Варикоцеле

Содержание

Варикоцеле — це розширення вен лозовидного сплетення в ділянці мошонки (системи вен, які відводять кров від яєчок). Цей процес є однією з частих причин зменшення кількості сперматозоїдів, їхньої рухливості та форми. Розширення вен лозового сплетення в ділянці мошонки у дітей та осіб підліткового віку також здатне уповільнювати ріст яєчок.

Найчастіше варикоцеле діагностують з лівого боку, що пояснюється особливостями кровотоку. Вени яєчок починаються в самій тканині яєчка, далі проходять через пахвинний канал і з’єднуються з черевними венами. Ліва яєчкова вена впадає в ниркову вену, де тиск вищий, що може ускладнювати венозний відтік, тоді як права яєчкова вена впадає в нижню порожнисту вену з нижчим тиском.

Варикоцеле діагностують у:

• 15–20% усіх чоловіків;
• 40% чоловіків із безпліддям;
• 80–90% усіх випадків — з лівого боку. У 30–40% усіх випадків лівостороннє варикоцеле може означати і двосторонню патологію.

Уперше зв’язок між варикоцеле та чоловічим безпліддям був виявлений британським хірургом Барфілдом (Barfield) наприкінці XIX ст. та пізніше підтверджений іншими фахівцями на початку XX ст. (Leslie S.W. et al., 2023).

Причини варикоцеле

Розширення вен лозовидного сплетення в ділянці мошонки формується внаслідок зворотного венозного кровотоку в сімʼяній вені, що призводить до застою венозної крові, який може бути виявлений під час огляду мошонки. Альтернативний відтік крові здійснюється через кремастерні та сім’явиносні вени.

Анатомічні причини розвитку варикоцеле пояснюються 3 теоріями:

• недостатністю антирефлюксного клапана на стику внутрішньої сімʼяної та лівої ниркової вен, що викликає рефлюкс та зворотний кровотік у яєчковій вені;
• кутовою деформацією в місці з’єднання лівої сімʼяної та ниркової вен;
• синдромом «Лускунка», при якому ліва ниркова вена виявляється здавленою між аортою та верхньою брижовою артерією, що призводить до венозного застою в лівій нирці та її структурах. Синдром може проявлятися болем у боці, кров’ю в сечі, варикоцеле, варикозним розширенням вен, а в поодиноких випадках — артеріальною гіпотензією та тахікардією, що може призвести до хронічних захворювань нирок та тромбозу вен (Penfold D. et al., 2024).

До поодиноких причин розширення вен лозовидного сплетення в ділянці мошонки належать тромбоз глибоких вен, артеріовенозні мальформації нирок та тромбоз лозовидного сплетення.

Фактори ризику безплідності при варикоцеле включають куріння та генетичні мутації, пов’язані з експресією глутатіону S-трансферазою Mu 1 (Leslie S.W. et al., 2023).

Патофізіологія варикоцеле

Унаслідок розширення вен лозовидного сплетення в ділянці мошонки у пацієнта може виникати безпліддя. Хоча більшість чоловіків із варикоцеле залишаються фертильними, у деяких діагностують порушення рухливості, структури та кількості сперматозоїдів.

Згідно з результатами дослідження, сперматозоїди ушкоджуються через підвищення температури яєчок, спричиненого застоєм крові та підвищеним оксидативним стресом сперми (порушенням балансу вільних радикалів кисню в спермі).

Розширення вен лозовидного сплетення в ділянці мошонки може призводити до зниження цілісності ядерної ДНК сперматозоїдів (фрагментації), підвищувати оксидативний стрес сперми і негативно впливати на інші аспекти функції сперматозоїдів, що пов’язано зі зниженням рухливості, життєздатності, кількості та аномальної морфології сперматозоїдів.

Згідно з результатами дослідження, збільшення кровотоку викликає підвищення температури в середині яєчок, що знижує якість сперматозоїдів при варикоцеле.

У 2–10% усіх чоловіків з варикоцеле відмічається біль у яєчку (орхіалгія), можливими причинами якої вважають підвищену температуру яєчок та венозний тиск, оксидативний стрес, гормональний дисбаланс, рефлюкс токсичних метаболітів з нирок або надниркових залоз, гіпоксію або можливе розтягування нервових волокон в сімʼяних канатиках через розширений комплекс варикоцеле.

Великий розмір варикоцеле може призвести до зниження тестостерону в плазмі крові, олігоспермії та атрофії яєчок, особливо у чоловіків похилого віку (Leslie S.W. et al., 2023).

Симптоми варикоцеле

Зазвичай розширення вен лозовидного сплетення в ділянці мошонки — безсимптомне, але 2–10% усіх чоловіків скаржаться на біль, який може бути ниючим, тупим або пульсуючим. Рідко пацієнт може відчувати гострий, колючий або різкий біль у яєчку. Іноді пацієнти скаржаться на важкість у мошонці.

При візуальному огляді варикоцеле є м’яким скупченням вен над яєчком, частіше з лівого боку мошонки, схоже на «мішок з черв’яками». Лікар може діагностувати правостороннє та двостороннє варикоцеле (Leslie S.W. et al., 2023).

Діагностика варикоцеле

У чоловіків варикоцеле часто діагностують під час медичного огляду або обстеження на чоловічу безплідність, а у підлітків — випадково під час профілактичного медичного огляду.

Для діагностики лікарю необхідно зібрати повний репродуктивний та сексуальний анамнез пацієнта.

Основний метод діагностики варикоцеле — це фізичний огляд. Щоб огляд та пальпація були ефективними — обстеження слід проводити у теплій кімнаті, що сприяє розслабленню м’язів мошонки. Пацієнта оглядають і пальпують мошонку в положенні стоячи як у розслабленому стані, так і при виконанні проби Вальсальви (з напруженням).

Ступінь тяжкості варикоцеле (табл. 1) визначається за можливості через візуалізуцію або пальпацію розширених вен у звичайному стані та при пробі Вальсальви.

Субклінічні варикоцеле зазвичай діагностують випадково при ультразвуковому дослідженні (УЗД) (табл. 2). Правостороннє розширення вен мошонки зазвичай виявляють за наявності двостороннього варикоцеле. Однак, коли правостороннє варикоцеле не вправляється самостійно в положенні лежачи на спині, рекомендовано подальше дослідження щодо прихованої заочеревинної патології (Lomboy J.R. et al., 2016).

Після фізичного огляду розширення вен мошонки може бути підтверджено за допомогою кольорового доплерівського УЗД з високою роздільною здатністю, на якому лікар може діагностувати розширення судин лозовидного сплетення діаметром ≥3 мм.

Рутинна візуалізація не є необхідною для клінічно значущого варикоцеле.

Також пацієнту рекомендовано:

• тепловізійний скринінг яєчок;
• рідко лікар може призначити венографію для діагностики рецидивного або резистентного до лікування варикоцеле. Венограми зазвичай виконують на кількох рівнях від гирла гонадної вени до лобкового симфізу. За допомогою венографії можна підтвердити діагноз, а також визначити венозні колатералі, які необхідно вибірково емболізувати. Найбільш поширені колатеральні шляхи — дублювання гонадної вени, поперекові, нирково-капсульні, клубові та навколоаортальні ниркові вени (Wadhwa V. et al., 2021);
• еластографію;
• спермограму (при варикоцеле часто діагностують знижений рівень сперматозоїдів, їх низьку рухливість та підвищений відсоток сперматозоїдів з вадами шийки, хвоста та головки);
• генетичне тестування;
• аналіз крові на визначення рівнів загального та вільного тестостерону, лютеїнізувального та фолікулостимулювального гормонів, рівень пролактину та естрогену (Lomboy J.R. et al., 2016).

При ізольованому правосторонньому варикоцеле, раптовому початку варикоцеле або якщо варикоцеле не піддається зменшенню вираженості під час лікування, важливо виключити поширення пухлини нирково-клітинної карциноми в порожнисту вену або ретроперитонеальну патологію. Пухлинний тромб у правій нирковій вені може проникати в нижню порожню вену, викликаючи закупорку, яка призводить до обструкції сімʼяної вени та розвитку правобічного варикоцеле. Для діагностики в цьому разі рекомендується провести комп’ютерну томографію (КТ).

Згідно з результатами дослідження, для виявлення ретроперитонеальної патології, новоутворень правої нирки, обструкцій нижньої порожнистої вени та тромбів правої ниркової вени рекомендовано провести УЗД (Leslie S.W. et al., 2023).

Лікування варикоцеле

Ефективних методів лікування варикоцеле не існує. Якщо варикоцеле спричиняє біль чи дискомфорт, лікар може призначити анальгетики. У випадках безсимптомного варикоцеле у фертильних чоловіків з нормальним рівнем тестостерону в плазмі крові в лікуванні зазвичай немає необхідності.

Схема лікування варикоцеле у дітей та підлітків

Консервативне лікування може бути запропоноване пацієнтам з піковим ретроградним потоком сперми (peak retrograde flow — PRF) <30 см/с, асиметрією яєчок <10% без ознак гормональних порушень та нормальною спермограмою. Особам з асиметрією об’єму яєчок у діапазоні 10–20% або PRF ≤38 см/с, але >30 см/с або патологічною спермограмою рекомендоване ретельне спостереження. У разі відсутності росту яєчок або відновлення сперми рекомендоване хірургічне лікування.

Хірургічне лікування також може бути запропоноване на першій консультації пацієнта при болісному варикоцеле, асиметрії об’єму яєчок ≥20%, PRF >38 см/с, безплідді та порушенні розвитку яєчок.

Відповідно до поточних керівних принципів Європейської асоціації урологів (European Association of Urology — EAU), варикоцеле у дітей та підлітків рекомендовано лікувати за наявності одного з наступних станів:

• пов’язане з гіпотрофією яєчок (різниця у розмірах >20%);
• відмічається додаткова патологія яєчок, яка впливає на фертильність;
• симптоматичне варикоцеле;
• патологічний стан сперми (олігозооспермія, астенозооспермія, тератозооспермія).

Для лікування варикоцеле є кілька терапевтичних варіантів, які можуть включати ендоваскулярний або хірургічний підхід.

У країнах Європейського Союзу, незважаючи на більш високу частоту рецидивів, найчастіше використовують ендоваскулярні методи хірургічного лікування варикоцеле:

• ретроградну склероемболізацію (трансфеморальну або трансбрахіальну);
• антеградну склеротерапію (техніку Таубера).

У США використовують субінгвінальну мікрохірургічну техніку лікування варикоцеле, що є кращим методом терапії у зв’язку з нижчою частотою розвитку ускладнень і рецидивів, а також її потенціал для підвищення параметрів сперми.

Поширені хірургічні підходи:

• ретроперитонеальний — включає розріз у надпаховій ділянці і перев’язку внутрішньої здухвинної вени безпосередньо над внутрішнім пахвинним кільцем (техніка Іванісевича) або вище на рівні передньої здухвинної ості (техніка Паломо). Недавній варіант техніки Паломо полягає в збереженні кількох лімфатичних судин за допомогою операційного мікроскопа, щоб уникнути післяопераційного гідроцеле, яке може виникнути після стандартної процедури Паломо;
• паховий — паховий розріз виконується над пахвинним каналом, щоб відкрити зовнішню косу фасцію над пахвинним кільцем для візуалізації сімʼяного канатика в операційному полі;
• підпаховий — лікар визначає положення зовнішнього пахового кільця, робить невеликий поперечний розріз довжиною 2,5 см безпосередньо під зовнішнім кільцем, і сімʼяний канатик обережно піднімає в операційне поле. Хірург відкриває зовнішню сімʼяну фасцію, ідентифікує яєчкову артерію, лімфатичні судини та зберігає сім’явивідну протоку (Lomboy J.R. et al., 2016).

Деякі дитячі урологи віддають перевагу ретроперитонеальному лапароскопічному підходу, який дозволяє контролювати сімʼяну вену дуже близько до її впадання в ліву ниркову вену. Однак ця техніка має відносно високу частоту рецидивів (15%).

Основні показання до варикоцелектомії:

• у дітей та підлітків;
• у безплідних пар, при олігоастенотератозооспермії та фрагментації ДНК сперматозоїдів;
• при азооспермії;
• до застосування допоміжних репродуктивних технологій;
• при субклінічному варикоцеле;
• при двосторонньому варикоцеле.

У пацієнтів з лівостороннім клінічним та правим субклінічним варикоцеле для підвищення показників спонтанної вагітності у партнерки рекомендовано двосторонню варикоцелектомію.

Хірургічне відновлення клінічного варикоцеле може підвищити параметри сперми та знизити рівень оксидативного стресу в сімʼяній рідині та фрагментацію ДНК сперматозоїдів, тим самим підвищуючи шанси на природне зачаття у пар. Лікарю необхідно враховувати плюси та мінуси різних хірургічних тактик, щоб обрати оптимальне лікування цього захворювання (табл. 3) (Franco A. et al., 2023).

Для проведення емболізації варикоцеле лікар може застосовувати натрію тетрадецилсульфат. Вибір емболічного агента багато в чому залежить від переваг та досвіду лікаря. Незалежно від обраного емболічного агента необхідно бути обережним.

Для емболізації варикоцеле зазвичай використовують спіралі:

• знімні спіралі забезпечують більш точне розгортання і можуть бути видалені, якщо розмір спіралі відповідає розміру вени;
• волокнисті спіралі викликають тромбоз у вені, а спіралі з гідрогелевим покриттям забезпечують механічну оклюзію судини, розширюючись у розмірах після контакту з кров’ю;
• перша спіраль має бути розміщена нижче нижньої колатеральної гілки гонадної вени або на рівні лобкового симфізу залежно від того, що нижче;
• додаткові спіралі розміщуються проксимальніше, щоб виключити всі потенційні колатеральні шляхи;
• необхідна повна оклюзія гонадної вени.

Натрію тетрадецилсульфат — це склерозант, доступний у концентраціях 1 та 3%. Зазвичай його змішують з контрастом та повітрям у різних пропорціях, перемішуючи у шприцах за допомогою 3-ходового крана для формування однорідної піни. Це важливо для забезпечення адекватного покриття венозних стінок та просвіту, що призводить до ендотеліального запалення та злипання венозних стінок. Склеротерапія пов’язана з болем під час ін’єкції, і необхідно бути обережним, щоб склерозант не вимивався в ліву ниркову вену і нижню порожнисту вену.

Спіралі та склерозанти можна використовувати разом у так званій «сендвіч-техніці». Першу спіраль необхідно розмістити лише на рівні лобкового симфізу, а склерозант ввести проксимально. Це запобігає рефлюксу склерозанту в лозовидне сплетення вен і дозволяє склерозувати невеликі колатеральні канали, які занадто малі для катетеризації. Другу спіраль необхідно розмістити проксимально до склерозантів, завершуючи «сендвіч», що запобігає вимиванню склерозанту в ниркову вену і системний венозний кровотік.

Клей (n-бутил-2-ціаноакрилат, n-BCA) — це рідкий емболік, який можна застосовувати для емболізації варикоцеле. Зазвичай його змішують з етіодованим маслом у співвідношенні 1:1 по 1 мл кожного. Частка масла може бути збільшена для підвищення в’язкості та непрозорості суміші, але це уповільнює час полімеризації. Катетер промивають 5% розчином декстрози для запобігання полімеризації клею в просвіті катетера, і вводять клей відразу після цього (Wadhwa V. et al., 2021).

Ускладнення процедури склероемболізації:

• ненавмисна перфорація стегнової артерії;
• вплив радіації;
• місцеве подразнення склерозувальною речовиною;
• орхіт.

Згідно з результатами дослідження, мікрохірургічна субінгвінальна варикоцелектомія є коригувальною процедурою для цього стану, оскільки вона має нижчу частоту рецидивів, менше ускладнень і демонструє активніше підвищення кількості та рухливості сперматозоїдів (Leslie S.W. et al., 2023).

Лікування варикоцеле у чоловіків з безпліддям може підвищити шанси на зачаття дитини (частота настання вагітності у жінки, чоловікові якої провели варикоцелектомію — 33%). Згідно з результатами дослідження, очікуване збільшення кількості сперматозоїдів після усунення варикоцеле становить 9,71–12,32 млн/мл, тоді як рухливість сперматозоїдів підвищується на 10,86%, а морфологія — на 9,69%. У чоловіків після варикоцелектомії рекомендовано провести наступний аналіз сперми через 4 міс після процедури. Сперматогенез зазвичай займає близько 74 днів, тому будь-який помітний вплив на якість сперми стане клінічно очевидним через 3–4 міс (Leslie S.W. et al., 2023).

Щодо безплідних пар — не рекомендовано лікування варикоцеле у чоловіків з нормальним аналізом сперми та/або субклінічним варикоцеле. Рекомендована терапія пацієнтів із клінічним варикоцеле, олігоспермією, за винятком азооспермії; та іншою незрозумілою причиною безпліддя у пари. Переваги варикоцелектомії у хворих на азооспермію обмежені та рідко мають клінічне значення (Franco A. et al., 2023).

У чоловіків похилого віку з гіпогонадизмом та значним варикоцеле варикоцелектомія може бути хірургічним варіантом для постійного лікування зниженого рівня тестостерону у плазмі крові. У результаті варикоцелектомії у >80% усіх пацієнтів підвищується рівень тестостерону в плазмі крові, із середнім підвищенням від 100 нг/мл до 140 нг/мл.

Прогноз варикоцеле

Лікування клінічно очевидного (великого або середнього) варикоцеле у підлітків-чоловіків може нормалізувати гормональні показники, розмір яєчок та характеристики сперми.