В12-дефіцитна анемія Довідник

Визначення, етіологія, патогенез В₁₂-дефіцитної анемії

Дефіцит вітаміну В₁₂ може спричинити розвиток мегалобластної анемії, оскільки нестача цього вітаміну призводить до порушення формування еритробластів та їх передчасного руйнування в кістковому мозку, що є проявом неефективного еритропоезу. Це, у свою чергу, скорочує тривалість життя аномальних еритроцитів у крові. Щоб підтримати нормальні рівні вітаміну В₁₂ в організмі, потрібна мінімальна добова доза у розмірі 2–5 мкг. Чудовими джерелами цього вітаміну є м’ясо та молоко. Цікаво відзначити, що запаси вітаміну В₁₂ у людини можуть забезпечувати його потреби протягом 4 років.

Процес абсорбції вітаміну В₁₂ у організмі досить складний. Спочатку вітамін В₁₂ зв’язується із внутрішнім фактором Кастла (IF), який виробляється клітинами слизової оболонки шлунка. Потім складний комплекс В₁₂/IF абсорбується у дистальній частині тонкої кишки. Після цього вітамін В₁₂ зв’язується з транскобаламіном для транспортування в крові.

Дефіцит вітаміну В₁₂ може мати серйозні наслідки для здоров’я, оскільки порушує синтез пуринових основ, важливих для формування ДНК. Це особливо важливо для тканин з високим ступенем клітинного оновлення, наприклад слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Більш того, дефіцит вітаміну В₁₂ може негативно впливати на нервову систему, спричиняючи порушення метаболізму мієліну та атрофію нервових волокон. Ця інформація наголошує на важливості підтримки адекватного рівня вітаміну В₁₂ в організмі для забезпечення загального здоров’я та благополуччя.

Причини тяжкого дефіциту вітаміну В₁₂

У процесі абсорбції вітаміну B₁₂ у людини важливу роль відіграє IF. Однак у деяких випадках, порушення цього процесу можуть спричинити серйозні захворювання та стани. Розглянемо три категорії проблем, що виникають через порушення абсорбції вітаміну B₁₂:

1. Специфічні порушення абсорбції:

• • при хворобі Аддісона — Бірмера, порушення абсорбції відбувається через вади у структурі IF або рецептора для всмоктування комплексу IF/B₁₂ у здухвинній кишці;
  • після хірургічних втручань, таких як гастректомія або баріатричні операції, а також після резекції клубової кишки відбуваються зміни в процесі абсорбції;
  • запальні захворювання шлунково-кишкового тракту, наприклад, гастрит та хвороба Крона, можуть також спричинити проблеми з абсорбцією вітаміну B₁₂;
  • синдроми Золлінгера — Еллісона та надмірного бактеріального росту також ведуть до порушення абсорбції вітаміну B₁₂.

2. Спадкові фактори:

• • деякі генетичні захворювання можуть впливати на здатність організму абсорбувати вітамін B₁₂, тому може знадобитися додаткове медичне втручання та моніторинг.

3. Застосування оксиду азоту в анестезіології:

• • в анестезіології оксид азоту застосовується для анестезії. Однак його застосування може впливати на метаболізм вітаміну B₁₂, що, у свою чергу, може призвести до порушень його абсорбції.

Усі вищеописані стани та фактори підкреслюють складність процесу абсорбції вітаміну B₁₂ та необхідність медичного контролю для підтримки адекватних рівнів цього важливого вітаміну в організмі.

Причини незначного або помірного дефіциту вітаміну В₁₂

Проблеми з абсорбцією вітаміну В₁₂ можуть виникнути через різні фактори та стани, які охоплюють широкий спектр захворювань. Давайте розглянемо три основні напрямки, пов’язані з абсорбцією вітаміну В₁₂:

1. Легкі чи помірні порушення всмоктування:

• • легкий неімунний атрофічний хронічний гастрит, препарат метформін, блокатори секреції соляної кислоти, хронічний панкреатит і вроджені селективні порушення всмоктування можуть викликати проблеми з доступом до вітаміну В₁₂ у харчових продуктах.

2. Суворі дієтичні обмеження:

• • веганська або строга вегетаріанська дієта можуть призвести до дефіциту вітаміну В₁₂, оскільки основними джерелами цього вітаміну є продукти тваринного походження. Крім того, гіпотрофія може знизити здатність організму ефективно всмоктувати вітамін В₁₂.

3. Зловживання алкоголем:

• • алкоголь може суттєво вплинути на систему травлення, порушуючи процес абсорбції вітаміну В₁₂ та інших важливих поживних речовин.

Серед усього перерахованого вище хвороба Аддісона — Бірмера (або злоякісна анемія) є найчастішою причиною проблем з абсорбцією вітаміну В₁₂. Цей стан спричинений наявністю аутоантитіл проти парієтальних клітин слизової оболонки шлунка та IF, а також аутоімунним метапластичним атрофічним гастритом (AMAG). Медіана захворюваності у людей віком 70–80 років вказує на можливе погіршення абсорбції вітаміну В₁₂ з віком.

Усі ці аспекти підкреслюють різноманітність факторів, які можуть впливати на здатність організму абсорбувати вітамін В₁₂, і, отже, необхідність моніторингу та можливого медичного втручання для підтримки адекватних рівнів вітаміну В₁₂, особливо у схильних до ризику груп населення.

Клінічна картина

Анемія, викликана дефіцитом вітаміну B₁₂, може виявлятися різними симптомами, захворювання часто залишається непоміченим до запущеної стадії. Ось деякі з проявів:

1. Загальні симптоми: на пізніших стадіях захворювання виникають загальні ознаки анемії, які включають втому, загальну слабкість тощо.
2. Симптоми з боку шлунково-кишкового тракту: у близько 50% пацієнтів можуть проявитися втрата смаку, схуднення, печіння та збільшення розміру язика з одночасним згладжуванням його сосочків та зміною кольору на темно-червоний, а також нудота, запор або діарея.
3. Неврологічні симптоми:

• • сенсорна нейропатія: першими проявами часто є парестезії кистей і стоп, які зазвичай описуються як поколювання в кінчиках пальців ніг. Оніміння кінцівок, погіршення зору та слуху розвиваються рідше;
  • ураження спинного мозку: при серйозному дефіциті вітаміну B₁₂ можуть виникнути втрата вібраційної та глибокої чутливості, зниження тонусу м’язів та дистальний парез кінцівок. Однією з перших ознак є втрата відчуття положення II пальця стопи та вібраційної чутливості;
  • вегетативні симптоми: ортостатична гіпотензія, нетримання сечі, імпотенція;
  • психіатричні симптоми: порушення когнітивних функцій, депресія, манія, лабільність настрою, марення та деменція.

Помітно, що вираженість неврологічних симптомів завжди пов’язані з тяжкістю анемії. Близько 25% пацієнтів із дефіцитом вітаміну B₁₂ можуть відчувати неврологічні симптоми без анемії та макроцитозу.

4. Шкірні прояви: у деяких пацієнтів можуть фіксуватися легка жовтяниця шкіри з лимонним відтінком, передчасне посивіння волосся, вітиліго або рідше тромбоцитопенічна пурпура.

Ці численні прояви підкреслюють складний характер анемії через дефіцит вітаміну B₁₂ та необхідність уважного моніторингу для своєчасного виявлення та лікування цього поширеного захворювання.

Діагностика

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові є ключовим методом для виявлення аномалій у змісті та структурі кров’яних тілець. У цьому випадку аналіз виявляє деякі зміни, які можуть вказувати на розвиток анемії або інших захворювань:

• макроцитоз і нормохромність: макроцитоз (збільшення середнього об’єму еритроцитів, MCV, зазвичай більше 100 фл) та нормохромність (вміст гемоглобіну в еритроциті, MCH, в межах 27–31 пг/л) часто передують розвитку анемії, демонструючи початкові зміни у структурі кров’яних тілець;
• анізоцитоз та пойкілоцитоз: фіксація анізоцитозу (зміна розміру еритроцитів) та пойкілоцитозу (незвичайна форма еритроцитів) підкреслюють незвичайну різноманітність та форму кров’яних тілець у зразку;
• мегалоцити: наявність мегалоцитів (великих овальних кров’яних тілець) є ще одним індикатором можливої мегалобластної анемії, особливо коли MCV перевищує 110–115 фл.;
• ретикулоцити, лейкопенія з нейтропенією: кількість ретикулоцитів, які є молодими або незрілими еритроцитами, часто знижена або знаходиться в межах норми, тоді як лейкопенія з нейтропенією вказує на зниження кількості білих кров’яних тілець, особливо нейтрофілів;
• гіперсегментовані гранулоцити: наявність гранулоцитів з гіперсегментованим ядром (1% гранулоцитів із ≥6 сегментами або 5% із ≥5 сегментами) вказує на можливий дефіцит вітаміну B₁₂, і це може бути одним із ранніх симптомів цього дефіциту;
• помірна тромбоцитопенія: помірне зниження рівня тромбоцитів також може бути виявлено, що може свідчити про проблеми з коагуляцією крові.

За таких результатів аналізу периферичної крові потрібне подальше медичне дослідження пацієнта для точної діагностики та визначення відповідного плану лікування. Ці дані можуть бути особливо важливими для виявлення дефіциту вітаміну B₁₂ або інших станів, які можуть впливати на склад крові та загальний стан пацієнта.

2. Біохімічні та імунологічні дослідження відіграють важливу роль у діагностиці та моніторингу різних захворювань. Особливо це стосується умов, які можуть впливати на рівень вітаміну В₁₂ та інших важливих компонентів крові. Наведені нижче аспекти дослідження відображають ключові параметри та фактори, які слід розглянути:

• визначення рівня вітаміну B₁₂: аналіз рівня вітаміну B₁₂ у плазмі крові може виявити дефіцит, хоча варто відзначити, що є великий відсоток хибнопозитивних та хибнонегативних результатів. Що вказує на необхідність додаткового тестування для підтвердження діагнозу;
• вимірювання гомоцистеїну та метилмалонової кислоти: підвищений рівень гомоцистеїну та/або метилмалонової кислоти у плазмі крові (>0,3–0,6 мкмоль/л) може вказувати на можливе порушення метаболізму, пов’язане з дефіцитом вітаміну B₁₂;
• ознаки помірного гемолізу: помірний гемоліз може виявлятися через підвищену активність лактатдегідрогенази у плазмі крові, зниження рівня гаптоглобіну та незначне підвищення рівня непрямого білірубіну;
• рівень сироваткового заліза: дослідження також може виявити підвищений рівень сироваткового заліза, що може бути пов’язане з різними станами, включаючи анемію;
• аутоантитіла до парієтальних клітин при хворобі Аддісона — Бірмера: у разі хвороби Аддісона — Бірмера наявність аутоантитіл до парієтальних клітин є важливим індикатором. Це імунологічне дослідження допомагає у діагностиці цього аутоімунного захворювання.

Комбінація цих біохімічних та імунологічних досліджень допомагає у створенні великої картини стану здоров’я пацієнта та надає важливу інформацію для медичних фахівців, які працюють над діагностуванням та лікуванням можливих захворювань. Ці аналізи, особливо у поєднанні з іншими діагностичними методами, забезпечують основу розробки ефективних стратегій лікування та моніторингу прогресу лікування.

3. Аспіраційна біопсія та трепанобіопсія кісткового мозку є інвазивними методами дослідження, які надають детальне уявлення про стан кісткового мозку пацієнта. Ці методи можуть бути особливо необхідні при виявленні аномалій у клітинному складі та структурі кісткового мозку, як у випадку з аномальним мегалобластним еритропоезом та інтрамедулярним гемолізом:

• аномальний мегалобластний еритропоез: у цьому контексті аномальний мегалобластний еритропоез передбачає порушення процесу формування еритроцитів у кістковому мозку, що може бути пов’язане з дефіцитом вітаміну B₁₂ або фолієвої кислоти. Цей стан часто супроводжується інтрамедулярним гемолізом, процесом руйнування кров’яних клітин усередині кісткового мозку;
• гігантські метамієлоцити та гігантські паличкоядерні гранулоцити: наявність гігантських метамієлоцитів та гігантських паличкоядерних гранулоцитів вказує на порушення зрілості та формування гранулоцитів;
• гіперсегментація гранулоцитів: гіперсегментація гранулоцитів — ще один показник аномального процесу диференціації клітин у кістковому мозку, що може сигналізувати про порушення гемопоезу;
• великі мегакаріоцити з гіперчастковим ядром: спостереження за великими мегакаріоцитами з гіперчастковим ядром може вказувати на порушення процесу формування тромбоцитів.

Незважаючи на значущість цих досліджень для діагностики та аналізу гематологічних порушень, рутинна діагностика мегалобластної анемії зазвичай не включає проведення досліджень кісткового мозку. Це підкреслює консервативний підхід до використання цих інвазивних методів досліджень, надаючи перевагу менш інвазивним і безпечним методам для первинної діагностики. У той же час ці методи можуть бути дуже корисними для глибокого аналізу стану кісткового мозку у складних чи незрозумілих клінічних випадках.

4. Гастроскопія є важливим діагностичним інструментом для виявлення та оцінки стану шлунково-кишкового тракту. У разі підозри на хворобу Аддісона — Бірмера, яка є однією з причин атрофічного гастриту, цей метод дає змогу візуально оцінити стан слизової оболонки шлунка.

Діагностичні критерії

Діагностика дефіциту вітаміну B₁₂ ґрунтується на сукупності клінічних даних та лабораторних показників. При симптомах, що вказують на можливий дефіцит вітаміну В₁₂, аналізуються рівень цього вітаміну в крові, а також концентрація метилмалонової кислоти. Особливо цінним є вимір метилмалонової кислоти у ситуаціях, коли рівень вітаміну B₁₂ знаходиться в межах норми, але клінічна картина наполегливо вказує на його нестачу.

Швидка позитивна відповідь організму на терапію вітаміном B₁₂ може стати додатковим підтвердженням діагнозу. Ця обставина підкреслює важливість правильної інтерпретації лабораторних даних у контексті клінічних проявів захворювання.

Після підтвердження дефіциту вітаміну B₁₂ важливо з’ясувати причини, щоб призначити адекватне лікування. Насамперед розглядається можливість наявності хвороби Аддісона — Бірмера, що вимагає аналізу на наявність аутоантитіл до парієтальних клітин шлунка. Це дослідження може допомогти виявити аутоімунний процес, що лежить в основі атрофічного гастриту та дефіциту вітаміну B₁₂.

Також слід виключити супутній дефіцит фолієвої кислоти, який може маскувати симптоми дефіциту вітаміну B₁₂ або впливати на ефективність лікування. Комплексне обстеження пацієнта дозволяє виявити існуючі проблеми та призначити найбільш ефективне лікування, спрямоване на усунення основної причини захворювання та відновлення нормального стану організму.

Диференційна діагностика

Фолієводефіцитна анемія, дизеритропоетичні анемії та інші стани, що викликають макроцитоз, є різноманітним спектром гематологічних порушень, які можуть призвести до серйозних клінічних проявів. Серед зазначених захворювань можна назвати такі:

1. Фолієводефіцитна анемія: фолієводефіцитна анемія виникає через нестачу фолієвої кислоти в організмі, що важливо для синтезу ДНК та утворення еритроцитів. Діагностика включає вимірювання рівня фолієвої кислоти у крові та інші відповідні лабораторні тести. Лікування зазвичай полягає у застосуванні препаратів фолієвої кислоти, щоб відновити нормальний рівень цього вітаміну в організмі.
2. Дизеритропоетичні анемії (наприклад сидеробластна анемія, мієлодиспластичний синдром): ці анемії зазвичай характеризуються порушенням утворення еритроцитів у кістковому мозку. Сидеробластна анемія відрізняється наявністю сидеробластів (залізовмісних клітин) у кістковому мозку, тоді як мієлодиспластичний синдром характеризується порушенням диференціації та зрілості кістковомозкових клітин. Діагностика може включати аналіз крові, кістковомозкову біопсію та молекулярно-генетичні дослідження.
3. Інші стани, що характеризуються макроцитозом: макроцитоз, збільшення розміру еритроцитів може бути пов’язане з різними станами, включаючи порушення з боку печінки, алкоголізм, гіпотиреоз та ін. Визначення причини макроцитозу включає комплексне обстеження, зокрема аналіз крові, дослідження функції печінки та щитовидної залози, а також інші спеціалізовані випробування залежно від клінічної картини.

Кожен із цих станів потребує індивідуального підходу до діагностики та лікування, щоб забезпечити найкращі клінічні наслідки для пацієнтів. На ранніх стадіях розвитку багато цих анемій можуть бути успішно контрольованими або навіть відновленими при адекватному лікуванні та медичному нагляді.

Лікування

У лікуванні захворювань, пов’язаних із дефіцитом вітаміну B₁₂, лікарі прагнуть ефективного поповнення рівня цього вітаміну в організмі. Залежно від ступеня вираженості симптомів та особливостей клінічного випадку застосовують різні стратегії.

1. Застосування вітаміну B₁₂: пацієнтам з вираженими проявами призначають ін’єкції ціанокобаламіну (1000 мкг) внутрішньом’язово або глибоко підшкірно 1 раз на добу протягом 7–14 днів, а потім переходять на щотижневе введення до моменту зникнення анемії (зазвичай протягом 4–8 тиж.). У разі легких симптомів, а також як альтернативний варіант, можливе пероральне застосування вітаміну B₁₂ у високих дозах (1000–2000 мкг/добу). Підвищення рівня ретикулоцитів зазвичай відмічають через 4–5 днів від початку терапії, а концентрація гемоглобіну підвищується через 7 днів.
2. Етіотропне лікування: цей напрямок включає усунення основної причини дефіциту вітаміну B₁₂. Наприклад, при виявленні Helicobacter pylori проводиться ерадикаційна терапія.
3. Трансфузія еритроцитарної маси: у випадках тяжкої анемії з проявами серцево-судинної недостатності може знадобитися трансфузія еритроцитарної маси для швидкого відновлення об’єму циркулюючої крові та покращання перенесення кисню тканинами.
4. Особливості довгострокової терапії (рекомендації): при підтримувальній терапії рекомендується застосування вітаміну B₁₂ у дозі 1000 мкг 1 раз на місяць підшкірно або 1000–2000 мкг/добу перорально. Пацієнтам із хворобою Аддісона — Бірмера або іншими хронічними захворюваннями, як правило, призначається довічна підтримувальна терапія вітаміном B₁₂.

При призначенні лікування лікар повинен враховувати всі аспекти стану пацієнта, включаючи можливі побічні ефекти та реакції на лікарські засоби, а також можливість розвитку гіпокаліємії на тлі активного утворення нових клітин у початковий період терапії.

Прогноз

Лікувальні заходи спрямовані на усунення анемії та супутніх гематологічних порушень, що сприяє покращанню якості життя пацієнтів. Вже через 4–5 днів від початку лікування відмічають підвищення рівня ретикулоцитів та зниження середнього обсягу еритроциту (MCV). Прогрес у відновленні гемоглобіну (Hb), рівня еритроцитів та гематокриту (Ht) відзначають на 7-й день лікування, досягаючи нормальних значень протягом 2 міс.

Терапія може також позитивно впливати на периферичну нейропатію, вираженість симптомів якої може частково зменшитися, зазвичай протягом 6 міс. Однак варто зазначити, що пошкодження спинного мозку є незворотними, що підкреслює значущість ранньої діагностики та лікування.

Хвороба Аддісона — Бірмера підвищує ризик розвитку аденокарциноми шлунка у 2–3 рази. Цей факт потребує особливої уваги та моніторингу стану шлунка пацієнтів із цією патологією.

До того ж дефіцит вітаміну В₁₂ або фолієвої кислоти може бути фактором розвитку гіпергомоцистеїнемії, що, у свою чергу, зумовлює формування атеросклерозу та тромбозу. Це свідчить про важливість своєчасного поповнення цих вітамінів для профілактики серйозних серцево-судинних захворювань.

Лікування та відновлення показників гематології у пацієнтів з анемією та хворобою Аддісона — Бірмера потребують індивідуального підходу та ретельного моніторингу з боку медичного персоналу.

Профілактика

У пацієнтів, які перенесли гастректомію або баріатричну операцію, а також у осіб, які дотримуються строгих вегетаріанських або веганських дієт (особливо у період вагітності та годування грудьми), необхідний особливий підхід до моніторингу рівня вітаміну В₁₂. У зв’язку зі змінами в травній системі або особливостями харчування ризик дефіциту вітаміну В₁₂ у цих групах значно зростає.

Медичні фахівці повинні уважно відстежувати рівень вітаміну В₁₂ в організмі таких пацієнтів, щоб своєчасно виявляти можливий дефіцит. Розгляд питання про профілактичне призначення вітаміну В₁₂ у парентеральній формі може бути доцільним для запобігання розвитку нестачі цього важливого вітаміну та пов’язаних із цим захворювань.

Проведення регулярного моніторингу вітаміну В₁₂ у цих груп осіб дозволяє своєчасно виявити та усунути його дефіцит, сприяючи підтримці здоров’я та запобіганню можливим ускладненням. Відповідне планування дієти та, за необхідності, введення парентеральних ін’єкцій вітаміну В₁₂, можуть забезпечити необхідну підтримку та покращити якість життя пацієнтів.

Такий індивідуалізований підхід дозволяє оптимізувати процес відновлення та підтримки рівня вітаміну В₁₂, що особливо важливо для підтримки здоров’я та благополуччя у вразливих групах пацієнтів.