Що таке відмороження?

Відмороження — це стан організму, що характеризується пошкодженням тканин, яке виникає через вплив низьких температур.

До розвитку відмороження призводять несприятливі чинники довкілля (вітер, недостатній захист тіла одягом, вологий, тісний одяг).

Безпритульні, діти та особи похилого віку особливо вразливі до відмороження.

Ризик відмороження та ступінь травми тим вищі, чим нижча температура і довша тривалість її впливу.

Розвиток відмороження зумовлюють захворювання периферичних судин, недоїдання, синдром Рейно, цукровий діабет та куріння тютюну. Також ризик відмороження вищий за супутньої недостатності харчування, зневоднення, зниженої опірності організму після нещодавно перенесених тяжких гострих захворювань.

Відмороження призводить до ішемічного пошкодження тканин та некрозу. У осіб з відмороженням підвищено ризик розвитку вторинної інфекції та зневоднення через втрату шкірного бар’єра.

Мета лікування — зберегти якнайбільше тканин, щоб забезпечити їх максимальну функцію.

Який патогенез відморожень?

Відмороження зазвичай відбувається, коли тіло піддається впливу низьких температур, що призводить до звуження судин. Внаслідок цього зменшується приплив крові, який не доставляє тепла до тканин і зрештою призводить до утворення кристалів льоду в судинному руслі та тканинах.

Умови виникнення відмороження

Найбільш схильні до обмороження частини тіла включають ступні, кисті рук, вуха, губи і ніс. Більшість випадків відмороження трапляється взимку; безхатченки і ті, хто займається діяльністю на відкритому повітрі, найбільш схильні до травми.

Фактори ризику та причини, що призводять до відмороження:

• зимовий сезон;
• відсутність або недостатнє укриття від холоду;
• вітряна погода;
• перебування на великій висоті;
• тривале перебування за умов низьких температур;
• тривале перебування у вологих умовах;
• змінений психічний стан;
• зловживання алкоголем чи наркотиками;
• недоїдання;
• знерухомлення;
• зневоднення;
• гіпоксія;
• ранній дитячий чи старечий вік;
• бездомність;
• наявність захворювань, наприклад, цукровий діабет, гіпотиреоз, захворювання периферичних судин, синдром Рейно, інсульт або артрит;
• куріння.

У міру того, як температура відкритої шкіри знижується, пошкодження ендотеліальних клітин може викликати локальний набряк кінцівки. Гіперв’язкий внутрішньосудинний потік та вазодилатація призводять до мікротромбозу. Поєднання мікросудинного пошкодження, венозного застою та мікротромбів призводить до розвитку ішемії. Залежно від ступеня впливу та подальшого клітинного пошкодження ураження можуть бути зворотними або незворотними.

Нормальний кровотік через шкіру становить близько 250 мл/хв, але при відмороженні кровотік знижується до 20–50 мл/хв. Коли температура тканин знижується нижче 0 °С, кровотік припиняється. Венозна система замерзає раніше за артеріальну.

Механізми травми при відмороженні:

• пряме пошкодження тканин холодом;
• непряме пошкодження, спричинене зневодненням;
• утворення кристалів льоду, що призводить до електролітних порушень та порушення ліпідних шарів мембран;
• мікросудинний стаз, що призводить до утворення тромбів та ішемії;
• реперфузійне пошкодження.

Виділяють три зони пошкодження при відмороженні:

• зона коагуляції, яка є найбільш дистальною і найчастіше найбільш сильно пошкодженою, — пошкодження незворотне;
• зона стазу — це середня зона, в якій пошкодження може бути від помірного до тяжкого, але зворотне;
• зона гіперемії — це проксимальна зона, яка найменше пошкоджена.

У більшості випадків відновлення після відмороження може тривати 5–30 днів, залежно від тяжкості пошкодження.

Гістопатологія

Спочатку у відкритій тканині утворюються позаклітинні кристали льоду. Тривала дія холоду може призвести до утворення внутрішньоклітинних кристалів льоду. Пошкодження клітинної мембрани призводить до дисбалансу електролітів. У міру підвищення градієнта трансмембранної осмолярності клітинні мембрани можуть розірватися, що спричинить загибель клітини. Якщо відбувається відтанення тканини, пов’язане з реперфузією, запальна реакція з вивільненням прозапальних цитокінів може спричинити додаткове її пошкодження. Додаткові цикли відтанення — заморожування можуть викликати прогресуюче збільшення вираженості ішемії тканин та наступний тромбоз.

Діагностика

Анамнез повинен включати температуру та тривалість дії.

Відмороження: симптоми:

• зблідла, біла шкіра;
• можлива синюшність шкіри з багряним відтінком;
• тяжкість в обмороженій кінцівці;
• оніміння.

На пізніших стадіях відмороження відкриті ділянки можуть стати темними або пурпуровими через порушення тонусу судин та скупчення крові.

При поверхневому відмороженні, що зачіпає епідерміс і підшкірний жир, при зігріванні буде видно білі пухирі. Глибоке відмороження на всю товщину стає геморагічним при зігріванні і може стати гангренозним. Пошкоджена шкіра може бути добре розмежована з навколишньою життєздатною шкірою.

Важливо знати, що початковий огляд не покаже остаточної глибини і ступеня пошкодження.

Скільки існує ступенів відмороження, залежно від глибини пошкодження тканин?

Існують різні класифікації ступенів відмороження (таблиця).

Класифікація відморожень, що базується на відмороженні рук / ніг

Ступінь 1-й — немає ціанозу кінцівки; ризик ампутації чи наслідків не прогнозується.

Ступінь 2-й — ціаноз тільки на дистальній фаланзі; потенційно може знадобитися ампутація м’яких тканин та втрата нігтів на руках / ногах.

Ступінь 3-й — ціаноз на проміжних і проксимальних фалангах; ампутація до кістки пальця; прогнозуються функціональні наслідки.

Ступінь 4-й — ціаноз над кістками зап’ястка / передплюсни; ампутація кисті та відповідні функціональні наслідки.

При цій системі класифікації у міру зростання ступеня підвищується і ймовірність ампутації кінцівки.

Крім місцевих симптомів, можуть відмічатися загальні:

• озноб;
• порушення свідомості;
• пригнічення рефлексів;
• пригнічення серцево-судинної діяльності;
• пригнічення дихання.

Пошкодження при зігріванні

Під час зігрівання набряк може почати з’являтися протягом 3–5 год та зберігатися 7 днів. Пухирі, як правило, з’являються протягом 4–24 год.

Наявність струпа може виникати через 10–15 днів, а муміфікація з лінією розмежування може розвинутися через 3–8 тиж.

Як визначити відмороження?

Відмороження — це клінічний діагноз.

Трифазне сканування з технецієм-99 (Tc⁹⁹) та магнітно-резонансна ангіографія (МРА) можуть допомогти визначити ступінь ампутації в перші кілька днів після травми.

Лікування відморожень

Перша допомога при відмороженні

Невідкладна допомога при відмороженні обов’язково включає захист від подальшого холодового пошкодження.

Догляд за пацієнтами з відмороженням починається із зігрівання в польових умовах, якщо немає прогнозу повторного замерзання, оскільки відтанення-повторне замерзання може погіршити ступінь травми та прогноз.

Слід закрити відкриті ділянки тіла пацієнта, забрати його з вітру, зняти мокрий одяг та замінити на сухий. Інтенсивного розтирання слід уникати, оскільки воно може призвести до подальшого пошкодження.

Пацієнта загортають у теплу ковдру або накладають на постраждалі місця марлеві пов’язки. Якщо пацієнт у свідомості, на догоспітальному етапі для загального зігрівання рекомендується дати потерпілому випити гарячого чаю, води.

Зігрівання кінцівок при 1-му ступені відмороження можна проводити в теплій водяній бані при температурі від 30 до 40–42 °С з поступовим підвищенням температури протягом 30–45 хв.

Пацієнтів із системною гіпотермією слід лікувати шляхом підвищення температури тіла вище 35 °С за допомогою теплих внутрішньовенних інфузій (сольові розчини, 5% декстроза), що має передувати зігріванню ураженої кінцівки.

Зігрівання також рекомендовано пацієнтам з іншими супутніми захворюваннями чи значною травмою. Зігрівання повинно супроводжуватися частим повторним оглядом чутливості.

Для зменшення вираженості болю при запальній реакції показані нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен). Також як знеболювальний засіб може застосовуватися парацетамол. Для усунення болю можуть знадобитися сильніші анальгетики, включаючи наркотичні.

Як і у випадку з пацієнтами з опіками, особливу увагу слід приділяти запобіганню розвитку вторинних інфекцій та зневоднення.

Для недопущення видалення потенційно життєздатних тканин перед хірургічною обробкою слід досягти повного зігрівання.

Ознаки синдрому стиснення (набряк, відсутність пульсу, сильний біль) є показаннями до термінової операції.

Пацієнтам з повношаровими пошкодженнями, ознаками ішемії та відсутністю відновлення перфузії тканин після зігрівання може бути рекомендована тромболітична терапія.

За оцінками експертів, тромболітична терапія або її комбінація із внутрішньовенною гепаринотерапією сприяє зниженню ризику необхідності ампутації пальців.

Також може застосовуватися вазодилататор ілопрост.

Диференційна діагностика

Ретельна оцінка системної гіпотермії та пошкодження всієї товщини тканин має важливе значення для пацієнтів із явним відмороженням. Відсутність корекції супутніх станів, пов’язаних з відмороженням (наприклад інтоксикація, серцево-судинні порушення, травма), може спричинити системний колапс та летальний кінець.

Функціональні наслідки залежать від ступеня пошкодження тканин відморожених ділянок. Несприятливі фактори при відмороженні включають геморагічні пухирі, ціаноз, що не блідне, і щільну шкіру після зігрівання.

Якщо потерпілий непритомний, слід встановити причину. Причинами втрати свідомості у пацієнтів з відмороженням можуть бути:

• загальне переохолодження;
• травма;
• сп’яніння (алкогольне, наркотичне).

Що заборонено під час відмороження?

Розтирання заборонено, оскільки може погіршити пошкодження тканин. Також пацієнтам слід уникати дії холоду протягом року після початкової травми.

Ускладнення

Ускладнення відмороження включають такі:

• парестезії;
• волога або суха гангрена при 3–4-му ступені відмороження;
• втрата нігтів;
• ангідроз чи гіпергідроз;
• тріщини шкіри;
• атрофія м’язів;
• хронічний біль;
• скутість суглобів;
• фантомний біль;
• тремор.

У тих, хто вижив після відмороження, може відзначатися непереносимість холоду в раніше обморожених ділянках, що може бути наслідком вазоспазму і аномального вегетативного тонусу після холодової травми.

На тлі загального переохолодження можливий розвиток:

• пневмонії;
• гострої серцевої недостатності;
• шоку;
• набряку головного мозку;
• летального наслідку.

Які заходи необхідні для запобігання відмороженню?

Модифікація ризику, включаючи належний одяг, доступ до укриття та підтримання гідратації та живлення, має життєво важливе значення для захисту від відмороження. Пацієнтам слід рекомендувати зберігати одяг максимально сухим і одягати кілька шарів одягу, якщо вони очікують на вплив холоду. Слід носити з собою додаткові комплекти одягу особам, які займаються зимовими видами спорту, і уникати тісного одягу. Слід утриматися від вживання алкоголю. Пом’якшувальні засоби, які традиційно вважаються засобом для запобігання відмороженню, не виявляють захисного ефекту в запобіганні відмороженню і мають бути виключені.