Тромбоз центральної вени сітківки Довідник

Тромбоз центральної вени сітківки (ТЦВС) — це патологія ока, яка характеризується порушенням нормального венозного відтоку з тканин сітківки ока.

ТЦВС — поширене судинне захворювання сітківки та одна з найчастіших причин втрати зору в усьому світі. Зокрема, це друга причина сліпоти внаслідок судинних захворювань сітківки після діабетичної ретинопатії (Borke J. et al., 2019).

Більше 90% випадків ТЦВС діагностуються у пацієнтів віком від 50 років, але захворювання може бути виявлено в осіб будь-якої вікової групи.

Класифікація ТЦВС

Існує 2 клінічні типи ТЦВС:

• ішемічний: може бути первинним захворюванням чи результатом прогресування неішемічного ТЦВС, хоча другий варіант діагностується нечасто. Близько 50% випадків хвороби минає самостійно без лікування. Інші назви ішемічного ТЦВС: повна, неперфузована або геморагічна ретинопатія;
• неішемічний: є найпоширенішим типом ТЦВС та становить близько 70% випадків захворювання. Характеристики неішемічного ТЦВС включають хорошу гостроту зору (з найкращою корекцією, що перевищує 0,1), незначну ваду зіниці або її відсутність та незначні зміни якості зору. Цей тип захворювання також відомий як часткова, перфузована або венозна ретинопатія (Blair K. et al., 2023).

Залежно від того, де розташована оклюзія, ТЦВС поділяється на:

• ТЦВС-тромбоз на рівні зорового нерва:
  • множинні крововиливи в 4 квадрантах сітківки, звивистість та розширення судин, потовщення сітківки;
  • набряк диска зорового нерва;
  • подовження часу заповнення ЦВС на флуоресцентній ангіограмі;
• тромбоз гілки ЦВС (ТВЦВС):
  • крововиливи в 1 квадранті сітківки, звивистість та розширення судин, потовщення сітківки;
  • подовження часу заповнення гілок ЦВС на флуоресцентній ангіограмі;
• геміцентральний ретинальний тромбоз:
  • крововиливи в сітківку, звивистість і розширення судин, потовщення сітківки, обмежене верхнім або нижнім сектором сітківки;
  • може відзначатися набряк диска зорового нерва;
  • подовження часу наповнення верхньоназальних і верхньотемпоральних або нижньоназальних та нижньотемпоральних вен сітківки на флуоресцентній ангіографії (Khanifar A.A. et al., 2023).

Причини ТЦВС

Основним фактором ризику розвитку ТЦВС є вік: 90% пацієнтів віком від 50 років. Системна артеріальна гіпертензія, відкритокутова глаукома, цукровий діабет та гіперліпідемія також вважаються первинними факторами ризику ТЦВС.

Інші включають:

• друзи диска зорового нерва;
• застійний диск зорового нерва;
• гіперкоагуляційний стан (поліцитемія, множинна мієлома, кріоглобулінемія, макроглобулінемія Вальденстрема, антифосфоліпідний синдром, Лейденська мутація фактора V, гіпергомоцистеїнемія, дефіцит протеїнів C та S, мутація антитромбіну III, мутація протромбіну III);
• сифіліс;
• саркоїдоз;
• Human immunodeficiency virus;
• васкуліти;
• застосування таких препаратів, як оральні контрацептиви чи діуретики;
• аномальна функція тромбоцитів;
• захворювання очної ямки та рідко мігрень.

Будь-яка причина зниження венозного відтоку, пошкодження венозної судинної мережі або стану гіперкоагуляції наражає пацієнта на підвищений ризик розвитку ТЦВС. Васкулопатичні фактори ризику можуть спричинити стиснення ЦВС центральною артерією сітківки. Підвищений внутрішньоочний тиск при глаукомі порушує відтік із вен сітківки, внаслідок чого може виникнути стаз. Однак у деяких випадках точна етіологія може бути не встановлена (Blair K. et al., 2023).

Патогенез ТЦВС

Точний патогенетичний механізм розвитку ТЦВС сітківки невідомий. У патологічному процесі захворювання відіграють роль різні місцеві та системні фактори.

Центральна артерія і вена сітківки мають загальну адвентиційну оболонку, виходять із диска зорового нерва і проходять через вузький отвір у решітчастій пластинці. Через вузький вхід у решітчасту пластинку судини знаходяться в тісному відсіку з обмеженим простором для зміщення. Таке анатомічне положення спричиняє тромбоутворення в ЦВС під впливом різних факторів, у тому числі уповільнення кровотоку, змін судинної стінки та реологічних властивостей крові (Kooragayala L.M. et al., 2022).

Тромботична оклюзія ЦВС може виникнути внаслідок різних патологічних пошкоджень, у тому числі:

• стискання вени (механічного тиску внаслідок структурних змін решітчастої пластинки, наприклад глаукоматозної екскавації або запального набряку диска зорового нерва);
• гемодинамічних порушень (пов’язаних із гіпердинамічним або млявим кровообігом);
• змін судинної стінки (наприклад васкуліт);
• змін у складі крові (наприклад дефіцит тромболітичних факторів, підвищення факторів згортання крові).

ТЦВС призводить до резервування крові у венозній системі сітківки ока та підвищення опору венозному кровотоку. Цей підвищений опір викликає застій крові та ішемічне пошкодження сітківки. Ішемічне пошкодження сітківки стимулює підвищене вироблення фактора зростання ендотелію судин (VEGF) у порожнині склоподібного тіла. Підвищені рівні VEGF стимулюють неоваскуляризацію заднього та переднього сегментів ока (відповідальні за вторинні ускладнення, пов’язані з ТЦВС). Крім того, показано, що VEGF викликає пропотівання рідини з капілярів, що призводить до макулярного набряку (який є основною причиною втрати зору як при ішемічному, так і при неішемічному ТЦВС) (Kooragayala L.M. et al., 2022).

Симптоми ТЦВС

Тромбоз гілки ЦВС може мати безсимптомний перебіг і часто виявляється випадково при огляді очного дна, або пацієнти можуть скаржитися на відносну скотому або ділянки нечіткості зору, які зазвичай погіршуються протягом декількох годин або днів.

У пацієнтів з ТЦВС, як правило, відзначають симптоми, які класично проявляються раптовою безболісною монокулярною втратою зору або центральною скотомою. У деяких випадках ця втрата зору має періодичний характер з епізодами нечіткості зору (Borke J. et al., 2019).

Пацієнти з макулярним набряком повідомляють про зниження центрального зору. Ті, у яких виявлено крововилив у склоподібне тіло (гемофтальм) внаслідок неоваскуляризації сітківки, скаржаться на появу «мушок» у всьому полі зору. Болюче червоне око з втратою зору може бути ознакою підвищеного внутрішньоочного тиску на фоні неоваскуляризації райдужної оболонки або кута передньої камери (відомою як неоваскулярна глаукома). При зборі анамнезу можна дізнатися, що деяким пацієнтам у минулому були проведені такі втручання на оці, як інтравітреальні ін’єкції, лазерне лікування сітківки, хірургія катаракти або рефракційна хірургія (Khanifar A. et al., 2023).

Діагностика ТЦВС

Пацієнти з ТЦВС повинні пройти повне офтальмологічне обстеження, яке включає:

• перевірку гостроти зору, рефлекс зіниці;
• дослідження переднього та заднього сегментів ока щілинною лампою;
• дослідження райдужної оболонки без мідріазу;
• гоніоскопію;
• пряму та непряму офтальмоскопію (Blair K. et al., 2023).

Гострота зору

Гострота зору зазвичай знижена, особливо у пацієнтів із ТЦВС, макулярним набряком або крововиливом у склоподібне тіло. Гострота зору нижче 0,1 є ознакою ішемічної форми ТЦВС.

Біомікроскопія (огляд переднього сегмента ока щілинною лампою)

Реакції зіниць можуть бути нормальними і супроводжуватися відносним аферентним зіничним рефлексом. Якщо в райдужній оболонці є аномальні кровоносні судини, зіниця може не реагувати (звужуватися) на світло.

На пізніх стадіях захворювання може виявлятися застій кон’юнктивальних та циліарних судин. Також можна виявити дифузний набряк рогівки, що приховує видимість внутрішніх структур. Райдужна оболонка може бути нормальною. На пізніх стадіях може розвиватися неоваскуляризація. Ці новоутворені судини найкраще видно без провокованого мідріазу. Також слід виконати гоніоскопію, щоб виключити неоваскуляризацію кута передньої камери ока. Спочатку судини можна побачити навколо країв зіниць та периферичних отворів іридектомії, якщо вони є.

На початку ТЦВС можуть відмічатися неоваскуляризація з відкритим кутом передньої камери, а пізніше — повна периферична передня синехія та закриті кути (Blair K. et al., 2023).

Офтальмоскопія (огляд очного дна)

При огляді очного дна при розширеній зіниці в гострий період можна побачити звивистість та розширення вен, ретинальні крововиливи та потовщення сітківки, а також осередки ішемії білого кольору (ватоподібні плями) в уражених ділянках ТЦВС. Вони найчастіше діагностуються при ішемічному ТЦВС. Зазвичай вони зосереджені довкола заднього полюса. Ватні плями можуть зникнути через 2–4 міс.

Крововиливи можуть бути поверхневими, точковими та/або глибокими. У деяких пацієнтів крововилив може виникати тільки на периферії сітківки.

Інші ознаки ТЦВС на очному дні:

• неоваскуляризація диска зорового нерва: може відзначатися дрібна аномальна неоваскуляризація диска або в межах 1 діаметра диска. Вона вказує на тяжку ішемію сітківки і може призвести до преретинального крововиливу або крововиливу в склоподібне тіло;
• утворення колатеральних судин є ознакою хронічного перебігу хвороби;
• макулярний набряк з ексудатом або без нього;
• кістоїдний макулярний набряк;
• ламелярний або повношаровий макулярний розрив;
• атрофія зорового нерва;
• пігментні зміни макули.

Оптична когерентна томографія (ОКТ)

З використанням ОКТ можна підтвердити наявність макулярного набряку. Також візуалізуються інтраретинальна гіпорефлексивність та потовщення нейросенсорного шару сітківки (ознаки кістоїдного макулярного набряку). Субретинальну гіпорефлексивність (ознака наявності субретинальної рідини) можна виявити в очах з великим макулярним набряком. Також ОКТ використовується з метою оцінки відповіді на терапію при макулярному набряку. При тромбозі гілки ЦВС він буде асиметричним (Khanifar A.A. et al., 2023).

Флуоресцентна ангіографія (ФАГ)

ФАГ є найбільш необхідним дослідженням для оцінки перфузії капілярів сітківки, неоваскуляризації заднього сегмента ока та макулярного набряку.

Ділянки відсутності перфузії капілярів візуалізуються як гіпофлуоресценція, проте крововиливи можуть блокувати флуоресценцію та давати аналогічну картину. Тому на ранніх стадіях патологічного процесу внаслідок великих крововиливів ФАГ дає мало інформації про перфузію сітківки. Після того, як крововиливи зменшаться, при ФАГ можна буде визначити ділянки ішемії.

Крім того, за допомогою ФАГ можна виявити затримку артеріовенозного транзиту, фарбування вздовж вен сітківки, мікроаневризми, артеріовенозні колатералі, неоваскуляризацію та розширення капілярів диска зорового нерва (Khanifar A. et al., 2023).

Лікування ТЦВС

Спостереження

При явно неішемічному ТЦВС без макулярного набряку початкове спостереження має проводитися через 4–6 тиж для моніторингу розвитку набряку чи прогресування ішемії. Пацієнта слід поінформувати про необхідність візиту до лікаря у разі погіршення зору, оскільки це може вказувати на розвиток значного набряку та/або ішемії.

За можливості пацієнтів з ішемічним ТЦВС слід обстежувати щомісяця протягом 6 міс для виявлення початку неоваскуляризації переднього сегмента. Ризик розвитку рубеозу найбільш високий протягом перших 90 днів і залишається підвищеним протягом 6 міс (Shah V.A. et al., 2023).

Медикаментозне лікування

Немає єдиного ефективного медикаментозного алгоритму ні для профілактики, ні для лікування ТЦВС. У пацієнтів відмічається підвищений фактор росту ендотелію судин (VEGF), це призводить до набряку, а також утворення нових судин (неоваскуляризації), схильних до кровотеч.

Рекомендується застосування таких засобів:

• ацетилсаліцилова кислота;
• протизапальні препарати;
• ізоволемічна гемодилюція;
• плазмаферез;
• системна антикоагулянтна терапія варфарином, гепарином та альтеплазою;
• фібринолітичні засоби;
• системні кортикостероїди;
• місцеві антикоагулянти з інтравітреальною ін’єкцією альтеплази;
• інтравітреальне введення ранібізумабу/афліберсепту/тріамцинолону/бевацизумабу;
• введення ітравітреального імплантату з дексаметазоном (Kooragayala L.M. et al., 2022).

Кортикостероїдна терапія

Внутрішньоочні ін’єкції стероїдів ефективні для зменшення вираженості макулярного набряку. Хоча точний механізм дії невідомий, стероїди впливають на різні запальні шляхи та знижують експресію VEGF, проникність судин, стабілізують щільні ендотеліальні сполуки та зменшують макулярний набряк.

Нині тріамцинолону ацетонід та дексаметазон є двома стероїдними препаратами, які застосовуються для лікування макулярного набряку, пов’язаного з ТЦВС.

Інтравітреальний імплантат із дексаметазоном

Дексаметазон є потужним водорозчинним кортикостероїдом, який може бути доставлений у порожнину склоподібного тіла за допомогою інтравітреального імплантату дексаметазону (імплантат DEX; OZURDEX, Allergan; Ірвайн, Каліфорнія).

Лазерна фотокоагуляція

Це відомий метод вибору при лікуванні різних ускладнень, пов’язаних із судинними захворюваннями сітківки (наприклад діабетичною ретинопатією, оклюзією гілок ЦВС). Панретинальна фотокоагуляція вже давно використовується для лікування неоваскулярних ускладнень ТЦВС.

Зазвичай використовується зелений аргоновий лазер. Параметри лазера повинні становити близько 500 мкм, тривалість 0,1–0,2 секунди, а потужність має бути достатньою, щоб викликати білі опіки середнього ступеня тяжкості. Лазерні промені наносяться навколо заднього полюса сітківки, розширюючись уперед до екватора (Blair K. et al., 2023).

Прогноз ТЦВС

У випадках захворювання, які згодом не прогресують в ішемію, прогноз досить хороший: зір повертається до нормального або близького до нормального стану у близько 50% пацієнтів. ТЦВС має найкращий прогноз у молодих пацієнтів. Основною причиною поганого зору є хронічний набряк, який може призвести до вторинних змін пігментного епітелію сітківки.

Прогноз ішемічного ТЦВС дуже несприятливий внаслідок макулярної ішемії. Рубеоз райдужної оболонки розвивається у близько 50% очей, зазвичай у період хвороби 2–4 міс (100-денна глаукома), і існує високий ризик розвитку неоваскулярної глаукоми. Утворення оптико-циліарних шунтів може захистити око від неоваскуляризації переднього сегмента. Неоваскуляризація сітківки діагностується у близько 5% випадків.

Оптимальний контроль супутніх системних захворювань знижує частоту розвитку подібних оклюзій та тромбозів в іншому оці (Kooragayala L.M. et al., 2022).