Вузловий токсичний зоб

Содержание

Визначення

Вузловий токсичний зоб є формою гіпертиреозу, викликаного вузловою гіперплазією щитовидної залози, при цьому аутоімунний процес не відіграє в його розвитку ніякої ролі. Основною особливістю захворювання є наявність одного або кількох вузлів у щитовидній залозі, які автономно виділяють тиреоїдні гормони, не піддаючись регуляції тиреотропним гормоном (ТТГ). Ці вузли функціонують незалежно від нормального контролю гормональної активності, що здійснюється гіпофізом.

Цей тип захворювання може призвести до надмірної продукції гормонів щитовидної залози, що викликає характерні симптоми гіпертиреозу, такі як прискорене серцебиття, зменшення маси тіла, нервозність та збільшення щитовидної залози. Контроль вузлового токсичного зобу потребує точної діагностики та підходу до лікування, який може включати застосування радіоактивного йоду, тиреостатичних препаратів або хірургічне втручання залежно від розміру вузлів, симптомів та загального стану пацієнта.

Етіологія, патогенез

Вузловий токсичний зоб є складним захворюванням, що є кульмінаційним етапом еволюції ендемічного вузлового зоба, який розвивається на тлі хронічного дефіциту йоду. Цей процес починається з формування простого зоба, переходячи у вузловий нетоксичний зоб, і зрештою призводить до вузлового токсичного зобу. Захворюваність на цей стан сильно залежить від рівня споживання йоду населенням протягом останніх 20–40 років.

У країнах, де фіксується дефіцит йоду протягом багатьох десятиріч, вузловий токсичний зоб діагностують значно частіше порівняно з такими країнами, як США, де дефіцит йоду менш поширений. Патологія зазвичай розвивається поступово, при цьому вузли щитовидної залози можуть збільшуватися та набувати автономії, що призводить до зниження рівня ТТГ у плазмі крові, спочатку без помітних змін рівнів тиреоїдних гормонів.

Гіпертиреоз, пов’язаний із вузловим токсичним зобом, часто розвивається повільно і може залишатися непомітним для пацієнта протягом тривалого часу, особливо у жінок віком 40–50 років. Захворювання може раптово проявитися в маніфестну форму гіпертиреозу після введення високих доз йоду, наприклад, через рентгеноконтрастні засоби або препарати, що містять йод, такі як аміодарон, або коли використовують йодовмісні дезінфектанти. Це з тим, що молекулярні механізми захворювання вже налаштовані на збільшення секреції тиреоїдних гормонів у разі надмірної кількості йоду.

Клінічна картина, діагностика

Гіпертиреоз, що супроводжується вузловим зобом різних розмірів, часто виявляється за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД). У деяких регіонах, особливо там, де є дефіцит йоду, може розвиватися так звана дисемінована автономія щитовидної залози без формування помітних вузлів.

Гормональний профіль при гіпертиреозі може варіювати: від субклінічного гіпертиреозу з незначним зниженням рівня ТТГ — що вказує на пригнічення його секреції — до значного підвищення рівнів вільних тиреоїдних гормонів, таких як тироксин вільний (FT4) та трийодтиронін вільний (FT3), або ізольованого підвищення. Іноді гіпертиреоз проявляється як субтоксичний вузловий зоб.

Діагностика включає зіставлення даних УЗД та сцинтиграфії щитовидної залози, що дозволяє ідентифікувати ділянки з автономною функцією, відомі як «гарячі» вузли. Наявність таких вузлів може виключати необхідність проведення тонкоголкової аспіраційної біопсії (ТАПБ), особливо якщо розмір «гарячого» вузла становить <3 см за даними УЗД, оскільки ризик розвитку раку в такому вузлі зазвичай мінімальний.

Залежно від клінічних показань пацієнтам з маніфестним або субклінічним гіпертиреозом та вузловим токсичним зобом, у яких на сцинтиграфії виявлені «гарячі» вузли, може бути рекомендовано консервативне лікування або подальше спостереження без проведення ТАПБ. Цей підхід ґрунтується на загальноприйнятих принципах діагностики та лікування захворювань щитовидної залози.

Перебіг захворювання

Якщо не лікувати вузловий токсичний зоб, він може серйозно погіршити прогноз стану здоров’я, призводячи до низки серйозних ускладнень. Одним із найбільш значущих ризиків є розвиток аритмій та інших серцево-судинних порушень, які можуть значно підвищити ймовірність серцевих подій, включно з інфарктом міокарда та серцевою недостатністю. Крім того, існує загроза тиреотоксичного кризу, надзвичайно небезпечного стану, що потребує невідкладної медичної допомоги.

Проте на сьогодні відсутні чіткі прогностичні ознаки, які могли б з достатньою точністю передбачити розвиток цього захворювання в окремих осіб. Це створює складності в ранній діагностиці та профілактиці ускладнень, пов’язаних із вузловим токсичним зобом. У зв’язку з цим важливо здійснювати регулярне медичне спостереження та діагностику для своєчасного виявлення змін у функції щитовидної залози та запобігання можливим серйозним наслідкам.

Лікування

Тіамазол є ефективним лікарським засобом для контролю симптомів гіпертиреозу при вузловому токсичному зобі, проте при його застосуванні потрібна особлива обережність, оскільки не рекомендується комбінувати його з левотироксином (L-T4). Особливістю патології є незворотність автономізації клітин щитовидної залози, що унеможливлює повне лікування лише за допомогою антитиреоїдних препаратів. При припиненні прийому тіамазолу часто відмічається рецидив гіпертиреозу, іноді через кілька днів, що супроводжується поверненням кардіальних симптомів, включно з аритміями, загостренням ішемічної хвороби серця або серцевою недостатністю.

Зважаючи на це, для радикального та довгострокового лікування вузлового токсичного зоба рекомендуються кардинальніші методи, такі як операція (субтотальна або тотальна тиреоїдектомія) або терапія радіоактивним йодом (¹³¹I). Вибір методу лікування визначається індивідуально для кожного хворого і залежить як від медичних показань, так і особистих переваг пацієнта.

Також важливо відзначити, що при вузловому токсичному зобі часто потрібне застосування блокаторів бета-адренорецепторів у більш високих дозах порівняно з іншими формами гіпертиреозу через більш виражені кардіальні симптоми. Це дозволяє ефективно контролювати симптоми, пов’язаними з прискореним серцебиттям та іншими серцево-судинними проявами захворювання.

Лікування вузлового токсичного зоба із застосуванням ¹³¹I є особливим викликом порівняно з лікуванням дифузного токсичного зоба (ДТЗ). Для досягнення ефективності у зниженні рівнів тиреоїдних гормонів потрібне застосування більш високих доз ¹³¹I, оскільки автономні вузли мають меншу радіочутливість.

Важливо, що неактивні вузли не реагують на лікування радіоактивним йодом, а більшість активних вузлів не зникають повністю, та їх розмір може значно зменшитися. Незважаючи на це, здебільшого вдається досягти регресії гіпертиреозу. Однак для повного контролю патології іноді необхідний повторний прийом ¹³¹I через 6 міс після початкової терапії.

У ситуаціях, коли розмір зоба невеликий і немає ознак злоякісності, а також за наявності протипоказань до хірургічного втручання, перевагу зазвичай надають лікуванню за допомогою радіоактивного йоду. Цей метод вважається більш щадним та менш інвазивним порівняно з оперативним лікуванням, що робить його особливо цінним у певних клінічних сценаріях.

Оперативне лікування щитовидної залози стає необхідним у випадках виявлення вузла з ознаками злоякісності на основі цитологічних чи клінічних даних. Також операція рекомендується хворим з великим зобом, який викликає симптоми компресії, особливо якщо є гормонально-неактивні вузли. Важливо, що хірургічне втручання можливе лише після досягнення стану еутиреозу, щоб мінімізувати ризики, пов’язані з операцією.

Лікування тіамазолом має бути припинено у день операції. Якщо пацієнту було призначено блокатори бета-адренорецепторів для контролю симптомів гіпертиреозу, дозу слід поступово знижувати з метою повної відміни протягом декількох днів після операції. Перед хірургічним втручанням не рекомендується призначення йодиду калію, оскільки це може вплинути на результати операції.

Натомість важливо контролювати рівні кальцію та вітаміну D у плазмі крові пацієнта, щоб запобігти можливому розвитку післяопераційного гіпопаратиреозу. Рекомендується профілактичне призначення препаратів кальцію та вітаміну D особам, скерованим на виконання тиреоїдектомії. Після операції дуже важливо також оцінити функцію паращитовидних залоз, перевіривши рівні кальцію і за необхідності концентрацію паратгормону (ПТГ) у плазмі крові, щоб визначити їхній рівень і запобігти ускладненням.