Тромбофлебіт поверхневих вен Довідник
Етіологія та патогенез
Запальні процеси в поверхневих венах, що знаходяться над фасцією, часто призводять до тромбозу різного ступеня тяжкості. Основний тип такого захворювання — флебіт варикозно змінених вен, що становить близько 90% усіх випадків флебіту поверхневих вен. Ця патологія в основному стосується великої підшкірної вени, хоча іноді може впливати і на малу. Причиною стає застій венозної крові у варикозно розширених венах та пошкодження стінки вени, що призводить до тромбоутворення та подальшого запалення судинної стінки.
Спонтанний тромбофлебіт поверхневих вен зазвичай уражує велику або малу підшкірну вену, але може розвиватися в будь-якій поверхневій вені. При цьому стан потребує особливої уваги медичних фахівців через свою спонтанну природу та потенційну серйозність наслідків.
Рецидивний флебіт поверхневих вен може бути раннім сигналом можливого онкологічного захворювання. Так, відомий як «мігруючий тромбофлебіт» він може виявлятися в контексті хвороб Бюргера або Бехчета, а також може передувати їм. Крім того, цей симптом може вказувати на аденокарциному, особливо підшлункової залози (симптом Труссо). У той же час, спільна поява тромбофлебіту глибоких та поверхневих вен фіксується рідко, близько 5% випадків.
Флебіт поверхневих вен, пов’язаний з використанням венозних катетерів, зазвичай охоплює поверхневі вени верхніх кінцівок або центральні вени, і рідше вени нижніх кінцівок. Походження цього виду флебіту пов’язане із встановленням та довготривалою експлуатацією периферичних або центральних судинних катетерів. До факторів ризику належать великий діаметр катетера, використання периферичної вени для введення центрального катетера, неправильне положення катетера, інфекції, гіперкоагуляційні стани, гормональна терапія та введення подразнювальних речовин.
Гнійний тромбофлебіт поверхневих вен найчастіше розвивається у пацієнтів з бактеріємією, яка не піддається лікуванню антибіотиками >72 год, особливо якщо пацієнт має внутрішньосудинний катетер. Найбільш часті збудники включають Staphylococcus aureus, стрептококи та грамнегативні бактерії.
Клінічна картина
Флебіт варикозно розширених вен проявляється болісним та обмеженим набряком з яскраво вираженим почервонінням шкіри. У таких випадках флебіт можна легко виявити при пальпації як вузлувате або мотузкове потовщення. Якщо флебіт пов’язаний з використанням катетера, симптоми виявляються навколо катетеризованої вени; при цьому може стати неможливим зібрати кров з катетера через його оклюзію, хоча іноді захворювання може протікати без видимих симптомів (5–13%). У разі гнійного тромбофлебіту поверхневих вен, крім того, можуть фіксуватися лихоманка, інтенсивне почервоніння, біль та гній у зоні ураження.
За відсутності терапії одужання може наступити через кілька днів або тижнів, а варикозно розширені вени часто частково відновлюються протягом декількох місяців. Ризик поширення тромбозу в проксимальному напрямку, включно з переходом на поверхневу стегнову вену, зростає при флебіті великої підшкірної вени. Флебіт поверхневих вен також асоційований із підвищеним ризиком розвитку венозної тромбоемболії. Співіснування тромбозу глибоких та поверхневих вен найчастіше відмічається при ураженні проксимального відділу великої підшкірної вени.
Діагностика
Діагностика флебіту в багатьох випадках ґрунтується на клінічних симптомах. У разі флебіту, асоційованого з використанням катетера або канюлі у вені, бактеріологічний посів кінчика віддаленого катетера часто допомагає визначити причину інфекції. Для обмежених форм флебіту, особливо пов’язаних з наявністю катетера в судині або впливом подразнювальних речовин, додаткові діагностичні дослідження зазвичай не потрібні. Однак при запаленні вен нижніх кінцівок, особливо якщо вони варикозно розширені, рекомендується проведення ультразвукового дослідження (УЗД), щоб визначити місцезнаходження тромбу та його відстань від гирла до системи глибоких вен. Це особливо важливо, якщо флебіт локалізований у проксимальній частині великої підшкірної вени (вище за колінний суглоб), оскільки існує ризик поширення на глибокі венозні системи.
За наявності мігруючого флебіту без очевидної причини важливо провести ретельне обстеження для виключення можливості онкологічного захворювання. Також у пацієнтів з флебітом неварикозно змінених вен, у разі відсутності явних провокувальних факторів, доцільно проведення діагностичних досліджень для виявлення тромбофілії або прихованого онкологічного захворювання.
Лікування
- При діагностиці флебіту поверхневих вен, що асоціюється з використанням короткого периферичного катетера, рекомендується припинити введення лікарських засобів через цей катетер і негайно видалити його з вени. Для зменшення вираженості симптомів, таких як біль у тяжкій формі, можна застосовувати пероральні нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) і місцево наносити гепарин у формі гелю до повного усунення симптомів, але не довше 2 тиж.
Терапевтичні дози гепарину в цих випадках зазвичай не рекомендуються, проте тромбопрофілактика з підшкірним введенням гепарину може бути виправдана у пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку флеботромбозу, наприклад у іммобілізованих пацієнтів, у хворих з попередніми епізодами венозної тромбоемболії. Розгляд антикоагулянтної терапії також є актуальним для осіб з тромбозом проксимального відділу підшкірної вени, якщо симптоми запалення зберігаються після видалення катетера. Тривалість лікування повинна визначатися на основі клінічної картини та даних УЗД.
Важливо також ретельно оглянути місце ін’єкції щодо ознак інфекції чи абсцесу. Зазначимо, що наявність тромбозу поверхневих вен не є автоматичним показанням до видалення центрального катетера, що функціонує.
- При гнійному тромбофлебіті поверхневих вен важливо негайно усунути джерело інфекції, наприклад, видалити інфікований катетер, і розпочати антибіотикотерапію, переважно цільову. У разі неефективності антибіотиків слід розглянути можливість хірургічного втручання, включно з розрізом, дренуванням або резекцією ураженої частини вени.
- Щодо тромбозу поверхневих вен нижньої кінцівки: якщо уражений сегмент вени перевищує 5 см у довжину, рекомендується застосовувати фондапаринукс у дозі 2,5 мг підшкірно щодня або низькомолекулярний гепарин у профілактичній дозі протягом як мінімум 4 тиж. Також можна застосовувати антагоністи вітаміну К, такі як аценокумарол або варфарин, починаючи з дози, яка підтримує міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) в межах 2–3, у комбінації з гепарином протягом перших 5 днів, після чого здійснити перехід на монотерапію на 45 днів. Додатковими підставами для призначення антикоагулянтної терапії є розширений тромбоз, тромбоз вен вище коліна, особливо поблизу сафено-феморального соустя, тяжкі форми клінічних проявів, тромбоз великої підшкірної вени, наявність в анамнезі венозної тромбоемболії або тромбоз поверхневих вен, а також онкопатологія в активному стані.
При флебіті великої підшкірної вени, особливо якщо тромбоз поширюється в проксимальному напрямку до поверхневої стегнової вени, виникає потреба в хірургічному втручанні. Рекомендується направити пацієнта до фахівця для можливої перев’язки вени, щоб запобігти подальшому поширенню тромбу. Важливо наголосити, що іммобілізація не потрібна для хворих з флебітом поверхневих вен нижніх кінцівок; проте слід використовувати багатошарове компресійне бандажування з допомогою еластичного бинта. Цей захід допомагає контролювати симптоми і повинен продовжуватися до повного зникнення гострого запального процесу. Після усунення гострої фази запалення та набряку слід розглянути використання відповідних компресійних панчох або гольфів.
Для випадків обмеженого тромбофлебіту поверхневих вен, якщо тромбоз охоплює короткий сегмент вени завдовжки <5 см і знаходиться на відстані від сафено-феморального соустя, антикоагулянтне лікування зазвичай не потрібне. У таких випадках рекомендується застосування НПЗП як у пероральній формі, так і у формі засобів для місцевого застосування для зменшення вираженості симптомів та полегшення стану пацієнта.