження тканин та вивільнення молекулярних патернів, пов’язаних із пошкодженням (Damage-associated molecular patterns — DAMP). Це вивільнення DAMP пов’язане зі збільшенням кількості нейтрофілів та ініціюванням запального каскаду, що призводить до системних проявів ГП. У результаті підвищується проникність капілярів та ушкоджується ендотелій з подальшим тромбозом мікросудин, що призводить до синдрому поліорганної дисфункції (основної причини летального результату при ГП) (Johnstone C. et al., 2018).

Більшість генів зумовлюють розвиток рецидивуючого панкреатиту, наприклад, муковісцидозний трансмембранний регулятор провідності (CFTR) посилює мутації гена трипсиногену (PRSS1), мутації фермента, що руйнує трипсин (CTCR), хімотрипсину С і (SPINK1) панкреатичного секреторного інгібітора трипсину.

Симптоми панкреатиту

Гострий панкреатит

При ГП хворий скаржиться на:

• раптовий інтенсивний біль в епігастральній ділянці або в лівому підребер’ї;
• печію;
• блювання;
• метеоризм;
• гіпертермію;
• артеріальну гіпотензію;
• тахікардію;
• підвищену пітливість;
• блідість або жовтушність шкіри.

Хронічний панкреатит

Симптоми хронічного панкреатиту:

• де болить при панкреатиті? Біль часто локалізується в лівому підребер’ї, епігастрії, навколо пупка (ентеропанкреатичний синдром) з можливою іррадіацією в ліву руку, ключицю, під ліву лопатку;
• больовий синдром починається через 30–40 хв після їди, вночі;
• біль провокується великою кількістю їжі, жирною, копченою, смаженою та гострою їжею, свіжими овочами та фруктами, газованими напоями, вживанням алкоголю, солодкого;
• нудота, блювання без полегшення;
• метеоризм;
• тахікардія; рідко — брадикардія;
• підвищене потовиділення;
• гіперемія чи ціаноз обличчя;
• артеріальна гіпотензія;
• порушення серцевого ритму чи коронарного кровообігу;
• стеаторея (калові маси неоформлені, сірого кольору, неприємного запаху);
• порушення толерантності до глюкози або цукровий діабет із гіпоглікемічними станами;
• підпечінкова жовтяниця (жовто-оливковий колір шкіри, свербіж).

Ускладнення панкреатиту

Ускладнення ГП:

• ранні (менше 4 тиж) — скупчення рідини навколо ПЗ та панкреатичний або перипанкреатичний некроз. Зазвичай скупчення рідини в основному минає спонтанно;
• пізні (більше 4 тиж) — псевдокісти ПЗ та обмежений некроз.

Чим небезпечний панкреатит? Несвоєчасне лікування ГП може призвести до розвитку:

• абдомінального компартмент-синдрому;
• ацидозу;
• гострої ниркової недостатності;
• мезентеріального венозного тромбозу;
• гострого респіраторного дистрес-синдрому;
• абсцесу ПЗ;
• асциту;
• артеріальної псевдоаневризми ПЗ;
• інфаркту кишечнику;
• панкреонекрозу;
• хронічного панкреатиту;
• псевдокіст;
• дисемінованого внутрішньосудинного згортання;
• тромбозу селезінкових вен;
• геморагічного панкреатиту.

Враховуючи кількість ускладнень, небажано лікувати вдома дане захворювання, рекомендовано звернутися до фахівця та розпочати своєчасне лікування.

Діагностика панкреатиту

Під час пальпації лікар може визначити ознаки панкреатиту: болючість в епігастральній ділянці, лівому підребер’ї, симптоми подразнення очеревини. А також симптоми Мюссі ліворуч, Мейо — Робсона, болючість у зонах Шофара, Губергрица — Скульського.

Для встановлення діагнозу лікар призначає:

• загальний (лейкоцитоз) та біохімічний аналіз крові (підвищення ШОЕ, підвищення рівня амілази в крові та сечі, гіперглікемія, гіпербілірубінемія за рахунок фракції прямого білірубіну);
• рентгенографію грудної клітки (можливий гідроторакс зліва);
• ультразвукове сканування черевної порожнини;
• комп’ютерну або магнітно-резонансну томографію з контрастуванням (коли стан пацієнта не покращився або погіршується, незважаючи на інфузійну терапію протягом 48 год для визначення наявності некрозу);

Згідно з класифікацією Атланти для діагностики ГП необхідна відповідність як мінімум 2 із 3 критеріїв:

• рівень ліпази або амілази підвищений (у 3 рази вищий за норму);
• больовий синдром, характерний для панкреатиту;
• черевна візуалізація відповідає ГП.

Лікування

Який лікар лікує панкреатит? Пацієнти проходять лікування у гастроентеролога чи загального хірурга, залежно від тяжкості захворювання.

При панкреатиті призначають дієту залежно від характеру та стадії захворювання, ступеня порушень метаболічних процесів та супутньої патології пацієнта. Дієта повинна містити оптимальну кількість білка (80–100 г/добу), помірно обмежуються жири (до 60 г/добу). При цукровому діабеті вуглеводи, що легко засвоюються, повинні виключатися з харчування. Що забороняється вживати при панкреатиті? Рекомендовано відмовитися від продуктів харчування, які стимулюють шлункову та панкреатичну секрецію (гостре, копчене, смажене, свіжоспечене, солодке, шоколад, какао, кава, прянощі, бульйон, груба клітковина). Рекомендовано відварювати або запікати продукти харчування, дотримуватися режиму прийому їжі (4–6 разів на добу), зменшити кількість солі (до 6–8 г/добу), вживати достатню кількість рідини (1–1,5 л на добу) (Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації. Хронічний панкреатит).

При тяжкому панкреатиті або непереносимості перорального прийому рекомендовано назоеюнальне харчування (ентеральне харчування через назоеюнальний зонд, який проходить через шлунок у тонку кишку).

Залежно від вираженості больового синдрому лікар призначає:

• ненаркотичні анальгетики (парацетамол, метамізол натрію) або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) (ібупрофен);
• при сильному болю — наркотичні анальгетики короткими курсами. Порівняно з іншими варіантами знеболювання опіоїди можуть знизити потребу у додатковій аналгезії (Ona X.B. et al., 2013);
• спазмолітики (мебеверин, дротаверин чи папаверин).

Подальша терапія:

• при дисфункції сфінктера Одді — призначення селективних спазмолітиків (мебеверин);
• при недостатності зовнішньосекреторної функції ПЗ призначаються поліферментні препарати (панкреатин) по 25 000–40 000 ОД ліпази на основний прийом їжі та 10 000–20 000 ОД ліпази на неосновний прийом їжі;
• для зниження зовнішньої секреції ПЗ призначають інгібітори протонної помпи (пантопразол, омепразол), октреотид (при ускладненому перебігу хронічного панкреатиту);
• вітаміни (монопрепарати та комбіновані): менадіон/фітоменадіон, ретинол, ергокальциферол, токоферол, полівітамінні комплекси, що містять вказані вітаміни;
• інфузійну терапію кровозамінниками та перфузійними розчинами з метою детоксикації, розчин альбуміну людини 10%, глюкози 5% розчин — 500 мл в/в на добу;
• для лікування бактеріальних ускладнень ХП — антибактеріальні препарати, з урахуванням виду можливого збудника, що інфікує ПЗ: карбапенеми, фторхінолони або цефалоспорини III–IV покоління, похідні нітроімідазолу (Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації). Але згідно з результатами дослідження антибіотики слід призначати лише для лікування інфекційних ускладнень. Антибіотикопрофілактика не рекомендована (Barrie J. et al., 2018).

Згідно з «анальгетичною драбиною» Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) існує 4 ступені знеболювання ГП:

• 1-й ступінь: НПЗП;
• 2-й ступінь: слабкодіючі опіоїди з додатковим призначенням НПЗП або ад’ювантних препаратів (міорелаксанти або бензодіазепіни);
• 3-й ступінь: сильнодіючі опіоїди з додатковим призначенням НПЗП або ад’ювантних препаратів;
• 4-й ступінь: інтервенційне лікування з додатковим призначенням сильнодіючих опіоїдів або НПЗП, ад’ювантних препаратів (Wenhao Cai et al., 2021).

Інфузійна терапія рекомендується як основний компонент початкової підтримувальної терапії при ГП (Gardner T.B., 2022). Вибором інфузійної терапії є розчин Рінгера лактат, який вводять з початковою болюсною дозою 15–20 мл/кг маси тіла, а потім вводять зі швидкістю 3 мл/кг маси тіла на годину (близько 250–500 мл/год) у перші 24 год (de-Madaria E. et al., 2022).

При неефективності медикаментозного лікування та ускладненнях панкреатиту пацієнту рекомендовано хірургічне чи ендоскопічне лікування.

Подальше лікування спрямоване на етіологію панкреатиту. При жовчнокам’яному панкреатиті рекомендовано ранню холецистектомію. Рання ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) рекомендована при супутньому холангіті та вираженій біліарній обструкції протягом 24 год після надходження пацієнта до лікарні. При гіпертригліцеридемії специфічне лікування спрямоване на зниження рівня тригліцеридів до рівня менше 500 мг/дл.

Профілактика панкреатиту

Оскільки трьома основними причинами ГП є камені у жовчному міхурі, алкоголь та лікарські засоби, знизити ризик виникнення захворювання можна шляхом:

• утримання від вживання алкоголю;
• зменшення маси тіла;
• дотримання дієти з низьким вмістом жирів та зниження ліпідного профілю.

Етиловий спирт ушкоджує клітини ПЗ, викликає її набряк та утворення конкрементів, що призводить до панкреатиту. Бажано утриматися від вживання алкоголю. Немає безпечних доз алкоголю, кожен ковток спиртного призводить до незворотних пошкоджень ПЗ.

Тривалий прийом протипухлинних засобів, сульфаніламідних препаратів, антигіпертензивних лікарських засобів (метилдопа) може спричинити розвиток панкреатиту. Слід проконсультуватися з лікарем щодо прийому призначених медикаментів та їх побічних реакцій.