Токсична оптична нейропатія Довідник

Токсична оптична нейропатія (ТОН) належить до порушення зору через пошкодження зорового нерва (ЗН), спричиненого токсином.

Клінічно ТОН проявляється симетричною прогресуючою двосторонньою втратою зору, зниженням колірного зору, центральними або цекоцентральними скотомами при формальному тестуванні полів зору та відсутністю відносної аферентної вади зіниць через симетричний характер ураження ЗН.

Часто втрата зору прогресує протягом кількох місяців, гострота зору знижується повільно. Ретельний збір анамнезу має вирішальне значення у встановленні діагнозу. Зокрема, у будь-якого пацієнта із двосторонньою симетричною повільною втратою зору необхідно зібрати анамнез (вживання наркотиків, алкоголю та тютюну, дієтичне харчування).

На ранніх стадіях захворювання ЗН зазвичай виглядають нормальними або іноді трохи гіперемованими. Тривалий вплив токсичної речовини або дефіцит поживних речовин може призвести до повільної появи двосторонньої блідості скроневого диска ЗН через пошкодження аксонів гангліозних клітин, особливо в пучку папіломакулярних нервових волокон. Зрештою, це призведе до дифузної блідості диска ЗН. Якщо очевидної вади поля зору не виявляють при стандартній периметрії 30-2, то при центральній периметрії 10-2 діагностують центральні або цекоцентральні скотоми (Margolin E. et al., 2023).

Поширеність ТОН варіює. Ефекти також зазвичай залежать від дози.

Причини ТОН

Поширені причини ТОН:

• спирти: метиловий або ізопропіловий спирт, метанол, етиленгліколь;
• антибіотики: хлорамфенікол, лінезолід, препарати із групи сульфаніламідів;
• протималярійні препарати: гідроксихлорохін, хлорохін, хінін;
• протитуберкульозні препарати: ізоніазид, етамбутол, стрептоміцин;
• антиаритмічні засоби: препарати дигіталісу, аміодарон;
• протиракові ліки: вінкристин, метотрексат, тамоксифен;
• інгібітори фосфодіестерази: силденафіл (Lee E. et al., 2012);
• важкі метали: свинець, ртуть, талій;
• інше: окис вуглецю, нікотин.

Токсичність етамбутолу є як дозозалежною, так і залежною від тривалості.

Ризик очної токсичності етамбутолу підвищений у пацієнтів віком від 65 років, з низьким індексом маси тіла (ІМТ), підвищеною швидкістю клубочкової фільтрації (наприклад у хворих на туберкульоз нирок), а також у ВІЛ-позитивних пацієнтів.

До чинників ризику належать:

• дефіцит нутритивних речовин: вітамінів тіаміну (В₁), рибофлавіну (В₂), ніацину (В₃), піридоксину (В₆), кобаламіну (В₁₂), фолієвої кислоти та білків із сірковмісними амінокислотами, які можуть викликати або збільшити вираженість токсичної нейропатії ЗН;
• застосування препаратів із системним впливом на організм у високих дозах або тривалий час;
• пацієнти зі зниженою функцією нирок або захворюванням печінки наражаються на ризик розвитку ТОН.

Проковтування або вдихання токсичних речовин може спричинити ТОН (Baj J. et al., 2022).

Симптоми ТОН

При ТОН пацієнти скаржаться на:

• втрату центральної чи парацентральної гостроти зору;
• зниження сприйняття контрасту;
• загальну втрату сприйняття кольору, особливо червоного;
• світлобоязнь;
• погану адаптацію до темряви.

Токсична дія метанолу

Клінічна картина метанолової оптичної нейропатії розвивається гостро із центральною втратою зору.

В епідемічних та спорадичних умовах джерелом токсичної дії метанолу є алкогольні напої домашнього виробництва. Інші джерела отруєння метанолом включають розчинники для фарб, паливні присадки, антифриз, рідини для лобового скла та рідини для копіювальних апаратів.

Першими проявами токсичного впливу метанолу є шлунково-кишкові симптоми, такі як нудота та блювання. Надалі у хворого розвиваються головний біль, задишка, біль у животі, сплутаність свідомості та втрата зору будь-якого ступеню. Може настати кома та смерть. У хворих з тяжкими порушеннями зору зіниці можуть бути розширені та не реагувати на світло.

Токсична дія аміодарону

Клінічними характеристиками оптичної нейропатії, пов’язаної з прийомом аміодарону, є поступово прогресуюча одностороння або двостороння втрата зору, тривалий двосторонній набряк диска ЗН.

Хворим, у яких на тлі прийому аміодарону розвивається нейропатія ЗН, слід звернутися за консультацією кардіолога щодо припинення застосування препарату, оскільки існує можливість деякого відновлення зору в разі припинення його впливу.

Застосування аміодарону викликає послідовну або двосторонню передню оптичну нейропатію, що симулює неартеріїтну передню ішемічну оптичну нейропатію.

Токсична дія алкоголю

Алкоголь не вважається причиною ТОН, але алкоголізм пов’язаний зі значно більшою частотою дефіциту поживних речовин, деякі з яких можуть викликати нейропатію ЗН.

Діагностика ТОН

Детальний анамнез має важливе значення для з’ясування токсичної нейропатії та встановлення діагнозу. При збиранні анамнезу пацієнта слід враховувати такі важливі фактори:

• вплив наркотиків/токсинів на робочому місці або у навколишньому середовищі;
• застосування системних препаратів — у якій дозі та яка тривалість;
• вплив нікотину та алкоголю;
• метаболічні патологічні стани, зокрема цукровий діабет, ниркова недостатність, захворювання печінки та щитоподібної залози;
• сімейний анамнез для виключення спадкових захворювань;
• сенсорні порушення периферичної нервової системи;
• головний біль, запаморочення чи втрата слуху.

Діагноз ТОН можна встановити на підставі:

• історії вживання наркотиків чи алкоголю;
• безболісної, двосторонньої та симетричної втрати зору;
• прогресуючої втрати гостроти зору, яка зазвичай починається з нечіткості в точці фіксації;
• дисхроматопсії;
• центральної чи цекоцентральної скотоми зі збереженням периферичних полів;
• втрати папіломакулярного пучка.

Діагностичні тести та дослідження на виявлення ТОН:

• оцінка поля зору Гамфрі чи Гольдмана;
• гострота зору за Снелленом;
• дослідження на щілинній лампі — можна виявити відкладення препарату (аміодарону). Лікар може діагностувати вихрову кератопатію внаслідок відкладення кристалів аміодарону;
• тест з коливаючим ліхтариком на відносній аферентній зіничній ваді;
• пряма офтальмоскопія ЗН та сітківки;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) ЗН та хіазми із введенням контрасту гадолінію або без нього. МРТ-дослідження необхідно для виключення компресійного ураження та для підтвердження діагнозу ТОН, особливо коли не відома етіологія;
• електрофізіологічні тести (зоровий викликаний потенціал — VEP-тест або ретинограма). Ці тести рекомендовані пацієнтам із ранньою або субклінічною оптичною нейропатією. Крім того, тести можна використовувати для диференціації оптичної нейропатії від демієлінізуючого захворювання та макулярних уражень;
• оптична когерентна томографія (ОКТ) — з її допомогою можна зафіксувати ознаки ранньої токсичності, кількісно оцінити втрату нервових волокон сітківки та використовувати для спостереження пацієнтів, які перебувають у групі ризику;
• тест Ісіхара з використанням 38 пластин, які містять точки різного кольору та розміру. З його допомогою можна виявити переважно втрату розрізнення червоного та зеленого кольорів, для діагностики ранньої токсичності та запобігання розвитку подальшої оптичної нейропатії.

Лабораторні дослідження: аналізи крові та сечі для виявлення специфічних токсинів; скринінг на важкі метали при підозрі на їхню токсичність; визначення рівнів вітаміну B₁₂ та фолату в плазмі крові, якщо у пацієнта є двосторонні центральні скотоми.

Офтальмологічні результати дослідження, що вказують на ТОН:

• немає відносної аферентної зіничної вади при двосторонньому захворюванні;
• нормальний, опухлий або гіперемований диск ЗН при ранньому виявленні ТОН;
• скронева блідість диска ЗН при пізньому виявленні ТОН;
• центроцекальна скотома в полях зору зі збереженням периферичного поля;
• зниження гостроти зору;
• значно виражене порушення розпізнавання червоного/зеленого відтінку, ніж синього/жовтого;
• світлобоязнь.

Токсична дія етамбутолу

Усі пацієнти з підозрою на токсичність етамбутолу повинні бути обстежені щодо вторинної інвазії ЗН туберкульозом за допомогою МРТ головного мозку та очних ямок з введенням контрасту, а також люмбальної пункції.

Результати обстеження очного дна без патології навіть за наявності зниження центрального зору, але з часом може розвинутися двостороння блідість ЗН.

Токсична дія метанолу

При дослідженні очного дна виявляється гіперемований диск ЗН із набряком у стадії загострення. Біохімічним доказом гострої токсичності метанолу є метаболічний ацидоз із високою аніонною щілиною через накопичення форміату, метаболіту метанолу. Рівень метанолу у плазмі крові >20 мг/дл підтверджує діагноз.

Лікування ТОН

Першим кроком у лікуванні ТОН є усунення причини.

Лікування ТОН:

• спирти (метанол та етиленгліколь): рекомендовано застосування бікарбонату натрію для корекції метаболічного ацидозу та антидоту — етанолу. У деяких випадках при тяжкій формі метаболічного ацидозу може бути показаний гемодіаліз. Для деяких пацієнтів рекомендовано призначати глюкокортикостероїди;
• лінезолід: припинення лікування, особливо якщо пацієнт приймає препарат не менше 5–10 міс;
• етамбутол: специфічної терапії, крім припинення прийому препарату, немає;
• аміодарон: необхідно зіставити зорові ускладнення з користю для серця, перш ніж припиняти прийом лікарського засобу, оскільки єдиний спосіб зупинити токсичну дію препарату — припинити його застосування;
• силденафіл: важливо обмежити застосування силденафілу за наявності факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань.

Пацієнтів слід спостерігати кожні 4–6 тиж, а надалі кожні 6–12 міс. При контрольному обстеженні необхідно перевірити гостроту зору пацієнта, зіниці, ЗН, колірний зір та поля зору.

Прогноз ТОН

Візуальний прогноз токсичної та аліментарної нейропатії ЗН варіює і залежить від причини та тяжкості початкового ураження ЗН.

У більшості пацієнтів при ТОН, викликаної метанолом, розвиваються постійні вади зору (сліпота) (Margolin E. et al., 2023).