Транзиторна ішемічна атака Довідник

Що таке транзиторна ішемічна атака?

Транзиторна ішемічна атака (ТІА) — це тимчасовий епізод неврологічної дисфункції внаслідок осередкової ішемії головного мозку, спинного мозку або сітківки без гострого інфаркту або пошкодження тканин, при якому необхідна невідкладна медична допомога.

Скільки триває транзиторна ішемічна атака?

Найчастіше ТІА триває менше години, частіше — кілька хвилин.

Чим відрізняється ТІА від інсульту?

На сьогодні з визначення виключено тимчасовий критерій та підкреслено зворотність неврологічної симптоматики та відсутність пошкодження тканин головного мозку. Інсульт характеризується пошкодженням тканин та формуванням стійкого неврологічного дефіциту.

ТІА зазвичай пов’язані з осередковим неврологічним дефіцитом та/або порушенням мови внаслідок основного цереброваскулярного захворювання. Початок завжди раптовий.

Транзиторна ішемічна атака: що робити?

ТІА — невідкладний неврологічний стан. При ТІА показана госпіталізація для ретельного неврологічного обстеження, виключення серйозніших причин розвитку симптомів та лікування.

Для діагностики ТІА застосовується низка візуалізаційних та лабораторних досліджень. Лікування ТІА комплексне та може включати агресивне зниження артеріального тиску при його підвищенні, високі дози статинів, антиагрегантну терапію, контроль рівня глюкози у крові, дієту та фізичні вправи. За оцінками експертів, така система лікування сприяє зниженню ризику розвитку інсульту майже на 80%. Необхідно відповідним чином лікувати конкретну основну етіологію.

Транзиторна ішемічна атака: причини

Основні причини ТІА:

• атеротромбоз великих артерій;
• серцева емболія;
• емболія дрібних судин (лакунарна);
• криптогенна ТІА (коли не вдається з’ясувати причину);
• рідкісні підтипи внаслідок розшарування судин, васкулітів тощо;
• ТІА при остеохондрозі — можливий її розвиток внаслідок екстравазальної компресії хребетних артерій патологічно зміненими шийними хребцями.

Чинники ризику розвитку ТІА:

• цукровий діабет;
• артеріальна гіпертензія;
• фібриляція передсердь;
• літній вік;
• куріння;
• ожиріння;
• надмірне вживання алкоголю;
• нераціональне харчування;
• психосоціальний стрес;
• відсутність регулярної фізичної активності;
• попередня ТІА чи інсульт.

Чому відбувається транзиторна ішемічна атака?

Патофізіологія ТІА залежить від підтипу. Патофізіологічною основою є тимчасове припинення припливу артеріальної крові до ділянки головного мозку, що забезпечує цю конкретну артерію. Причинами можуть бути емболія, розшарування артерії або стан гіперкоагуляції.

Кардіоемболічна ТІА найчастіше розвивається при фібриляції передсердь, мітральному стенозі, дилатаційній кардіоміопатії, незарощеному овальному вікні, наявності внутрішньосерцевого тромбу у хворих з протезованими клапанами серця.

Розвиток ТІА також може бути пов’язаний із вираженим порушенням ауторегуляції мозкового кровообігу внаслідок різких коливань артеріального тиску.

Транзиторна ішемічна атака: діагностика

Симптоми ТІА часто минають на той час, коли пацієнти звертаються до лікаря або у відділення невідкладної допомоги. Симптоми ТІА часто мають характер, що лякає пацієнта.

Транзиторна ішемічна атака: скарги

• Різка слабкість або параліч, що раптово виникли, відчуття оніміння половини тіла/обличчя/руки або ноги;
• порушення мови, що раптово виникло (можливе порушення як вимови, формулювання, так і розуміння мови);
• нове порушення зору, що раптово виникло (монокулярна сліпота на боці оклюзії судини, порушення чіткості, двоїння і т.ін.);
• інтенсивний, різкий головний біль, що раптово виник;
• раптове запаморочення, нудота, синкопе;
• нудота та блювання;
• раптове порушення координації рухів;
• рідко — дисфагія.

ТІА: симптоми короткочасні, осередкова симптоматика зазвичай переважає над менш вираженою загальномозковою.

Необхідно ретельно зібрати анамнез:

• початок симптомів;
• їх тривалість;
• які відмічали симптоми;
• що полегшувало/обтяжувало прояв симптомів;
• наявність у пацієнта факторів ризику, включаючи ішемічну хворобу серця, фібриляцію передсердь, куріння, зловживання наркотиками, ожиріння, цукровий діабет, дисліпідемію та артеріальну гіпертензію, а також особистий або сімейний анамнез порушень гіперкоагуляції, інсульту або ТІА.

Неврологічне обстеження має бути спрямоване на виявлення осередкових неврологічних дефіцитів та мовленнєвих порушень, які є найбільш поширеними симптомами у пацієнтів з ТІА.

ТІА: ознаки, що виявляються під час неврологічного обстеження:

• монокулярна сліпота;
• розфокусований погляд;
• опущення кута рота;
• асиметрія обличчя;
• геміанопсія;
• диплопія;
• спонтанний горизонтальний ністагм;
• аномальні рухи язика;
• утруднення при ковтанні;
• слухова дисфункція;
• однобічна слабкість у верхніх або нижніх кінцівках, обличчі та язиці;
• підвищений м’язовий тонус, клонус, ригідність;
• аномальні рефлекси.

Також проводять аускультацію серця та сонних артерій.

Метою обстеження при ТІА є:

• пошук ознак гіпоперфузії та/або гострого інсульту;
• ідентифікація передбачуваної причини. Це визначення дозволяє підібрати оптимальну терапію для вторинної профілактики ТІА та інсульту.

Рекомендації AHA/ASA 2009:

• нейровізуалізація (переважно магнітно-резонансна томографія) протягом 24 год після появи симптомів.

Якщо МРТ недоступне, можна виконати комп’ютерну томографію (КТ) та КТ-ангіограму.

Важливо, що з ТІА на МРТ і КТ не виявляють вогнищ ураження.

Також рекомендується ультразвукове дослідження судин шийного відділу хребта.

Для оцінки стану серця рекомендується провести електрокардіографію (ЕКГ), ехокардіограму (ехоКГ)/черезстравохідну ехоКГ, при підозрі на недіагностовану пароксизмальну форму фібриляції передсердь — холтерівське моніторування ЕКГ.

Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, коагулограма, міжнародне нормалізоване відношення (МНО), ліпідна панель, біохімічний аналіз крові (базова метаболічна панель), аналіз сечі на наркотики та швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ).

Чим небезпечна транзиторна ішемічна атака?

ТІА найчастіше є провісником ішемічного інсульту, що насувається: ризик найбільш високий у перші 48 год після ТІА. Існують різні методи стратифікації ризику інсульту при ТІА (таблиця).

У пацієнтів з оцінкою ABCD2 6–7 ризик інсульту протягом 48 год становить 8%.

У пацієнтів із показником ABCD2 менше 4 ризик інсульту протягом 48 год становить 1%.

Важливо, що у пацієнтів із критичним стенозом сонної артерії іноді може відзначатися дуже низький показник ABCD2.

Транзиторна ішемічна атака: лікування

Основна мета лікування ТІА — знизити ризик подальшого інсульту або ТІА.

За оцінками експертів, після ТІА ризик інсульту протягом 3 міс становить близько 20%, у 50% випадків при цьому інсульт розвивається протягом перших 2 діб після дебюту симптомів.

Лікування ТІА має бути зосереджено на лікуванні основної етіології.

Транзиторна ішемічна атака: рекомендації

• Дієта;
• фізичні вправи;
• антитромбоцитарна (ацетилсаліцилова кислота, клопідогрель) або антикоагулянтна терапія (варфарин, ривароксабан, апіксабан);
• гіполіпідемічна терапія (статини: аторвастатин, розувастатин);
• антигіпертензивна терапія (рекомендується підтримувати рівень артеріального тиску не вище 140/90 мм рт. ст.);
• за показаннями — контроль когнітивних функцій та лікування когнітивного дефіциту.

Реваскуляризація рекомендується при симптоматичному стенозі шийної внутрішньої сонної артерії 70% і більше. Також може бути рекомендована каротидна ендартеректомія.

Пероральні антикоагулянти показані пацієнтам із фібриляцією передсердь або іншими причинами кардіоемболічних джерел ТІА.

ТІА: при дотриманні рекомендованого лікування прогноз зазвичай хороший, відновлення неврологічних функцій повне.

Водночас у пацієнтів, які перенесли ТІА, відмічається підвищений ризик розвитку інсульту. Пацієнта слід інформувати про важливість контролю артеріального тиску, відмови від куріння та здорового харчування. Пацієнт повинен бути поінформований про симптоми інсульту та про те, у яких випадках слід негайно звернутися по медичну допомогу.

Транзиторна ішемічна атака: диференційна діагностика

• Дисекція сонної артерії.
• Менінгіт.
• Розсіяний склероз.
• Ішемічний інсульт.
• Інсульт геморагічний.
• Субарахноїдальний крововилив.
• Синкопе (непритомність).
• Запаморочення, у тому числі доброякісне пароксизмальне позиційне запаморочення.
• Мігренозна аура (мігрень з аурою).
• Судоми.
• Головний біль.
• Відміна лікарських засобів.
• Деменція.
• Електролітні порушення (гіперкальціємія, гіпонатріємія).
• Алкоголізм.
• Гіпоглікемія, гіперглікемія.
• Панічні атаки.