Трахома Довідник

Що таке трахома?

Трахома — це хронічне запальне захворювання кон’юнктиви ока, причиною якого є бактерія Chlamydia trachomatis. Інфекція характеризується прогресуючим перебігом із періодичними фазами поліпшення стану (ремісіями). Патологічний процес поступово руйнує тканини ока. Сліпота, спричинена трахомою, незворотна, без оперативних втручань відновити зір неможливо.

За оцінками фахівців Всесвітньої організації охорони здоров’я, сліпоту або різні порушення зору, викликані Chlamydia trachomatis, діагностовано у близько 1,9 млн осіб у світі. Станом на червень 2022 р., в районах, де трахома є ендемічним захворюванням, проживає близько 125 млн осіб, які наражаються на ризик осліпнути від цієї хвороби.

Епідеміологічні дані

Трахома належить до інфекційних захворювань, яким властива географічна обмеженість. Постійне персистування збудника фіксується у деяких регіонах на півночі Африки, країнах Близького Сходу, Індійського субконтиненту, Австралії та Південно-Східної Азії з недостатніми ресурсами охорони здоров’я.

Трахома найчастіше діагностується в дітей віком 3–6 років, що пов’язано з особливостями імунної системи. Старші діти та дорослі хворіють рідше завдяки більш зрілій імунній системі та дотриманню правил особистої гігієни. Хоча імунітет людини здатний впоратися з одноразовим зараженням, в ендемічних районах люди зазнають повторного інфікування, оскільки контактують із великою кількістю носіїв. За деякими даними, захворюваність на активну форму трахоми в країнах Близького Сходу з низькими санітарними умовами досягає 60–90% серед дітей дошкільного віку.

Трахома є найчастішою інфекційною причиною втрати зору. У структурі сліпоти вона займає близько 1,4%.

Основні механізми передачі інфекції:

контактний — людина може заразитися при безпосередньому контакті з джерелом інфекції. Прямий шлях характерний для дітей під час ігор, загальних занять. Непряме контактне зараження відбувається через предмети побуту — рушники, хустки, постільну білизну. Під час використання заражених речей відбувається перенесення збудника на слизові оболонки;
аерогенний — при кашлі, чханні, розмові хворої людини виділяються і поширюються дрібні краплинки слини, слизу, слізної рідини, що містять збудника. Вони осідають, у тому числі і на слизовій оболонці очей здорової людини;
трансмісивний — переносниками Chlamydia trachomatis можуть виступати мухи та комарі.

Описано ряд факторів, які підвищують ймовірність зараження та розвитку інфекції:

соціально-економічні фактори — трахома частіше фіксується в країнах, що розвиваються, з низьким рівнем життя, поганими санітарними умовами;
вік — найвищому ризику піддаються діти віком 1–9 років. Їхній незрілий імунітет і тісні контакти один з одним призводять до поширення інфекції;
щільність проживання — висока щільність проживання людей та скупченість зумовлюють швидке поширення збудника;
кліматичні умови — у спекотному та сухому кліматі ризик зараження вищий через велике скупчення комах — переносників Chlamydia trachomatis;
гігієна — низький рівень особистої та громадської гігієни підвищує ймовірність контакту зі збудником через предмети побуту та руки;
доступ до медичної допомоги — відсутність своєчасного виявлення та лікування хворих зумовлюють підтримку вогнищ інфекції;
повторне зараження — в ендемічних районах люди піддаються багаторазовим контактам із збудником, що значно підвищує ризик захворювання.

Дані про збудника трахоми

Chlamydia trachomatis — внутрішньоклітинна бактерія, що належить до роду Chlamydia. Вона налічує 12 різних видів, з них 3 викликають захворювання у людей:

Chlamydia trachomatis — збудник трахоми, урогенітального хламідіозу;
Chlamydophila pneumoniae — збудник респіраторних інфекцій;
Chlamydophila psittaci — збудник орнітозу.

Chlamydia trachomatis належить до облігатних внутрішньоклітинних мікроорганізмів, які не здатні до активного переміщення. Вони мають власний генетичний матеріал — ДНК та РНК, а також рибосоми для синтезу білків. Однак бактерії не можуть самостійно виробляти всі необхідні речовини для життєдіяльності і залежать від ресурсів клітини хазяїна. Зокрема, вони використовують 3 із 4 нуклеозидтрифосфатів із клітини хазяїна для синтезу власних білків. Крім того, Chlamydia споживає енергію хазяїна у формі аденозинтрифосфату (АТФ).

Основні особливості Chlamydia trachomatis представлені у табл. 1.

Таблиця 1. Характерні особливості збудника трахоми

Властивість	Опис
Приналежність	За науковою класифікацією Chlamydia trachomatis належить до домену Бактерії, класу Chlamydia, роду Хламідії
Будова	Клітинна стінка мікроорганізму складається з двох шарів ліпополісахаридів, вона не має пептидогліканового шару.
Форма та розміри	Бактерії сферичної або трохи подовженої форми розміром 0,2–1,5 мкм.
Забарвлення	Бактерія Chlamydia trachomatis належить до грамнегативних (Гр-) мікроорганізмів внаслідок особливості будови клітинної стінки. Двошарова мембрана, що складається з ліпополісахаридів та білків, не утримує анілінових барвників. Після нанесення контрастного червоного барвника бактерії набувають рожевого відтінку.
Чутливість до антибактеріальних препаратів	Відсутність пептидоглікану в стінці також пояснює, чому Chlamydia trachomatis нечутлива до більшості антибіотиків, що порушують її синтез (пеніциліни, цефалоспорини та ін.). Для лікування хламідійних інфекцій застосовують тетрацикліни, макроліди.
L-форми	Бактерії мають унікальну здатність довго персистувати в організмі хазяїна в неактивному стані — L-формах. Такий захисний механізм активується при настанні несприятливих умов: вплив антибіотиків; підвищення чи зниження температури тіла; інфікування людини іншими мікроорганізмами. Це спеціальний стан спокою, в якому бактерії припиняють своє розмноження та обмін речовин. Завдяки переходу в L-форми хламідії виживають в агресивних умовах усередині клітини хазяїна, не виявляючи своєї присутності та не викликаючи імунної відповіді. Як тільки умови стають сприятливими, L-форми знову трансформуються у звичайні бактерії та починають розмножуватися.
Життєвий цикл	Chlamydia мають складний двофазний життєвий цикл: елементарні тільця (інфекційна форма бактерії) — проникають в епітеліальні клітини, утворюючи в цитоплазмі вакуолю або ендосому. Через 6–8 год вони проходять процес диференціювання, утворюючи ретикулярні тільця; ретикулярні тільця — бактерії у формі ретикулярних тілець інтенсивно діляться подвійним розподілом кожні 2–3 год. Їх число в ендосомі зростає, утворюються мікроколонії хламідій, видимі у світловий мікроскоп. Через 18–24 год ретикулярні тільця трансформуються в елементарні, виходять з клітини та інфікують сусідні епітеліоцити. Тривалість життя Chlamydia trachomatis в організмі людини — 2–3 доби.
Культивування	На відміну від більшості бактерій, хламідії не здатні рости на живильних середовищах, оскільки є облігатними внутрішньоклітинними паразитами. Мікроорганізми метаболічно неактивні, тобто не можуть самостійно синтезувати АТФ у достатній кількості для своїх потреб, тому використовують зовнішні джерела енергії. Елементарні тільця споживають глюкозо-6-фосфат зі зруйнованих ними клітин. Ретикулярні тільця безпосередньо використовують клітини АТФ хазяїна. Для культивування Chlamydia trachomatis застосовують: жовтковий мішок курячих ембріонів; культури клітин HeLa, McCoy.
Антигенна структура	У бактерій Chlamydia trachomatis виділяють серовари — штами, що розрізняються за своїми антигенними властивостями. Основою їх виділення служать видоспецифічні білки основного комплексу зовнішньої мембрани хламідій. Ці білки формують індивідуальні антигенні детермінанти кожного серовара. Нині виділяють 15 сероварів Chlamydia trachomatis, що позначаються латинськими літерами від A до L. Різні серовари асоційовані з різними захворюваннями: A, B, Ba та C — викликають трахому; D–K — пов’язані з урогенітальними інфекціями; L1, L2 та L3 — причина венеричної лімфогранульоми.
Стійкість у зовнішньому середовищі	Бактерії роду Chlamydia мають досить низьку стійкість до зовнішніх впливів, що зумовлено їх облігатним внутрішньоклітинним паразитизмом. Патогенні мікроорганізми чутливі до: ультрафіолетових променів, які пошкоджують їх ДНК та блокують розмноження; температури навколишнього середовища — при 37 °C вони втрачають здатність до зараження протягом 24–36 год, при нагріванні до 70 °C хламідії гинуть протягом 10–15 хв; висушування; антисептиків — порушують цілісність клітинних мембран.
Чинники патогенності	До основних факторів патогенності Chlamydia належать: ліпополісахариди клітинної стінки — ендотоксин, що викликає запальну реакцію при його вивільненні зі зруйнованих бактеріальних клітин; екзотоксин — речовини, що пригнічують дегрануляцію та активність макрофагів, зумовлюючи незавершений фагоцитоз хламідій.

Патогенез

У патогенезі трахоми можна умовно виділити кілька ключових етапів:

інфікування — вхідними воротами для інфекції є кон’юнктива ока, яка встелена циліндричним епітелієм. Адгезія хламідій до клітин кон’юнктиви здійснюється за допомогою білків зовнішньої мембрани бактерій;
проникнення в клітину — після адгезії бактерія проникає в епітеліоцит, де утворюється вакуоля (ендосома);
розмноження — в ендосомі відбувається кілька циклів бінарного поділу, в епітеліоциті накопичується до 500 бактеріальних клітин. Згодом уражуються сусідні клітини;
запалення — розвивається запальна реакція, яка виявляється набряком, гіперемією, інфільтрацією тканин імунними клітинами;
руйнування клітин епітелію — порушується бар’єрна функція кон’юнктиви. Розвивається стійкий кон’юнктивіт;
хронічний перебіг супроводжується грубими рубцевими змінами кон’юнктиви;
на заключних етапах пошкоджується рогівка, що закінчується частковим чи повним зниженням гостроти зору.

Клінічна картина

Розвиток запальної реакції при трахомі починається через 7–14 днів після зараження Chlamydia trachomatis. Інфекція має стадійний перебіг із послідовним прогресуванням симптоматики. Основні симптоми трахоми, характерні для кожної стадії захворювання, описані в табл. 2.

Таблиця 2. Клінічні прояви трахоми

Стадія	Симптоматика
I — фолікулярний кон’юнктивіт	1-ша стадія трахоми характеризується розвитком гострого кон’юнктивіту у відповідь на інфікування Chlamydia trachomatis. Вхідні ворота інфекції — кон’юнктива ока. Збудник адсорбується на поверхні епітелію кон’юнктиви, проникає всередину клітин та активно розмножується. Через 7–14 днів після зараження з’являються перші симптоми: свербіж; печіння; сльозотеча; набряк та почервоніння кон’юнктиви. При офтальмоскопії виявляється різке розширення судин кон’юнктиви, що надає їй яскраво-червоного забарвлення. Відзначаються набряк, інфільтрація тканин, рясні гнійні виділення. Характерна ознака І стадії трахоми ока — поява фолікул. Вони представлені скупченням лімфоїдних клітин з чіткими межами і свідчать про виражену імунну реакцію. Тривалість фолікулярного кон’юнктивіту становить 3–4 тиж.
II — виражений кон’юнктивіт	На 2-й стадії трахоми у відповідь на персистуючу хламідійну інфекцію розвивається виражений хронічний кон’юнктивіт. Запалення має затяжний рецидивний перебіг, з періодичними періодами загострення. Кон’юнктива гіперемована, набрякла, з рясним гнійним відокремлюваним. При огляді визначаються множинні фолікули діаметром до 2 мм, що зливаються в конгломерати. Деякі фолікули заміщаються сполучною тканиною. Можливе приєднання вторинної бактеріальної інфекції, що ускладнює перебіг основного захворювання. Частим ускладненням є формування пануса — субкон’юнктивальної щільної плівки сірого кольору. Рясне гнійне відокремлюване з очей і виражена сльозотеча зумовлюють поширення Chlamydia trachomatis у зовнішньому середовищі та підвищене зараження оточуючих.
III — рубцювання	Стадія рубцювання характеризується згасанням запального та активізацією фібротичного процесів. Характерними проявами є лінійні або дифузні білуваті рубці. Вони являють собою сполучну тканину, що заміщає зруйновані ділянки епітелію і власної плівки кон’юнктиви: лінійні рубці мають вигляд білих смуг або тяжів довжиною 2–3 мм, що розташовуються паралельно краю повіки або лімбу; дифузний фіброз — вся поверхня кон’юнктиви пальпебральної зони виглядає білястою. Вона ущільнена, судинний малюнок не виявляється. Виражені рубцеві зміни порушують будову структур ока, відбувається деформація та виворіт повік.
IV — трихіаз	Трихіаз (trichiasis) — це інверсне зростання вій, при якому вони розвертаються всередину і травмують очне яблуко. Причина трихіазу — рубцева деформація кон’юнктиви з виворотом повік. Постійними симптомами трихіазу є: біль в ураженому оці; сльозотеча; світлобоязнь. Некоригований трихіаз неминуче викликає рубцеву дегенерацію рогівки з наступною сліпотою.
V — помутніння рогівки	На фінальній стадії трахоматозного процесу розвивається незворотне пошкодження та рубцювання рогівки, яке закінчується втратою зору. Причини помутніння рогівки: тривале травмування інвертованими віями при трихіазі; хронічне запалення та інфікування рогівки через порушення захисної функції кон’юнктиви; ішемія та зниження регенераторних можливостей рогівки через рубцеве ушкодження лімба. Клінічно відзначається різке зниження зору до повної сліпоти. Можливі больовий синдром та сльозотеча.

Варто зазначити, що у дітей трахома має легший перебіг порівняно з дорослими пацієнтами. Рідше виникають вади кон’юнктиви, вони гояться швидше без утворення грубих рубців, рідше відзначається хронічний рецидивуючий перебіг інфекції. Захворювання частіше закінчується одужанням.

Діагностика трахоми

Діагностика ґрунтується насамперед на виявленні характерних клінічних ознак захворювання при огляді очей. До специфічних критеріїв належать такі:

лімфоїдні фолікули на кон’юнктиві повік або біля лімбу рогівки у вигляді скупчення запальних клітин округлої форми;
лінійні рубці на кон’юнктиві — фіброзні смуги білого кольору;
панус рогівки — субкон’юнктивальна щільна плівка сірого відтінку.

Крім візуального огляду, для підтвердження діагнозу використовуються лабораторні методи:

мікроскопія — однією з ключових ознак захворювання є включення Провачека — Гальберштедтера, які являють собою скупчення ретикулярних тілець хламідій у цитоплазмі епітеліоцитів кон’юнктиви. Вони свідчать про активне розмноження збудника усередині клітини. При фарбуванні мазків за Романовським — Гімзе ці включення виглядають як базофільні зерна овальної або округлої форми розміром 0,5–1 мкм;
виділення культури трахоматіс з мазків з кон’юнктиви в курячих ембріонах і культурах клітин. Метод є золотим стандартом, але дуже трудомісткий та тривалий;
виявлення антигенів збудника методами прямої імунофлуоресценції, імуноферментного аналізу;
виявлення ДНК С. trachomatis за допомогою полімеразної ланцюгової реакції;
серологічні тести на наявність антитіл до трахоматіс використовуються для ретроспективної діагностики.

Лікування трахоми

Враховуючи, що трахома — це інфекційне захворювання, основою фармакотерапії є антибактеріальні препарати.

Місцево застосовують мазі:

тетрацикліну — виявляє бактеріостатичний ефект, запобігаючи росту патогенних мікроорганізмів та поширенню інфекції. Тетрациклін зв’язується з 30S-субодиницею рибосом бактерій, внаслідок чого припиняється синтез білка: trachomatis не може здійснювати життєво важливі клітинні функції, необхідні для виживання та розмноження. 1% мазь закладають у кон’юнктивальний мішок обох очей 3–5 разів на добу протягом 6 тиж;
еритроміцину— зв’язується з 50S-субодиницею бактеріальних рибосом, блокуючи транслокацію пептидил-тРНК, що перешкоджає синтезу білка. Для місцевого застосування рекомендують 1% мазь еритроміцину, яку закладають за повіки 4–5 разів на добу.

При системному лікуванні трахом препаратом вибору є азитроміцин. Рекомендований пероральний прийом лікарського засобу в разовій дозі 20 мг на кг маси тіла (максимальна доза — 1 г азитроміцину). В якості альтернативи можуть застосовуватися:

еритроміцин у дозі 500 мг, що приймається per os, 2 рази на добу протягом 14 днів;
доксициклін по 100 мг двічі на добу протягом 10 днів.

Хірургічні методи застосовуються для корекції ускладнень трахоми та відновлення зору:

видалення фолікулів — на початкових стадіях захворювання при активному трахоматозному процесі (стадії фолікулярного та вираженого кон’юнктивіту) для зменшення вираженості дискомфорту та полегшення стану пацієнта може проводитися видалення гіпертрофованих лімфоїдних фолікулів. Це робиться або механічним шляхом, або за допомогою діатермокоагуляції;
операції при ентропіоні та трихіазі — на пізніх фіброзно-рубцевих стадіях трахоми можуть розвиватися виворіт повік (ентропіон) і трихіаз — вростання вій в очне яблуко. Це відбувається через рубцювання кон’юнктиви та викривлення повік. Проводяться різні пластичні операції (висічення рубців, закріплення краю повік, пересадка слизово-хрящового клаптя для реконструкції внутрішньої поверхні повік, виправлення положення вій та ін.);
операції на рогівці — для відновлення прозорості рогівки та зору виконуються кератопластика, фототерапевтична кератектомія (зняття поверхневого помутнілого шару рогівки лазером з наступним заміщенням регенеруючим епітелієм).

Ускладнення

Серед можливих ускладнень трахоми найчастіше діагностуються такі:

повна сліпота — найбільш тяжке та незворотне ускладнення захворювання. Розвивається внаслідок рубцевих змін та помутніння рогівки;
вторинні бактеріальні кон’юнктивіти — на фоні зниження місцевого імунітету приєднуються вторинні інфекції, причинами яких можуть бути стафілококи, стрептококи та інші бактерії;
заворот повік (ентропіон) — внаслідок рубцевої деформації кон’юнктиви відбувається вивертання повік та їх змикання з боку очного яблука;
перфорація рогівки — глибокі виразки рогівки чинять значний негативний вплив на гостроту зору;
дакріоцистит і дакріоаденіт — запалення слізного мішка та слізних залоз відповідно. Ускладнення пов’язані з поширенням інфекції по сльозовивідних шляхах.

Профілактика трахоми

Стратегія SAFE, розроблена Всесвітньою організацією охорони здоров’я, є комплексною програмою заходів щодо елімінації трахоми в ендемічних країнах. Вона включає 4 основні напрямки:

S (Surgery) — хірургічна корекція на пізніх стадіях захворювання. Виконуються оперативні втручання для запобігання травмам рогівки та втраті зору при трихіазі;
A (Antibiotics) — для фармакотерапії пацієнтів з активною стадією інфекції застосовують азитроміцин;
F (Facial cleanliness) — належна гігієна особи для зниження ризику передачі інфекції та запобігання повторному зараженню;
E (Environmental improvement) — покращення санітарно-гігієнічних умов навколишнього середовища. Цей напрямок включає забезпечення населення доступом до чистої питної води; створення належних санітарних умов та гігієни (будівництво туалетів, каналізації, систем утилізації відходів); поліпшення житлових умов (відведення стічних вод, видалення побутового та органічного сміття, яке приваблює мух та інших переносників інфекції); просвітницька робота з населенням з питань особистої та громадської гігієни.

Поза ендемічних вогнищ профілактика зводиться до дотримання правил особистої гігієни:

регулярно мити руки;
не терти очі брудними руками;
уникати використання загальних рушників.

При появі офтальмологічних симптомів (почервоніння кон’юнктиви, відчуття стороннього тіла або дискомфорту, виділення з очей) необхідно негайно звернутися до лікаря для встановлення діагнозу та подальшого лікування.

Прогноз

При ранньому виявленні захворювання та негайному початку терапії прогноз сприятливий. Більше 50% пацієнтів повністю одужують протягом кількох місяців без наслідків для зору.

При запущених формах трахоми з ускладненнями, що вже розвинулися, прогноз серйозний. Навіть при тривалому лікуванні повне відновлення зору не гарантовано через незворотні пошкодження тканин ока.

Хронічні форми захворювання мають високий ризик рецидивів через багато років після одужання. Це пов’язано з персистенцією збудника в організмі.

Розділи