Пахова грижа: прояви, діагностика, терапія та профілактика

Пахові грижі є одним з найчастіших патологічних станів у практиці хірурга (Veeshal H. Patel et al., 2021).

Грижі з’являються внаслідок дефекту черевної стінки в паховій ділянці і поділяються на пахові і стегнові. Пахові грижі частіше діагностують у чоловіків. У них пахові грижі легко виявити під час медичного огляду, жінкам часто потрібне ультразвукове дослідження (Shakil A. et al., 2020).

Згідно з результатами дослідження, пік кількості операцій з приводу пахової грижі припадає на дитячий та літній вік. Загальна частота повторних операцій у пацієнтів з паховими грижами становить 3,8%. Частота операцій в осіб з косими паховими грижами становить 2,7%, з прямими паховими грижами — 5,2% (Burcharth J. et al., 2014).

Чим небезпечна пахова грижа?

При паховій грижі може виникнути її защемлення — здавлення вмісту грижі (петлі кишечнику, великий сальник) у грижових воротах. Якщо не провести ургентну операцію, можливі ускладнення з розвитком некрозу петель кишечнику та сальника.

Класифікація

Пахова грижа залежно від розташування щодо пахового трикутника (Гессельбаха) може бути:

• прямою (представляє собою випинання тканин через задню стінку пахового каналу (ПК) медіальніше нижніх надчеревних судин; грижовий мішок (ГМ) проходить через паховий трикутник і може порушувати дно пахового каналу);
• косою — вродженою або набутою (представляє собою випинання тканин через внутрішнє пахвинне кільце латеральніше нижніх надчеревних судин; ГМ виходить за межі пахового трикутника, по ходу сім’яного канатика).

Паховий трикутник (Гессельбаха) є анатомічним орієнтиром, обмеженим прямим м’язом живота медіально, паховою зв’язкою знизу і нижніми надчеревними судинами латерально (Shakil A. et al., 2020).

Пахові грижі можуть бути одно- або двосторонніми; вправимими, невправимими та защемленими.

Причини виникнення пахової грижі

Пахова грижа може проявлятися внаслідок:

• факторів схильності (анатомічних особливостей передньої черевної стінки);
• підвищення внутрішньочеревного тиску;
• слабкості м’язів пахвинного кільця;
• надлишкових фізичних навантажень;
• хронічної обструктивної хвороби легень (сильного кашлю);
• перитонеального діалізу;
• простатектомії;
• апендектомії;
• вагітності;
• ожиріння.

Клінічні прояви

Пацієнти з паховою грижею можуть скаржитися на:

• опуклість у паху, яка з часом стає дедалі більшою;
• біль у паху (тупий ниючий, тягнучий або пекучий біль. Сильний біль може свідчити про защемлення грижі і потребувати екстреного хірургічного втручання);
• невизначений дискомфорт (локалізований дискомфорт може розвинутися через розтягнення або розрив тканини в місці грижового дефекту або навколо нього).

Симптоми можуть бути більш інтенсивними під час стояння, напруження, підняття тяжкого або кашлю. Ці рухи підвищують внутрішньочеревний тиск, викликаючи проштовхування внутрішньочеревного вмісту через грижовий дефект. Пацієнти можуть скаржитися на симптоми лише наприкінці дня або після тривалої активності і вказувати на те, що випинання зникає, коли вони лежать горизонтально.

Однак відсутність вправного утворення або дефекту, що пальпується, не виключає наявності грижі. У частини пацієнтів паховий або тазовий біль може бути спричинений прихованою грижею (Shakil A. et al., 2020).

Діагноз зазвичай встановлюється під час клінічного огляду випинання у паховій ділянці, хоча у деяких пацієнтів може спостерігатися кишкова непрохідність (Berndsen M.R. et al., 2019).

Ускладнення та несприятливі наслідки

Найчастішими ускладненнями після герніопластики є рецидив грижі та хронічний дискомфорт (Berndsen M.R. et al., 2019).

Згідно з результатами дослідження виявлено кілька факторів ризику рецидиву пахової грижі: хірургічна техніка (вибраний метод герніопластики), повторний рецидив грижі та сімейний анамнез.

Якщо пацієнту проведено герніопластику, можливі інтраопераційні ускладнення — ушкодження внутрішніх органів, що знаходяться в грижовому мішку та поруч із ним, кровотеча при пораненні судин, у післяопераційний період — нагноєння рани, гематома.

Діагностичні заходи

У чоловіків обстеження пахової грижі слід розпочинати, коли пацієнт перебуває у стоячому положенні. Слід оглянути пах на предмет явного випинання. Коса грижа часто має грушоподібну форму — є широкою в мошонці та вузькою над медіальною половиною пахвинної зв’язки. Пряма грижа має кулясту форму над медіальною половиною пахвинної зв’язки і зазвичай не виходить на мошонку.

Якщо лікар не може візуалізувати грижу, слід виконати мануальне дослідження:

• вказівним пальцем пропальпувати основу мошонки та обережно інвагінувати надмірну шкіру мошонки в ПК у напрямку до лобкового горбка;
• палець має слідувати поруч із сім’яним канатиком, а кінчик пальця буде якраз усередині зовнішнього кільця;
• пацієнта слід попросити напружитися або покашляти, поки пропальпується м’який поштовх, який вказує на грижу (Shakil A. et al., 2020).

У жінок пахові грижі часто не мають видимої опуклості. Однак іноді її можна виявити при прямій пальпації за допомогою проби Вальсальви (лікар просить пацієнта покашляти або напружитися).

Діагностика у чоловіків зазвичай не потребує візуалізації. Однак вона часто потрібна жінкам і необхідна у разі підозри на рецидив грижі, хірургічне ускладнення після операції або іншу причину болю в паху (наприклад новоутворення в паху, гідроцеле). Ультрасонографія є методом візуалізації першої лінії, має чутливість 33–86% та специфічність 77–90% для прихованих гриж і може бути використана для діагностики у разі підозри на наявність пахових гриж, не очевидних при клінічному обстеженні.

За показаннями лікар може призначити діагностику за допомогою магнітно-резонансної томографії, герніографію, яка включає введення контрастної речовини в ГМ (Shakil A. et al., 2020).

Лікувальні заходи

Терапія при пахових грижах — лише оперативна. Показання до операції — діагностована грижа.

Принципи хірургічного лікування — оперативне усунення грижі та зміцнення стінки ПК. Як при косій, так і при прямій грижі найефективнішою є пластика задньої стінки методами Постемського, Басіні, Кримова, Ліхтенштейна.

При вродженій грижі виконують 2 операції — оперативне усунення грижі та операцію Вінкельмана. На сьогодні поширення набули оперативні втручання із застосуванням лапароскопічних технологій. При лапароскопічній операції відзначається нижчий ризик рецидиву порівняно з операцією за Ліхтенштейном (Burcharth J. et al., 2014).

Пластика пахової грижі є єдиним радикальним методом лікування та однією з найпоширеніших хірургічних операцій. Зазвичай її проводять як планове втручання під місцевою, спінальною або загальною анестезією. Пластика грижі полягає у зміцненні задньої стінки ПК, часто з використанням поліпропіленової сітки (Berndsen M.R. et al., 2019). Роль пластики пахової грижі полягає в тому, щоб запобігти защемленню, а також підвищити якість життя пацієнта (Veeshal H Patel et al., 2021).

Лапароскопічна пластика характеризується коротшим періодом відновлення, більш раннім поверненням до повсякденної діяльності, меншою вираженістю болю та нижчою частотою рецидивів, ніж відкрита пластика. Згідно з результатами дослідження, більшість пацієнтів, які перенесли лапароскопічну операцію при грижі, слід заохочувати до відновлення фізичної активності через 3–5 днів після операції (Shakil A. et al., 2020).

Профілактика

Для профілактики виникнення пахової грижі рекомендовано:

• обмеження підняття тяжкостей;
• помірні фізичні навантаження;
• вправи, що зміцнюють м’язи очеревини (плавання, качання пресу, віджимання);
• правильне харчування;
• корекція надлишкової маси тіла;
• лікування при хронічних захворюваннях дихальних шляхів (кашлі);
• носіння бандажу — для пацієнтів, які перенесли оперативне втручання, з метою профілактики післяопераційних рецидивів.

Вичікувальна техніка при паховій грижі

Згідно з результатами дослідження в осіб похилого віку (≥65 років) вичікувальна тактика є розумним варіантом порівняно з хірургічним втручанням через низький ризик небезпечних для життя ускладнень при пахових грижах (існує підвищений ризик летального наслідку після хірургічної операції) (Perez Arielle J. et al., 2022).

Вичікувальна тактика також широко застосовується у вагітних, оскільки набряк пахової ділянки може бути викликаний варикозним розширенням круглих зв’язок. Для диференціальної діагностики істинної грижі та варикозного розширення круглих зв’язок можна використовувати колірну допплерівську візуалізацію. Згідно з результатами дослідження при вправимих пахових грижах у вагітних лікар може вибрати вичікувальну тактику до пологів, перш ніж намагатися виконати герніопластику (Shakil A. et al., 2020). Вичікувальна тактика не рекомендується пацієнтам із симптоматичними грижами та невагітним жінкам.