Глобальна ініціатива щодо хронічного обструктивного захворювання легень (GOLD): розбираємося в останніх опублікованих рекомендаціях

Глобальна ініціатива щодо хронічного обструктивного захворювання легень (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD) опублікувала оновлену глобальну стратегію 2023 р. з діагностики, лікування та профілактики хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ).

Що ж нового у цьому документі? Розглянемо ключові зміни

Переглянуто визначення ХОЗЛ. Так, згідно з новим визначенням ХОЗЛ — це гетерогенне захворювання легень, що характеризується хронічними респіраторними симптомами (задишка, кашель, виділення мокротиння) з розвитком періодичних загострень, пов’язаних з аномаліями дихальних шляхів (бронхіт, бронхіоліт) та/або альвеол (емфізема); стійкою, часто прогресуючою обструкцією дихальних шляхів.

Нірупама Путча (Nirupama Putcha), співробітник Медичного факультету Університету Джонса Хопкінса, Балтімор (Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore), Меріленд, США, прокоментував, що нове визначення ХОЗЛ належним чином підкреслює гетерогенний характер патології.

Також у документі висвітлюються нові можливості ранньої діагностики ХОЗЛ та належного лікування. У ньому описано структурні ураження легень та фізіологічні аномалії без обструкції дихальних шляхів, які є станами, що передують ХОЗЛ.

Тобіас Вельте (Tobias Welte) з Ганноверської медичної школи (Hannover Medical School), Ганновер, Німеччина, зазначив, що існує два основних фенотипи ХОЗЛ — запалення дихальних шляхів та емфізема, які можуть відрізнятися за клінічною симптоматикою, а також змінами функції легень (визначаються за допомогою спірографії та/або пневмотахіметрії). Важливо! Навіть при нормальному співвідношенні об’єму форсованого видиху (ОФВ)1/форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ) без обструкції дихальних шляхів у пацієнта може відмічатися ХОЗЛ. Однак у такому разі діагноз має бути підтверджений іншими методами досліджень (наприклад рентгенологічним дослідженням органів грудної клітки).

Напевно, найважливіші для лікарів із практичної точки зору зміни торкнулися глави 2 документа, яка присвячена діагностиці захворювання та оцінці тяжкості стану хворого.

Так, попередній інструмент оцінки тяжкості перебігу захворювання у пацієнтів — виділення груп ABCD для початкової оцінки та початку фармакологічного лікування ХОЗЛ було замінено інструментом оцінки ABE.

Що це означає?

Критерії віднесення пацієнтів до груп A і B не змінилися, але групи C і D об’єднали в єдину групу E, щоб підкреслити клінічну значущість загострень:

• до групи А належать пацієнти з оцінкою за модифікованою шкалою задишки Ради медичних досліджень (Modified Medical Research Council — mMRC ) 0–1, показником оціночного тесту ХОЗЛ (COPD Assessment Test — CAT) <10 і без загострень або з одним помірним загостренням (що не призводить до госпіталізації) за попередній рік;
• до групи В належать пацієнти з балами за шкалою mMRC ≥2, балами за шкалою CAT ≥10 і за відсутності жодного чи з одним помірним загостренням, що не призвело до госпіталізації за попередній рік;
• до групи Е належать пацієнти з ≥2 помірними загостреннями або ≥1 загостренням, які призвели до госпіталізації, за останній рік, незалежно від їх показників за шкалою mMRC або CAT.

За оцінками експертів, змінена класифікація краще відображає стан пацієнтів у клінічній практиці. Які зміни у рекомендаціях з терапії ХОЗЛ?

• При стабільній ХОЗЛ на початку лікування бронхолітиками тривалої дії кращим вибором є комбінація мускаринового антагоніста тривалої дії (МАДД) та бета-агоніста тривалої дії (ДДБА). Так, за оцінками експертів, при монотерапії у пацієнтів зберігається вища інтенсивність задишки та інших симптомів захворювання.
• Існує два основні фармакологічні класи бронходилататорів тривалої дії: агоністи β₂-адренорецепторів та мускаринові антагоністи (антихолінергічні препарати). ДДБА включають салметерол, формотерол, індакатерол, вілантерол та олодатерол, МАДД — тіотропій, аклідиній, умеклідиній та глікопіроній.
• Рекомендовано обмежити застосування комбінації ДДБА та інгаляційних кортикостероїдів (ІГКС). До ІГКС належать будесонід, беклометазон, флутиказону пропіонат та флутиказону фуроат. Згідно з новими рекомендаціями ІГКС категорично не рекомендується застосовувати в монотерапії або в комбінації з ДДБА (ДДБА-ІГКС). Переважно показана потрійна інгаляційна терапія: ДДБА-МАДД-ІГКС для пацієнтів групи E, у яких кількість еозинофілів у крові становить ≥300 клітин на мкл.

Т. Вельте підкреслив, що кортикостероїди переважно ефективні за наявності еозинофільного запалення. Також він зазначив, що існує сіра зона між показниками 100 та 300 еозинофілів на мкл, і в деяких пацієнтів із кількістю еозинофілів 100–300 на мкл можуть бути ефективними ІГКС.

У документі GOLD 2023 р. загострення визначається як подія, що характеризується посиленням задишки та/або кашлю і виділенням мокротиння, інтенсивність яких підвищується протягом <14 днів, може супроводжуватися тахіпное та/або тахікардією, найчастіше пов’язана з підвищенням інтенсивності місцевого та системного запалення. Загострення може бути викликане інфекцією, забрудненням довкілля чи іншими респіраторними тригерами. При цьому загостренням слід називати лише гостре погіршення; тривале підвищення інтенсивності симптоматики слід вважати прогресуванням захворювання.

За матеріалами www.goldcopd.org, www.thelancet.com