Лікування пацієнтів з погано контрольованою бронхіальною астмою: практичні рекомендації

У жовтневому номері медичного журналу «The BMJ» було опубліковано рекомендації з лікування погано контрольованої бронхіальної астми (БА). Вони засновані на чинних міжнародних і національних рекомендаціях і містять вказівки щодо вибору медикаментозного лікування, доставкових пристроїв, контролю техніки інгаляцій, виконуваних пацієнтом і підвищення прихильності до лікування.

Отже, якою має бути тактика лікаря в разі звернення пацієнта з погано контрольованою БА?

Перш ніж призначати/коригувати терапію у пацієнта із загостренням БА, необхідно підтвердити діагноз і усунути можливі причини погіршення перебігу захворювання, включаючи низьку прихильність до лікування/порушення режиму прийому лікарських препаратів, загострення супутніх захворювань і вплив чинників навколишнього середовища (контакт із хімічними аерозолями, алергенами, переохолодження).

Монотерапія агоністами β2-адренорецепторів короткої дії не рекомендується через підвищення ризику розвитку загострень захворювання і летального наслідку, пов’язаного з БА. Комбіновані інгаляційні кортикостероїди з агоністами β2-адренорецепторів тривалої дії (БАТД) в якості базисної терапії знижують частоту розвитку загострень і покращують якість життя хворих на БА в порівнянні із застосуванням інгаляційних кортикостероїдів (ІКС) і агоністів β2-адренорецепторів в окремих доставкових пристроях.

Необхідно не тільки скласти пацієнтові план лікування, але й видати йому письмовий варіант із зазначенням дозувань і орієнтовного часу прийому препаратів. Цей простий захід дозволяє підвищити прихильність до лікування і, як наслідок, знизити ризик загострень, які потребують госпіталізації або звернення за невідкладною медичною допомогою.

Термін «погано контрольована БА» означає, що у пацієнта спостерігаються щоденні симптоми захворювання, нічні пробудження через напади задухи, відзначається більше 2 загострень, що вимагають госпіталізації, на рік і щоденна активність хворих обмежена через задишку при фізичному навантаженні і напади ядухи.

Які ж методи медикаментозного лікування рекомендуються для терапії при погано контрольованій БА?

Комбінації ІКС (наприклад дипропіонату беклометазону, будесонід, флутиказону фуроат і т.д.) і БАТД (наприклад формотерол, сальметерол, вілантерол і т.д.) — це базисна терапія при погано контрольованій БА. ІКС зменшує вираженість запального процесу в дихальних шляхах і знижує гіперреактивність бронхів. БАТД діють на β-адренорецептори гладких м’язів бронхів і викликають розширення бронхів. Застосування ІКС і БАТД в одному доставковому пристрої, а не в окремих інгаляторах сприяє кращому дотриманню режиму лікування, що забезпечує зручність застосування і в підсумку більш високу ефективність терапії.

Більшість ІКС призначають 2 рази на добу. Флутиказону фуроат — це препарат, який необхідно приймати 1 раз на добу. У деяких країнах (США, Японія) флутиказону фуроат випускається у формі окремого ІКС, а також у складі комбінованого препарату з БАТД вілантеролом. Ціклесонід — це препарат, який приймається 1 раз на добу, при його застосуванні частота розвитку кандидозу порожнини рота нижча в порівнянні з флутиказоном в еквівалентних дозах.

Глобальна ініціатива з бронхіальної астми (Global Initiative for Asthma — GINA), Національний інститут охорони здоров’я та підвищення кваліфікації (National Institute for Health and Care Excellence — NICE), Британське торакальне товариство (British Thoracic Society), Шотландська міжвузівська мережа рекомендацій (Scottish Intercollegiate Guidelines Network ) і Національна програма освіти та профілактики бронхіальної астми (National Asthma Education and Prevention Program (American)) пропонують два варіанти застосування комбінації ІКС/БАТД при середній тяжкості персистуючої БА. Так, передбачається використання такої фіксованої комбінації у вигляді базисної терапії і додатково агоністів β-адренорецепторів короткої дії у разі виникнення астматичного нападу/задухи. Другий варіант називається SMART-терапією і передбачає застосування комбінації ІКС і швидкодіючого БАТД (наприклад низькі дози будесоніду/формотеролу або беклометазону/формотеролу) в якості як базисної терапії, так і для купірування астматичних нападів.

Монтелукаст рекомендується пацієнтам у разі збереження симптомів БА, незважаючи на адекватне дозування ІКС/БАТД і дотримання пацієнтом режиму лікування. Монтелукаст є антагоністом лейкотрієнових рецепторів. Він блокує утворення цістеїнілових лейкотрієнів, які є потужними бронхорезистуючими і прозапальними медіаторами. Це призводить до посилення бронходилатації і зниження утворення мокротиння в дихальних шляхах.

У пацієнтів з тяжким перебігом БА і у яких симптоми погано контролюються за допомогою вищевказаних препаратів, можна розглянути питання про застосування додаткових лікарських засобів. До них відносяться мускаринові антагоністи тривалої дії, азитроміцин і біологічні препарати. Останні призначаються в спеціалізованих закладах після ретельної оцінки вираженості симптомів у пацієнта і співвідношення потенційний ризик/користь.

Необхідно обрати відповідний доставковий пристрій для кожного пацієнта. Слід пам’ятати, що сухопорошкові інгалятори не містять шкідливих для атмосфери речовин. Пацієнта необхідно детально проінструктувати, як користуватися інгалятором і мотивувати звертатися до лікаря у разі будь-яких сумнівів з приводу техніки використання його інгалятора. План лікування в разі SMART-терапії має включати письмові рекомендації щодо зміни режиму дозування препарату при збільшенні вираженості симптомів БА або при контакті з тригерними факторами. Також необхідно рекомендувати пацієнтам полоскати рот водою після кожного застосування ІКС для зниження ризику розвитку грибкових інфекцій ротової порожнини.

За матеріалами www.bmj.com