Злоякісне новоутворення піхви

Содержание

Злоякісне новоутворення піхви (ЗНП), або рак піхви, — це рідкісна форма онкопатології, що розвивається в тканинах піхви.

Первинний рак піхви діагностують рідко (1–2% усіх випадків новоутворень жіночих репродуктивних органів). Більшість уражень піхви є метастатичними і, як правило, пов’язані з поширенням раку шийки матки, ендометрія або яєчників (у 80–90% усіх випадків). Однак метастази можуть відбуватися також з інших органів, таких як товста кишка, молочна або підшлункова залози (Kaltenecker B. et al., 2023).

Метастази в піхву можуть поширюватися різними шляхами:

• пряме поширення — характерне для пухлин шийки матки, вульви та ендометрія;
• лімфатичний чи гематогенний шлях — діагностують при метастазуванні з молочної залози, яєчників, нирок та інших органів (Karam A. et al., 2024).

Первинний рак піхви строго визначається як захворювання без ознак раку шийки матки чи вульви, чи історії обох захворювань протягом останніх 5 років.

При підозрі на первинне новоутворення піхви проводиться біопсія для гістопатологічного підтвердження.

Піхва є фіброзно-м’язовою трубкою довжиною 7–10 см, що простягається від шийки матки до вульви. Піхва знаходиться ззаду уретри й сечового міхура та попереду прямої кишки.

Піхва розподілена на 3 частини, необхідні для класифікації розташування пухлини та лімфовідтоку:

• нижня ¹/₃ знаходиться нижче за рівень основи сечового міхура з уретрою попереду;
• середня ¹/₃ прилягає до основи сечового міхура;
• верхня ¹/₃ знаходиться на рівні піхвових склепінь, що позначаються як передня, задня та латеральна відносно шийки матки.

Згідно з результатами дослідження, найпоширенішим місцем ЗНП є задня стінка верхньої третини піхви. У близько 1 із 100 000 жінок діагностують in situ або інвазивний рак піхви (зазвичай плоскоклітинний) (Karam A. et al., 2024). Частота розвитку раку піхви, що виникає насамперед з піхви, підвищується з віком, близько 50% усіх пацієнток звертаються по медичну допомогу у віці старше 70 років та 20% — старше 80 років. Середній вік встановлення діагнозу становить 67 років. У близько 15% жінок ЗНП діагностують у віці молодше 50 років; зазвичай це пов’язано з новоутворенням шийки матки (Kaltenecker B. et al., 2023).

Гістологічні підтипи ЗНП:

• плоскоклітинна карцинома (становить 90% усіх пацієнток із ЗНП);
• світлоклітинна аденокарцинома;
• саркома (найпоширенішою є ембріональна рабдоміосаркома або саркома гроноподібна). Їх діагностують у немовлят та маленьких дітей у вигляді м’яких вузликових уражень;
• меланома (розвивається з меланоцитів слизової оболонки і найчастіше проявляється у вигляді вагінальної кровотечі у жінок із середнім віком 60 років);
• недиференційований рак;
• дрібноклітинний рак;
• лімфома;
• карцинома (Karam A. et al., 2024).

Причини ЗНП

Більшість випадків ЗНП, ймовірно, спричинені інфекцією вірусу папіломи людини (ВПЛ), як і в разі раку шийки матки. Згідно з результатами дослідження, у понад 50% із 156 жінок, у яких було діагностовано in situ або інвазивний рак піхви, виявлено антитіла до підтипів ВПЛ 16-го або 18-го типів.

Отже, рак піхви має ті ж фактори ризику, що і неоплазія шийки матки: множинні статеві партнери протягом життя, ранній вік 1-го статевого акту та куріння наразі.

Деякі високодиференційовані вульварні та вагінальні інтраепітеліальні неоплазії є моноклональними ураженнями, що розвиваються внаслідок високодиференційованого або злоякісного захворювання шийки матки (Karam A. et al., 2024).

Симптоми ЗНП

Найбільш поширеним симптомом ЗНП є аномальна вагінальна кровотеча. Вагінальна кровотеча, пов’язана із ЗНП, зазвичай буває посткоїтальною або постменопаузальною. Однак до 20% усіх жінок із ЗНП можуть не мати симптомів, захворювання може виявитися при гінекологічному огляді або за допомогою цитології (20% усіх випадків ЗНП діагностують випадково в результаті цитологічного скринінгу на рак шийки матки) (Karam A. et al., 2024).

Можуть фіксуватися інші симптоми, такі як рідкі, смердючі або кров’яні виділення з піхви. Пацієнти можуть повідомляти про наявність вагінального новоутворення.

Локальне поширення ЗНП може виявлятися у вигляді сечостатевих (наприклад прискорене сечовипускання, дизурія, гематурія) або шлунково-кишкових симптомів (наприклад тенезмів, закрепу, мелени). Тазовий біль часто вказує на занедбане захворювання (діагностують у 5% усіх випадків) (Karam A. et al., 2024).

Одним із найважливіших аспектів історії хвороби пацієнтки є наявність раку шийки матки. Згідно з результатами дослідження, ЗНП — найбільш поширена метахронна злоякісна пухлина після встановлення діагнозу раку шийки матки (Kaltenecker B. et al., 2023).

Діагностика ЗНП

Для діагностики ЗНП насамперед необхідно зібрати гінекологічний анамнез, включно з анамнезом неоплазії шийки матки або вульви, оскільки історія інших гінекологічних злоякісних новоутворень може виключити діагноз ЗНП.

Для оцінки передбачуваного ЗНП необхідне ретельне фізичне обстеження, зокрема пальцеве, ректовагінальне (для оцінки залучення параметральної та тазової бічної стінки та можливого залучення до ракового процесу прямої кишки), обстеження дзеркалом, пальпацію пахових вузлів та кольпоскопію з біопсією.

Важлива візуалізація всієї піхви шляхом обертання дзеркала для оголення передньої і задньої поверхонь (часто ураження може бути пропущеним при первинному огляді, якщо воно невелике і локалізоване в нижніх ²/₃ піхви. Під час візуального огляду піхви передня і задня лопаті закривають цю ділянку, тому пухлина може бути не виявлена, якщо піхва не оглядається при видаленні дзеркала або ураження не пальпується при бімануальному огляді). Ураження може виглядати як маса, бляшка або виразка (Karam A. et al., 2024).

Застосування розчину Люголя (йоду) під час кольпоскопії може допомогти візуалізувати неоплазію піхви. Також важливо визначити, чи була пацієнтка вакцинована проти ВПЛ, оскільки описано зниження рівня захворюваності на ЗНП після вакцинації (Kaltenecker B. et al., 2023).

Якщо лікар виявив первинне інвазивне ураження, для розробки плану лікування ЗНП має важливе значення стадіювання. Поточні системи включають стадіювання Міжнародної федерації гінекології та акушерства (International Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO), класифікацію TNM (T — tumor (пухлина); N — nodus (вузол); M — metastasis (метастази)) і стадіювання Американської об’єднаної комісії з раку (American Joint Commission on Cancer — AJCC).

Стадіювання включає дані фізичного огляду, цистоскопії, проктоскопії та рентгенографії грудної клітки. Біопсія лімфатичних вузлів може використовуватися для стадіювання за системою TNM поряд з даними остаточного гістологічного дослідження резекційного зразка (Kaltenecker B. et al., 2023).

Крім того, для стадіювання новоутворень вульви та піхви, оцінки розміру пухлини, локальної поширеності та наявності метастазів у лімфатичні вузли рекомендовано провести магнітно-резонансну томографію (МРТ) таза. Іншими показаннями для МРТ є діагностика посттерапевтичних змін та рецидиву пухлини.

Також для оцінювання ураження лімфатичних вузлів рекомендована позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) та 18-фтор-2-дезоксиглюкоза-позитронно-емісійна томографія та комп’ютерна томографія (ФДГ-ПЕТ / КТ). Важливо враховувати, що лімфатична система піхви велика:

• середня і верхня частини піхви дренуються разом з лімфатичними судинами шийки матки, прямуючи в замикальні, внутрішні та зовнішні клубові, а також парааортальні лімфатичні вузли;
• пахові вузли є першими пунктами дренажу для дистальної ¹/₃ піхви, після чого лімфа прямує в тазові вузли;
• лімфатичні судини задньої стінки піхви з’єднуються з ректальними лімфатичними судинами.

Лікування ЗНП

Наразі не існує рандомізованих досліджень з лікування ЗНП: це пов’язано з тим, що захворювання діагностують рідко, а рекомендації, як правило, ґрунтуються на обмежених дослідженнях.

Однак ранні форми ЗНП зазвичай лікують хірургічним шляхом або за допомогою променевої терапії (ПТ). При прогресуючих формах ЗНП необхідний комбінований підхід — ПТ поєднано з хімієтерапією. Хірургічне втручання при цьому є обмеженим унаслідок близького розташування сечового міхура, уретри та прямої кишки.

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання може бути корисним:

• при невеликих пухлинах І–ІІ стадій;
• у разі більш радикального втручання у пацієнтів зі свищами, спричиненими пізніми стадіями захворювання або рецидивом після опромінення;
• локальне висічення можливе при невеликих (<2 см) ураженнях, обмежених слизовою оболонкою.

При пухлинах >2–3 см у діаметрі — ПТ краще хірургічного втручання, оскільки складно досягти негативних країв (Karam A. et al., 2024).

Хірургічні підходи при ЗНП:

• радикальна гістеректомія;
• верхня вагінектомія;
• двостороння тазова лімфаденектомія.

Методи хірургічного лікування ЗНП залежать від локалізації новоутворення:

• верхня частина піхви: радикальна гістеректомія (якщо матка збережена) + радикальна вагінектомія + тазова лімфаденектомія;
• нижня частина піхви: радикальне висічення з дисекцією пахвинних вузлів.

Важливою метою хірургії є досягнення країв резекції без пухлинних клітин (≥1 см). При радикальному хірургічному лікуванні при І—ІІ стадіях ЗНП результати є позитивними. При центральних рецидивах після опромінення можна розглянути тазову екзентерацію, але перед цим важливо обговорити з пацієнтом високі ризики та можливі ускладнення. У деяких випадках може бути потрібна паліативна хірургія свищів.

Пацієнткам із вадами піхви внаслідок лікування доброякісного захворювання; раку, що проникає в піхву або знаходиться в безпосередній близькості від нього, — показана реконструкція піхви (Karam A. et al., 2024).

ПТ

Рекомендована сумарна доза опромінення становить не менше 70–75 Гр. З них 45–50 Гр доставляють за допомогою дистанційної ПТ, а доза, що залишилася, — з проведенням внутрішньопорожнинної або інтерстиціальної брахітерапії залежно від товщини первинної пухлини.

Особливості опромінення:

• за допомогою дистанційної ПТ можна охопити тазові лімфатичні вузли, новоутворення в піхві з навколишніми тканинами, саму піхву та паравагінальні структури;
• якщо пухлина знаходиться в нижній половині піхви, в зону опромінення включають і пахвинні лімфовузли;
• брахітерапія має проводитися відразу після завершення дистанційного опромінення.

Вибір методу брахітерапії:

• якщо залишкова пухлина розміром <5 мм, застосовують вагінальний циліндр або аналогічний аплікатор;
• при товщині пухлини >5 мм — інтерстиціальну брахітерапію, щоб забезпечити достатню дозу опромінення та зберегти здорові тканини (Karam A. et al., 2024).

Хімієтерапія

Згідно з даними дослідження Національної бази даних з раку, частота проведення комбінованої хімієпроменевої терапії (КХT) при ЗНП підвищилася, і це пов’язано зі значним поліпшенням результатів лікування. Це свідчить про необхідність включення КХТ до клінічних рекомендацій.

Успішне проведення КХТ при раку шийки матки призвело до використання цього методу також для терапії ЗНП. Згідно з результатами дослідження 2013 р. за участю 71 пацієнта, проведення КХТ здатне підвищити безрецидивну та загальну виживаність при ЗНП.

Стандартне лікування місцево-поширеного раку піхви включає:

• комбіновану дистанційну ПТ та брахітерапію;
• щотижневу хімієтерапію на основі цисплатину.

При меланомі піхви, для якої не існує стандартного підходу до лікування, застосовують хірургічне видалення пухлини, включно з екзентерацією (операцією з видалення органів сечовивідної системи та гінекологічних органів).

При високодиференційованій вагінальній інтраепітеліальній неоплазії рекомендованими методами лікування є:

• лазерна абляція;
• хірургічне видалення піхви;
• місцева терапія (іміквімод, 5-фторурацил) (Kaltenecker B. et al., 2023).

Ускладнення ЗНП

Ускладнення, пов’язані з лікуванням ЗНП, розвиваються у 10–15% усіх пацієнток.

Ранні ускладнення:

• інфекції;
• сповільнене загоєння ран;
• некроз клаптя з його втратою;
• грижа тонкої кишки.

Хворі можуть скаржитися на сухість (18–21%), скорочення (15–22%), стягування (16–22%), диспареунію (9–21%) та порушення задоволення при статевому контакті (37–47%).

Пізні ускладнення:

• ректовагінальні та везиковагінальні нориці;
• цистит та проктит після ЛТ;
• стриктури піхви та прямої кишки;
• у поодиноких випадках — некроз піхви.

Через анатомічну близькість уретри, сечового міхура і прямої кишки ці органи схильні до ушкоджень під час хірургічного лікування або ПТ ЗНП.

Профілактика стенозу піхви

Щоб знизити ризик звуження піхви після реконструкції чи опромінення, жінкам рекомендується використовувати вагінальний розширювач. Зазвичай його починають застосовувати через тиждень після завершення опромінення та використовують щодня. Пацієнтки, які ведуть регулярне статеве життя, можуть застосовувати його рідше.

Крім того, існує ризик передчасної менопаузи. У жінок віком молодше 40 років ПТ може призвести до передчасної менопаузи. Один із методів зниження токсичної дії опромінення на яєчники — їхнє переміщення (оофоропексія) за матку або до бокових стінок таза. Проте ефективність цієї процедури варіює (Karam A. et al., 2024).

Прогноз ЗНП

Найбільш важливою змінною, що впливає на прогноз, є стадія ЗНП на момент виявлення, що відображає розмір та глибину проникнення новоутворення.

Згідно з результатами дослідження, середня 5-річна виживаність при ранніх стадіях ЗНП становить 77% (Kaltenecker B. et al., 2023). Згідно з даними Національної бази даних щодо раку США, у жінок із ЗНП ≥II стадії, а також при пухлинах розміром >4 см ризик летального наслідку значно вищий. П’ятирічна виживаність при пухлинах ≤4 см становить 84%, тоді як при великих пухлинах — лише 65%. Крім того, летальний кінець при меланомі піхви є на 51% вищим, ніж при плоскоклітинному раку.

Жінки із ЗНП мають нижчі показники виживаності порівняно з пацієнтками з раком шийки матки або вульви. Це може бути пов’язано з тим, що ЗНП частіше діагностують на пізніх стадіях, а ускладнення можуть перешкоджати проведенню інтенсивної терапії (Karam A. et al., 2024).