Висипний тиф Довідник

Що таке висипний тиф?

Висипний тиф — група споріднених інфекційних захворювань, що викликають бактерії Rickettsia prowazekii, вони мають схожий патогенез і клінічну симптоматику. До цієї групи належать 2 нозологічні форми: епідемічний висипний тиф та хвороба Брілла — Цінссера.

Висипний тиф є антропонозною інфекцією, тобто єдиним резервуаром збудника у природі служить людина. При епідемічному варіанті зараження походить від хворої особи до здорової через переносника — вошей, зазвичай платтяних, рідше головних. Хвороба Брілла — Цінссера розвивається без педикульозу.

Характерними рисами висипного тифу вважають:

шкірні прояви у вигляді специфічного висипу — дрібних плям;
підвищену температуру тіла (сама назва «typhus» з латини перекладається як «дим, жар»);
ураження нервової та серцево-судинної систем.

Спочатку висипний тиф розглядали як хворобу, поширену переважно в Європі та Азії (Старий Світ). Термін «typhos» у значенні «лихоманка» вперше використовував давньогрецький лікар Гіппократ. У 1909 р. французький бактеріолог Шарль Ніколь виявив, що переносником збудника є воша Pediculus humanus corporis. За це відкриття, що дозволило зрозуміти механізм передачі та розробити профілактику, Ш. Ніколь отримав у 1928 р. Нобелівську премію.

Інформація про збудника

Збудник висипного тифу — бактерія Rickettsia prowazekii (рикетсія Провасека). Мікроорганізм названо на честь чеського мікробіолога Станіслава Провасека, який виявив збудника висипного тифу. С. Провасек активно займався вивченням висипного та зворотного тифу, проводив досліди із зараження мавп цими інфекціями. У 1916 р. він помер від тифу, заразившись ним у лабораторії під час експериментів.

За науковою класифікацією рикетсія Провасека належить до сімейства Rickettsiaceae, роду Rickettsia. Основні властивості бактерії представлені в табл. 1.

Таблиця 1. Особливості збудника висипного тифу

Властивість	Опис
Забарвлення	Рикетсія Провасека, як й інші рикетсії, належить до грамнегативних (Гр-) бактерій. При фарбуванні за Грамом вона забарвлюється в червоний колір. Це пов’язано з особливостями будови клітинної стінки, що складається з ліпополісахаридів і білків та містить пептидоглікан.
Здатність до пересування	Rickettsia prowazekii не мають здатності до самостійного пересування та є нерухомими бактеріями. Серед причин нерухомості рикетсій відмічають: відсутність джгутиків та інших структур, що забезпечують активне пересування; розмноження всередині клітин господаря, використовуючи поживні речовини клітини: немає необхідності самостійно пересуватися в пошуках їжі.
Форма	Рикетсії поліморфні. Можливі форми мікроорганізмів: коки — схожі на кокові форми інших бактерій; палички — рикетсії виглядають як палички із заокругленими кінцями; нитки — ця форма характеризується довгими нитками з кількох рикетсій. Форма бактерій залежить від фази розвитку інфекційного процесу в організмі та його інтенсивності. Наприклад, у гострій фазі захворювання переважають кокоподібні форми, а в міру розвитку імунітету — паличкоподібні та ниткоподібні, що є більш стійкими до дії антитіл.
Розміри	Розміри бактерій становлять: довжина — від 0,5 до 2 мкм; ширина — від 0,3 до 0,7 мкм.
Розмноження	Рикетсії є облігатними внутрішньоклітинними паразитами. Вони здатні розмножуватися і рости лише в середині живих клітин організму господаря. На відміну від позаклітинних бактерій, рикетсії не здатні самостійно здійснювати багато життєво важливих процесів і повністю залежать від використання поживних речовин та можливостей зараженої ними клітини. Розмноження рикетсій відбувається переважно в цитоплазмі клітин ендотелію (що вистилають внутрішню поверхню) кровоносних судин та в клітинах серозних оболонок органів. Бактерії також здатні проникати в ядра клітин та розмножуватися там.
Антигенна структура	Рикетсія Провасека має 2 набори антигенів: поверхневий — неспецифічний для цього виду, термостабільний (стійкий до нагрівання) та розчинний. За складом це ліпополісахаридно-протеїновий комплекс; внутрішній — видоспецифічний для R. prowazekii, термолабільний (руйнується при нагріванні) і нерозчинний. Являє собою білково-полісахаридний комплекс.
Група патогенності	Rickettsia prowazekii є високонебезпечним інфекційним агентом. Тому роботу з нею проводять у спеціальних лабораторіях із дотриманням особливого режиму безпеки. У деяких посібниках із запобігання біотероризму R. prowazekii розглядається як потенційна біологічна зброя через високу вірулентність і легкість поширення збудника.
Стійкість у зовнішньому середовищі	Рикетсії швидко гинуть у рідинах або у вологому навколишньому середовищі, при цьому тривалий час зберігають життєздатність у висушеному стані, наприклад у калі вошей. При нагріванні до 58 °C вони гинуть протягом 30 хв, при нагріванні до 100 °C — за 30 с. Засоби для дезінфекції, що містять хлор, інактивують збудника висипного тифу.
Культивування	Бактерії Rickettsia prowazekii не мають здатності до розмноження на штучних живильних середовищах, оскільки є облігатними внутрішньоклітинними паразитами, які можуть реплікуватися виключно в середині живих клітин інших організмів. Для культивування штамів Rickettsia prowazekii у лабораторних умовах використовують: живих тварин (мишей, морських свинок); курячі ембріони, що розвиваються; клітинні культури, одержані з тканин хребетних. У такий спосіб забезпечуються необхідні умови для зростання та розмноження облігатних внутрішньоклітинних бактерій.
Чинники патогенності	Ключовими факторами патогенності рикетсій є: пілі — забезпечують адгезію (прикріплення) рикетсій до клітин організму; фосфоліпаза А2 — руйнує ліпіди клітинних мембран і дозволяє бактеріям проникати в середину клітин; гемолізин — речовина, що викликає лізис (руйнування) еритроцитів господаря; ліпополісахарид клітинної стінки — ендотоксин, що викликає запальну реакцію; білки зовнішньої мембрани (rOmp) — відповідають за зв’язування та проникнення в клітини господаря.

Патогенез висипного тифу

Rickettsia prowazekii потрапляють в організм людини через шкіру при укусах вошей-переносників. Далі в патогенезі інфекції можна виділити кілька послідовних етапів:

початковий — рикетсії накопичуються в лімфатичних вузлах протягом інкубаційного періоду (до початку розвитку симптомів);
первинна рикетсемія — попадання великої кількості бактерій у кровотік супроводжується ендотоксинемією та визначає гострий початок захворювання;
розмноження — рикетсії, проникаючи в клітини ендотелію стінок судин, активно розмножуються. Один цикл розмноження займає 8–14 год. Після кількох циклів поділу в інфікованій клітині формується ціла популяція рикетсій чисельністю до 1000 бактерій. Клітина, переповнена рикетсіями, зрештою лопається. Цей процес супроводжується значним руйнуванням ендотелію судин та утворенням тромбів (ендотромбоваскулітом);
вторинна рикетсемія — бактерії вивільняються, по кровоносній та лімфатичній системах вони розносяться по всьому організму та інфікують нові клітини-мішені різних тканин та органів.

Епідеміологія

Висипний тиф — це трансмісивна інфекція. Передача збудника відбувається через переносників, таких як:

платтяна воша (Pediculus humanus corporis) — в абсолютній більшості випадків;
головна воша (Pediculus humanus capitis) — рідко.

Зараження воші відбувається при ссанні крові хворого. Через 5–7 діб після цього в клітинах кишкового епітелію комахи виявляють величезну кількість рикетсій: воша стає заразною. Максимальний термін життя інфікованих членистоногих приблизно 45 днів, протягом яких воша здатна передавати збудника висипного тифу здоровим людям під час укусів.

Основний шлях зараження людини — проникнення Rickettsia prowazekii, що виділяються з калом комах, через пошкоджені шкірні покриви (розчісування, ранки від укусів).

Також можливі:

повітряно-пилове зараження при вдиханні висохлого калу інфікованих вошей;
попадання калу комах на слизову оболонку очей.

До груп високого ризику зараження висипним тифом належать люди, професійна діяльність яких пов’язана з обслуговуванням населення: працівники перукарень, пралень, громадського транспорту та медичних установ.

Для висипного тифу характерна сезонність захворюваності. Її пік припадає на зимово-весняний період із січня до березня. У цей час реєструють найбільше випадків.

Для інфекції нехарактерні гендерні та вікові особливості. Сприйнятливість населення до інфекції дуже висока незалежно від статі та віку.

Перехворілі особи набувають напруженого, але не довічного імунітету. Існує ймовірність розвитку рецидивів захворювання у вигляді хвороби Брілла — Цінссера. Вона є повторним проявом симптомів висипного тифу через роки після первинного інфікування.

Поширення інфекції залежить від багатьох факторів. Основними з них є:

санітарно-гігієнічні умови життя населення — висока скупченість, відсутність елементарних умов особистої гігієни, неможливість регулярно міняти чи прати одяг — усе це призводить до поширення вошей;
соціально-економічний добробут — злидні та соціальна нестабільність провокують спалахи висипного тифу через погіршення побутових та гігієнічних умов для населення;
ефективність заходів боротьби з вошами як переносниками інфекції — недостатні або несвоєчасні заходи щодо усунення вошивості населення зумовлюють підтримку вогнищ захворювання;
епідеміологічна обстановка в суміжних регіонах — завезення інфекції з неблагополучних територій унаслідок міграційних процесів;
ефективність роботи медичних служб з виявлення, ізоляції та лікування хворих для запобігання подальшому поширенню інфекції.

Клінічна картина

Клінічна картина висипного тифу при епідемічній формі захворювання та хворобі Брілла — Цінссера практично однакова. Основна відмінність — різна вираженість інтоксикаційного синдрому.

Перебіг інфекції циклічний з чергуванням періодів загострення та поліпшення стану. Виділяють:

початковий період — охоплює часовий проміжок від початку лихоманки до розвитку характерного висипу. Зазначають загальні інтоксикаційні прояви;
період розпалу захворювання — від моменту початку розвитку висипу до нормалізації температури тіла. Клінічні прояви є максимально вираженими;
період реконвалесценції — з відновлення нормальної температури тіла до повного згасання всіх основних клінічних симптомів висипного тифу.

Ключові ознаки висипного тифу детально описані в табл. 2.

Таблиця 2. Особливості клінічної симптоматики інфекції

Симптом	Опис
Лихоманка	Початок захворювання характеризується стійким підвищенням температури тіла. Температурний пік припадає на 4–5-й день і при тяжкому перебігу інфекції досягає показників у діапазоні 40–41,5 °С. На тлі лихоманки розвиваються: головний біль; стійке безсоння; загальна слабкість; блювання центрального генезу через подразнення блювотного центру. Характерні розенбергівські врізи — це короткочасне незначне зниження температури тіла на 4–5-й та 10–12-й дні хвороби, яке не супроводжується поліпшенням загального стану та зникненням інших симптомів інтоксикації. Механізм розенбергівських врізів остаточно не з’ясований. Передбачається, що вони зумовлені хвилеподібним перебігом інфекційного процесу, чергуванням періодів активного розмноження збудника та «включення» імунної системи організму.
Зовнішній вигляд	Під час огляду виявляють характерні ознаки: зміну кольору шкіри обличчя, шиї та верхньої частини грудної клітки — розвивається виражена гіперемія внаслідок розширення судин; одутлість обличчя і невиразність рис (амімія) через набряк тканин; ін’єкція склер — почервоніння білків очей; гіперемія кон’юнктиви.
Дерматологічні прояви	Шкірні покриви стають сухими та гарячими на дотик. Це пов’язано з лихоманкою та зневодненням організму. Симптом Кіарі — Авцина — у 5–10% пацієнтів відмічають невеликі крововиливи в кон’юнктиву через ослаблення судинної стінки. Характерна локалізація — перехідні складки кон’юнктиви. Приблизно на 5–6-ту добу від початку захворювання на висипний тиф у переважної більшості пацієнтів раптово розвивається рясний висип на шкірних покривах тулуба, переважно на бічних ділянках, а також на кінцівках. Елементи висипу представлені розеолами — плямами рожевого кольору, та петехіями — точковими крововиливами. При тяжкому перебігу хвороби існує ймовірність додаткового розвитку свіжого петехіального висипу на тлі вже наявної. Поверхня язика суха, вкрита темно-коричневими нашаруваннями.
Ендотеліальні симптоми	Патологічні зміни стінок судин можна визначити на 2–3 день патології. Специфічними є: симптом «джгута» (симптом Кончаловського) — на плече хворого накладають манжету для вимірювання артеріального тиску або джгут. Створюється тиск на рівні 50 мм рт.ст. протягом 3 хв. У нормі після маніпуляції на шкірі передпліччя можуть з’явитися поодинокі дрібні крововиливи (петехії). Симптом вважається позитивним, якщо розвивається щонайменше 1 петехія на 1 см² шкіри; симптом «щипка» — невелику ділянку шкіри злегка притискають. У здорової особи жодних змін на місці щипка не буде. При висипному тифі на цьому місці розвивається невеликий крововилив. Він має тенденцію збільшуватися в розмірах і ставати більш інтенсивним за кольором.
Інтоксикація	При аускультації серця тони глухі, відмічається почастішання серцебиття. При пальпації живота визначається помірне збільшення печінки та селезінки. Сечовий міхур атонічний, рефлекс на сечовипускання ослаблений. Сеча виділяється невеликими порціями, краплями.
Неврологічні прояви	На висоті інтоксикації збільшується вираженість симптомів ураження головного та довгастого мозку: пульсуючий головний біль; запаморочення; порушення якості сну, проблеми із засинанням; підвищена чутливість до тактильних, звукових та світлових подразників (гіперестезія); загальний тремор; порушення артикуляції через парез м’язів обличчя; згладженість носогубних складок; симптом Говорова — Годельє — відхилення язика вбік при висуванні; неможливість утримувати голову в положенні лежачи на спині; симптоми менінгізму — ригідність потиличних м’язів, симптом Керніга, симптом Брудзинського, що вказує на подразнення оболонок головного мозку.
Психічні порушення	Виражені психічні розлади фіксують рідко, проте можна фіксувати такі симптоми: ейфорію та збудження — пацієнти стають неприродно веселими, балакучими, метушливими; загальмованість — млявість, апатію, сонливість; помірний делірій — сплутаність свідомості, галюцинації, марення; деперсоналізація — відчуття відчуження від власного тіла та думок; рухове збудження — підвищену рухову активність, метушливість, безцільні рухи.

Діагностика висипного тифу

Ключовим напрямком на підтвердження діагнозу є лабораторні дослідження. Як матеріал для дослідження використовують кров хворого в гострий період захворювання, зазвичай у перші 5–7 днів від початку лихоманки. Використовують венозну кров, узяту в стерильних умовах.

Основні методи:

мікробіологічне дослідження (мікробіологія висипного тифу) — мазки забарвлюють методом Романовського — Гімзи. Під мікроскопом видно типові внутрішньоклітинні кокоподібні тільця в цитоплазмі лейкоцитів та ендотеліоцитів;
бактеріологічне дослідження виконують рідко через складність культивування рикетсій;
серологічні методи дослідження базуються на ідентифікації специфічних антитіл до збудника висипного тифу в сироватці крові хворого. Основним методом серодіагностики є реакція зв’язування комплементу (РЗК). Суть методу полягає у виявленні наростання титру антитіл у парних сироватках крові. Діагностичним вважається наростання титру антитіл у 4 та більше разів. Ще одним методом є реакція непрямої імунофлюоресценції (РНІФ). У цій реакції використовуються специфічні антитіла, мічені флюоресцеїном або родаміном. При взаємодії з антигенами рикетсій у препараті утворюється імунний комплекс, що візуалізується під люмінісцентним мікроскопом. Також використовують імуноферментний аналіз (ІФА), що дозволяє виявляти антитіла до рикетсій у плазмі крові;
полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — метод ідентифікації фрагментів генетичного матеріалу (ДНК) збудника в біологічних рідинах або тканинах. ПЛР є найбільш чутливим та специфічним методом діагностики висипного тифу та дозволяє підтвердити діагноз у перші дні захворювання, до розвитку вираженої імунної відповіді.

Диференційна діагностика

Ключовими критеріями епідемічного висипного тифу, які дозволяють диференціювати його від хвороби Брілла — Цінссера, є:

епідемічний характер інфекції;
сезонність захворюваності;
наявність педикульозу;
вік пацієнтів;
більш тяжкий клінічний перебіг;
дані серологічних аналізів.

Лікування

Лікування висипного тифу має бути комплексним:

режим — постільний режим повинен дотримуватися до 5–6-го дня нормальної температури тіла. На 7–8-й день після нормалізації температури тіла хворому дозволяється вставати та ходити, але тільки під наглядом медперсоналу, оскільки можливий ортостатичний колапс. Необхідний постійний контроль артеріального тиску;
дієта — рекомендується звичайне харчування відповідно до віку, але щадне, калорійне, що містить усі необхідні вітаміни. Для зменшення вираженості інтоксикації необхідне рясне пиття;
догляд — необхідний регулярний туалет шкіри та порожнини рота, щоб уникнути розвитку стоматиту та гнійного паротиту;
фармакотерапія — основу становлять антибактеріальні препарати.

Антибіотикотерапія

У схемах лікування висипного тифу застосовують:

доксициклін — дорослим та дітям віком старше 14 років призначають по 0,1 г 2 рази на добу, починаючи з 2-го дня — по 0,1 г 1 раз на добу. Дітям віком молодше 14 років у 1-й день рекомендують 0,004 г/кг маси тіла, потім по 0,002 г/кг маси тіла на добу. Антибіотик не застосовують для лікування дітей віком до 8 років;
тетрациклін — дорослим антибіотик застосовують внутрішньо по 0,2–0,5 г 4 рази на добу або по 0,5–1 г кожні 12 год, максимальна добова доза — 4 г. Дітям віком старше 8 років призначають по 6,25–12 мг/кг маси тіла кожні 6 год або по 12,5–25 мг/кг маси тіла кожні 12 год. Протипоказаний дітям віком молодше 8 років і в період вагітності;
хлорамфенікол — дорослим призначають по 0,5 г 4 рази на добу, усього — 2 г на добу. При тяжкому перебігу до 4 г на добу, тривалість — 4–5 днів. Дітям призначають по 12,5 мг/кг маси тіла кожні 6 год або 25 мг/кг маси тіла кожні 12 год. Протипоказаний дітям віком молодше 2 років.

Реабілітаційні заходи

Реабілітаційні заходи необхідно розпочинати якомога раніше — у розпал захворювання або в початковий період одужання. Чим раніше розпочато реабілітацію, тим краще відбувається процес відновлення. Важливо дотримуватися послідовності та наступності реабілітаційних заходів на всіх етапах — стаціонарному, амбулаторному, санаторному. Це забезпечує безперервність процесу реабілітації. Вона має бути комплексною — за участю лікарів різних спеціальностей та з використанням різноманітних методів впливу — лікарських, фізіотерапевтичних, лікувальної фізкультури, масажу, дієтотерапії тощо. Усі реабілітаційні заходи повинні відповідати функціональному стану пацієнта, навантаження повинні підвищуватися поступово і диференційовано.

Ускладнення висипного тифу

Ускладнення у хворих на висипний тиф поділяють на специфічні, що розвиваються на тлі проліферативного ендартеріїту судин через накопичення та розмноження в них рикетсій, і неспецифічні, причиною яких є приєднання вторинної бактеріальної інфекції.

Специфічні ускладнення:

інфекційно-токсичний шок — критичний стан, спричинений масивним потраплянням токсинів бактерій у кров;
колапс — різке зниження артеріального тиску, порушення кровообігу та гіпоксія тканин внаслідок пошкодження стінок судин та зменшення об’єму плазми крові;
тромбоз — утворення згустків крові у просвіті пошкоджених судин, повна або часткова обструкція;
тромбоемболія — відрив тромбу з наступною міграцією по судинах і повною закупоркою одного з них цим тромбом-емболом;
тромбофлебіт — запалення стінки вени з утворенням тромбу в її просвіті;
ендартеріїт — запалення внутрішньої оболонки артеріальних судин;
розриви судин головного мозку — порушення цілісності стінок судин черепа з крововиливом до структур головного мозку;
ураження черепно-мозкових нервів у сфері їх ядер;
полірадикулоневрит — запалення та демієлінізація нервових корінців спинного та головного мозку;
кишкові кровотечі через ерозії слизової оболонки кишечнику при ураженні судин черевної порожнини;
міокардит — запалення серцевого м’яза, порушення ритму та провідності;
інфаркт міокарда.

Неспецифічні ускладнення:

вторинна бактеріальна пневмонія — запалення легень, спричинене приєднанням патогенних бактерій на тлі первинного висипного тифу;
отит — запалення різних відділів вуха;
паротит — запалення привушної слинної залози;
абсцеси — гнійні осередки в тканинах та органах;
фурункульоз — поверхневі гнійничкові ураження шкіри та підшкірної клітковини;
пієліт, цистит — запалення ниркової балії та сечового міхура;
стоматит — запалення слизової оболонки рота;
флегмони — осередки некротизуючого запалення в підшкірній клітковині.

Профілактика висипного тифу

Для запобігання поширенню інфекції проводять наступні протиепідемічні заходи:

госпіталізація хворого з підозрою на висипний тиф до інфекційного відділення лікарні;
в осередку захворювання проводиться дезінфекція та дезінсекція для знищення збудника та переносників;
епідеміологічне обстеження вогнища для визначення його меж, необхідного обсягу протиепідемічних заходів, виявлення осіб, які контактували з хворим, та можливого джерела зараження цього хворого;
в осередку проводиться виявлення та лікування педикульозу, оскільки вошивість зумовлює поширення інфекції;
за контактними з хворими особами встановлюється медичне спостереження та проводиться лабораторне обстеження;
санітарно-освітня робота серед населення в осередку.

Прогноз

Прогноз залежить від своєчасності встановлення діагнозу, адекватності терапії та індивідуальних особливостей пацієнта.

За своєчасно розпочатого лікування прогноз сприятливий. Смертність при класичному перебігу висипного тифу зазвичай становить близько 1%. Однак при пізній діагностиці та неадекватній терапії смертність може досягати 10–40%.

До несприятливих прогностичних факторів належать:

тяжкий перебіг захворювання з вираженою інтоксикацією;
ускладнення (інфекційно-токсичний шок, гостра ниркова або печінкова недостатність, кровотеча, приєднання вторинної інфекції);
літній та старечий вік пацієнтів;
наявність супутніх хронічних захворювань;
запізнене звернення за медичною допомогою;
пізній початок антибіотикотерапії.

Розділи