Злоякісне новоутворення вульви

Содержание

Злоякісне новоутворення вульви (ЗНВ), або рак вульви, — це рідкісне онкологічне захворювання, яке розвивається з клітин епітелію зовнішніх жіночих статевих органів.

Згідно з результатами дослідження, ЗНВ становить 0,3% усіх нових випадків онкопатології щорічно з частотою 2,6:100 000 жінок на рік у США. Плоскоклітинна карцинома є найпоширенішим типом ЗНВ (у 75% випадків), яку діагностують у пацієнток віком 65–74 років (Capria A. et al., 2023).

У більшості хворих пацієнтів ЗНВ діагностують на ранній стадії. Зазвичай ЗНВ проявляється у вигляді еритематозного ураження або погано визначеного новоутворення.

Класифікація ЗНВ

Відповідно до класифікації Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), розрізняють такі види пухлини вульви (Berek J. et al., 2024)

Причини ЗНВ

Фактори ризику ЗНВ включають:

• літній вік;
• північноєвропейське походження;
• інфекцію вірусу папіломи людини (ВПЛ) — у 30–40% випадків ЗНВ;
• куріння;
• склерозивний лишай вульви;
• запальні захворювання вульви;
• попередній анамнез раку шийки матки;
• інтраепітеліальна неоплазія вульви чи шийки матки;
• попереднє опромінення органів малого таза;
• імунодефіцит (Berek J. et al., 2024).

Плоскоклітинний рак вульви становить 90% усіх випадків ЗНВ і розвивається 2 основними шляхами:

• асоційований з ВПЛ: ВПЛ виробляє онкопротеїни E6 та E7, які блокують роботу білків-супресорів новоутворень. E6 інактивує p53, а E7 — білок ретинобластоми. Це призводить до неконтрольованого поділу клітин та розвитку онкопатології;
• пов’язаний із хронічним запаленням: при тривалих запальних процесах відбувається втрата інгібітора циклінзалежної кінази 2A (p16), але при цьому функція p53 залишається збереженою. Це також викликає неконтрольований ріст клітин та злоякісну трансформацію (Capria A. et al., 2023).

Симптоми ЗНВ

Для визначення симптомів ЗНВ необхідно враховувати анатомію вульви, яка включає:

• лобок;
• великі та малі статеві губи;
• клітор;
• присінок піхви;
• цибулину присінку піхви;
• великі залози присінку піхви.

Кровопостачання вульви забезпечують внутрішні та зовнішні статеві артерії. Іннервацію тканин здійснюють здухвинно-пахвинний, генітофеморальний та статевий нерви.

Лімфатична система вульви дренується через пахвинні лімфатичні вузли. Насамперед відтік лімфи відбувається в поверхневі пахвинні вузли. Потім через решітчасту фасцію лімфа потрапляє в глибокі пахові вузли, а далі — в зовнішні клубові та парааортальні вузли.

Анатомія поширення ЗНВ:

• первинна локалізація (ЗНВ мають бути гістологічно підтверджені та класифікуються як такі, якщо первинним місцем походження пухлини є вульва. Це включає новоутворення, які уражують як вульву, так і піхву, але виключає вторинні пухлини з генітальних та екстрагенітальних ділянок);
• лімфатичні вузли (пахові та стегнові вузли є першими місцями поширення, за ними йдуть тазові вузли. Залежно від розміру новоутворення, його локалізації (ближче до середньої лінії або клітора) ризик ураження вузлів може бути одностороннім або двостороннім);
• метастатичні ділянки (жінки з метастазами в тазові лімфатичні вузли або екстратазовим поширенням вважаються такими, що мають захворювання IV стадії) (Olawaiye A.B. et al., 2021).

Клінічні прояви захворювань вульви можуть включати свербіж, подразнення чи біль, але іноді симптоми відсутні. При меланомі вульви зазвичай відзначаються виражені ознаки, такі як кровотеча, розвиток новоутворення чи виразки.

Близько 25% усіх меланом вульви не містять пігменту, що ускладнює їх розпізнавання. При хворобі Педжета вульви відзначаються неспецифічні симптоми, що часто призводило до затримки діагностики в середньому на 2 роки, як правило, після того, як застосування місцевих стероїдів або протигрибкових препаратів не дало результату.

Карцинома бартолінової залози також проявляється неспецифічно як безболісне ущільнення, яке нерідко помилково приймають за абсцес або кісту і починають лікувати відповідно.

Під час огляду можливі такі ознаки:

• почервоніння (еритема);
• плями, що лущаться, або бляшки;
• виразки;
• нечітко окреслені новоутворення;
• при верукозній карциномі — нарости у формі «цвітної капусти»;
• кровотеча або біль у ділянці вульви;
• дизурія, дисхезія;
• ректальна кровотеча;
• збільшений лімфатичний вузол у паху або набряк нижніх кінцівок (є менш частими симптомами і вказують на занедбане захворювання).

При підозрі на меланому вульви важливо враховувати правило ABCDE:

• A (Asymmetry) — асиметрія;
• B (Border) — нерівні межі;
• C (Color) — нерівномірний колір;
• D (Diameter) — діаметр >6 мм;
• E (Evolution) — зміна формування у часі.

Цей підхід допомагає у клінічній діагностиці (Capria A. et al., 2023).

У 5% випадків при ЗНВ ураження є багатоосередковими. Так, слід оцінити усі поверхні шкіри вульви та періанальної ділянки, а також шийку матки та піхву. Згідно з результатами дослідження, синхронну другу злоякісну пухлину, найчастіше цервікальну неоплазію, діагностують у 22% пацієнтів із ЗНВ (Berek J. et al., 2024).

Діагностика ЗНВ

Золотий стандарт діагностики ЗНВ — гістологічна діагностика, хоча клінічна кореляція має важливе значення. Будь-яке підозріле ураження має бути піддане біопсії з точним визначенням його локалізації щодо середньої лінії та відстані від входу в піхву, оскільки ці параметри критично важливі для планування хірургічного втручання.

Для оцінки поширеності захворювання можуть знадобитися методи візуалізації. Якщо є підозра на залучення сечового міхура або прямої кишки, необхідно провести цистоскопію та проктоскопію.

При хворобі Педжета важливо виключити інші злоякісні пухлини, особливо рак сечостатевої системи, шлунково-кишкового тракту та молочної залози. Це пов’язано з тим, що найчастіша причина вторинної хвороби Педжета вульви — це аноректальні та уротеліальні аденокарциноми (Capria A. et al., 2023).

Методи дослідження при ЗНВ:

• цитологія та кольпоскопія шийки матки та піхви (якщо показано) — необхідні через зв’язок з ВПЛ-асоційованим раком з іншими плоскоклітинними інтраепітеліальними ураженнями;
• загальний та біохімічний аналізи крові, аналіз на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ);
• рентген грудної клітки — проводиться для виключення метастазів;
• комп’ютерна (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) таза та пахвинної ділянки — при локально поширених пухлинах для виявлення збільшених лімфатичних вузлів, ерозії кісток або інших метастазів. Також призначають для подальшого планування лікування;
• позитронно-емісійна комп’ютерна томографія (ПЕТ-КТ) з фтордезоксиглюкозою (¹⁸F-ФДГ) — для більш точного визначення ураження пахвинно-стегнових лімфовузлів порівняно зі звичайною КТ. Цей метод допомагає вибрати оптимальний обсяг хірургічного втручання, що дозволяє уникнути дисекції сторожового лімфовузла. ПЕТ-КТ також показана при великих пухлинах, підозрі на метастази або рецидив, особливо якщо планується екзентерація (Olawaiye A.B. et al., 2021).

Хірургічне стадіювання ЗНВ, згідно з класифікацією Міжнародної федерації гінекології та акушерства (International Federation of Gynecology and Obstetric — FIGO) (2021):

• I — пухлина обмежена вульвою;
• IA — розмір новоутворення ≤2 см та стромальна інвазія ≤1 мм;
• IB — розмір пухлини >2 см або стромальна інвазія >1 мм;
• II — новоутворення будь-якого розміру з поширенням на нижні ²/₃ уретри, ²/₃ піхви, ²/₃ ануса з негативними вузлами;
• III — пухлина будь-якого розміру з поширенням на верхню частину суміжних проміжних структур або з будь-якою кількістю нефіксованих, невиразкових лімфатичних вузлів;
• IIIA — новоутворення будь-якого розміру з поширенням захворювання на верхні ²/₃ уретри, верхні ²/₃ піхви, слизову оболонку сечового міхура, слизову оболонку прямої кишки або метастази у регіонарні лімфатичні вузли ≤5 мм;
• IIIB — метастази в регіонарні лімфатичні вузли >5 мм;
• IIIC — метастази в регіонарні лімфатичні вузли з екстракапсулярним поширенням;
• IV — пухлина будь-якого розміру, фіксована до кістки, або фіксовані виразкові метастази в лімфатичні вузли, або віддалені метастази;
• IVA — пухлина, фіксована до тазової кістки, або фіксовані / виразкові метастази в регіонарні лімфатичні вузли;
• IVB — віддалені метастази (Olawaiye A.B. et al., 2021).

Профілактика ЗНВ

Профілактика ЗНВ включає кілька ключових аспектів, таких як:

• відмова від куріння;
• вакцинація проти ВПЛ (особливо на початку статевого життя);
• використання бар’єрної контрацепції (презервативів), які знижують ризик, але не повністю захищають від ВПЛ;
• дотримання правил інтимної гігієни;
• зниження ризику захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ);
• регулярні гінекологічні огляди — не рідше 1 раза на рік;
• кольпоскопія та цитологічні дослідження;
• біопсія за наявності атипових новоутворень або виразок, що довго не гояться, у ділянці статевих органів;
• лікування передракових станів (лейкоплакії, дисплазії, червоного плоского лишаю).

Лікування ЗНВ

Лікування ЗНВ залежить насамперед від результатів гістології та стадії ЗНВ. Іншими змінними, що впливають на ведення пацієнта, є вік, наявність супутніх захворювань та загальний стан пацієнта.

Терапія переважно хірургічна, особливо при плоскоклітинному раку, хоча одночасна хімієпроменева терапія є ефективною альтернативою, особливо при запущених пухлинах і тих, за яких для досягнення адекватних хірургічних країв необхідна екзентерація.

Інші методи лікування, такі як хімієтерапія та імунотерапія, застосовують для метастатичних або паліативних станів або для лікування рідкісних гістологій, таких як меланома.

Послуги психосексуального консультування мають бути доступні всім жінкам із преінвазивним та інвазивним захворюванням вульви з моменту встановлення діагнозу протягом усього лікування та після нього (Olawaiye A.B. et al., 2021).

Лікування ЗНВ залежно від хірургічної стадії:

• I стадія (T1, N0, M0 — пухлина розміром ≤2 см без метастазів): широка місцева ексцизія або радикальна вульвектомія (залежно від розмірів та глибини інвазії); біопсія лімфатичних вузлів (якщо глибина інвазії >1 мм) або пахово-стегнова лімфаденектомія;
• ІІ стадія (T2, N0, M0 — новоутворення розміром >2 см, але без метастазів у лімфовузли): радикальна вульвектомія, пахово-стегнова лімфаденектомія, ад’ювантна променева терапія (якщо глибока інвазія або позитивні краї)
• ІІІ стадія (T1-3, N1-2, M0 — метастази в пахвинні або тазові лімфовузли): радикальна вульвектомія + пахово-стегнова лімфаденектомія, променева терапія на пахові / тазові лімфовузли, опіо-нефтіо5-хойотин-хойоцеїл;
• IV стадія (T4 або M1 — пухлина поширюється на сусідні органи або є віддалені метастази): якщо можлива операція — екзентерація тазових органів, якщо нерезектабельне новоутворення — хімієпроменева терапія (цисплатин + променева терапія), паліативне лікування — симптоматика (Olawaiye A.B. et al., 2021).

Прогноз ЗНВ

Прогноз для пацієнтів із ЗНВ у цілому сприятливий, якщо захворювання виявлено на ранніх стадіях та розпочато лікування.

Важливий прогностичний фактор — ураження пахвинних та стегнових лімфатичних вузлів. Чим більше лімфовузлів уражено, тим несприятливіший прогноз.

Погіршують прогноз:

• екстракапсулярний ріст метастазів у лімфовузлах (тобто вихід пухлини за межі капсули вузла);
• ≥2 уражених лімфовузлів;
• >50% лімфовузлів заміщено новоутворенням.

5-річна виживаність залежно від стану лімфовузлів:

• 70–93% — якщо немає метастазів у лімфовузли;
• 25–41% — якщо наявні метастази в лімфовузли.

Рецидиви у лімфовузлах чи віддалених органах складно піддаються лікуванню. Вони зазвичай неоперабельні та не чутливі до променевої терапії. У таких випадках 5-річна виживаність становить <5% (Alkatout I. et al., 2015).

У США виживаність протягом 5 років після встановлення діагнозу ЗНВ становить 72,1%. Середній вік летального результату при ЗНВ — 78 років (Berek J. et al., 2024).