Тендиніт Довідник

Тендиніт — це біль у сухожиллях, що характеризується зниженням рухової функції. При цій патології ушкодження сухожилля супроводжується запальною реакцією.

Тендиніт частіше діагностують у осіб похилого віку, пацієнтів з нирковою недостатністю або тих, хто приймає кортикостероїди (Charnoff J. et al., 2022).

Причини тендиніту

Етіологія тендиніту остаточно не вивчена. Він може розвинутися внаслідок механічного пошкодження зв’язкового апарату, перевантаження або впливу токсичних хімічних речовин. Розвиток тендиніту можуть зумовлювати такі фактори, як вік, генетична схильність та/або супутні захворювання (Thomopoulos S. et al., 2015).

Симптоми тендиніту

У гострій фазі основним симптомом тендиніту є біль під час руху ураженого суглоба чи пальпації сухожилля.

На пізнішій стадії можна фіксувати постійний біль, потовщення або вузликовість сухожиль.

Види тендиніту

Тендиніт може уражати будь-яке сухожилля в організмі, але деякі типи тендиніту діагностують особливо часто:

• тендиніт ахілового сухожилля — поширена спортивна травма у осіб, які займаються бігом. Крім того, пацієнти з ревматоїдним артритом наражаються на більш високий ризик розвитку цього виду тендиніту. При тендиніті ахілового сухожилля розвивається біль у задній частині гомілки, вище п’яти; біль при бігу, стрибках чи рухах пальців ніг;
• тендиніт надостьового м’яза — запалюється сухожилля у верхній частині плечового суглоба, що викликає біль при русі руки;
• тендиніт плечового суглоба — запалення обертальної манжети плеча або сухожилля двоголового м’яза. Часто відбувається через затискання сухожилля прилеглими структурами. Симптоми варіюють від легкої скутості до тяжкої форми болю з іррадіацією вниз по руці. Пацієнт може відчувати біль у плечі, якщо піднімає руку над головою або повертає її. Інші симптоми можуть включати труднощі утримування руки в певних положеннях, звук клацання під час руху плечем (Tapscott D.C. et al., 2023);
• латеральний епікондиліт (лікоть тенісиста чи гольфіста) — розвивається біль, якщо хворий згинає зап’ястя назовні. Цей біль може іррадіювати вниз до зап’ястя;
• медіальний епікондиліт (лікоть гольфіста) — біль при згинанні зап’ястя. Вираженість болю збільшується під час спроби піднятися із силою;
• стенозуючий теносиновіт де Кервена. Цю форму тендиніту діагностують, якщо запалюється оболонка, що оточує сухожилля між великим пальцем та зап’ястям. Сухожильна оболонка потовщується і збільшується в розмірах, через що з’являються болісні відчуття при русі великим пальцем;
• тригерний палець — це поширений стан, що розвивається, коли палець клацає при випрямленні. Він фіксується в зігнутому положенні через потовщення та запалення сухожильної оболонки долоні. Це обмежує рух сухожилля, тому він може рухатися плавно;
• тендиніт зап’ястя — часто діагностують у осіб, які багато друкують, пишуть та займаються спортом, наприклад, тенісом;
• тендиніт колінного суглоба — характеризується чітко локалізованим болем у передній частині коліна. Вираженість болю збільшується при фізичному навантаженні та інколи при тривалому згинанні коліна. У багатьох випадках біль може почати розвиватися непомітно. У пацієнтів ступінь тяжкості болю підвищується під час надмірної спортивної активності. У легких формах пацієнти відчувають біль тільки при заняттях спортом, тоді як при прогресуванні стану вони скаржаться на біль на початку або протягом тренування. Крім того, у тяжких випадках хворі повідомляють про біль під час повсякденної діяльності або навіть у стані спокою (Theodorou A. et al., 2023).

Діагностика тендиніту

Лікар може діагностувати тендиніт на підставі медичного огляду та збору анамнезу, також рекомендовано провести візуалізувальні дослідження, такі як рентгенографія, магнітно-резонансна томографія (МРТ) або ультразвукове дослідження (УЗД).

За допомогою УЗД можна виявити гіпоехогенну зону, яка свідчить про потовщення сухожилля у пацієнтів із тендинітом. За допомогою доплерографії можна виявити неоваскуляризацію та збільшення кровотоку, які зазвичай фіксують при симптоматичному тендиніті.

На МРТ тендиніт візуалізується як стовщення сухожилля з ділянками підвищеної інтенсивності сигналу. Крім того, часткові розриви у пацієнтів з тендинітом важко ідентифікувати, але вони діагностуються на Т₂-зважених зображеннях з високою інтенсивністю сигналу (Theodorou A. et al., 2023).

Лікування тендиніту

Раннє виявлення тендиніту, а також симптоматичне лікування можуть запобігти розриву сухожилля (ускладненню тендиніту).

Симптоматична терапія тендиніту:

• обмежити активність у задіяному в патологічному процесі суглоба;
• застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) — ібупрофену (наприклад Імету) у дозі 400–600 мг кожні 4–6 год за потреби (максимальна добова доза — 2400 мг/добу).

Лікування тендиніту колінного суглоба:

• ексцентричні вправи (фаза вправи, в якій м’яз подовжується);
• ін’єкції плазми крові, збагаченої тромбоцитами (PRР-терапія), кріотерапія, накладання фіксатора колінного суглоба, прийом НПЗП, кортикостероїдів, ін’єкції апротиніну, склерозуючі ін’єкції та екстракорпоральна ударно-хвильова терапія (ЕУХТ).

У деяких випадках стійке запалення сухожиль поєднано з надмірною перенапругою — особливо ахілового сухожилля або сухожилля обертальної манжети плеча — може призвести до ослаблення і подальшого розриву цього сухожилля. Хірургічне втручання потрібне після кількох місяців терапії тендиніту, яке було неефективне, або якщо слід провести операцію для відновлення розриву ахілового сухожилля в нижній частині гомілки.

Тендинопатія може мати глибокі негативні наслідки для функцій людини та її здатності брати участь у повсякденній діяльності на колишньому рівні активності. Згідно з результатами дослідження, механічне навантаження має позитивний ефект на лікування пацієнта з тендинітом.

Існують 4 фази для контролю болю (згідно з даними керівництва клінічної практики тендинопатій — tendinopathy clinical practice guideline): силові тренування, зокрема ізометричні, ізотонічні, ізольовані ексцентричні та ізокінетичні; когнітивно-поведінкова терапія, мобілізація суглобів, силові тренування.

Фаза I: зменшення вираженості болю та контроль навантаження

Показання:

• пацієнт зазнає реактивного болю (>3/10 болю під час або після активності/ізотонічного навантаження (ізотонічне скорочення м’язів відбувається, коли сила або напруга в м’язі залишається постійною, а довжина м’яза змінюється, триває >24 год);
• неможливо підтримувати поточний рівень активності через біль;
• локальна болісність сухожилля.

Модифікації активності:

• зниження навантаження, зміна обсягу активності та виключення залучення сухожиль при компресійних вправах; уникнення розтягування сухожиль у стискаючих положеннях, включно з кінцевим розтягуванням;
• навчання пацієнтів: когнітивно-поведінкова терапія в разі потреби.

Тривалі ізометричні скорочення:

• виконувати із сухожиллям в укороченому/незжатому положенні;
• щодня рекомендовано робити 5 повторень по 45–60 з 2–3 р/добу зі збільшенням максимального довільного скорочення до 40–70%. Між скороченнями потрібно залишати 1–2 хв відпочинку.

Лікування порушень рухів:

• оцінка та терапія місцевих та регіональних порушень рухів.

Критерії прогресу до II фази:

• пацієнт може виконувати ізотонічне навантаження з мінімальним реактивним болем (біль <3/10 болю або відсутність збільшення вираженості вихідного болю, що триває >24 год);
• зменшення вираженості болю при щоденних вправах.

Фаза II: прогрес ізотонічного навантаження

Показання:

• дефіцит робочої сили задіяного м’язово-сухожильного блоку;
• в анамнезі — болісне навантаження на м’язи та сухожилля.

Тяжкі, повільні вправи з опором:

• 3–4 підходи концентрично-ексцентричних вправ, починаючи з 15 повторень та поступово зменшуючи їх кількість до 6 повторень, виконувати через день;
• спочатку рекомендовано виконувати вправу в модифікованому діапазоні рухів, щоб уникнути стиснення сухожилля, потім переходити до повного діапазону рухів, наскільки дозволяють сили та рівень болю.

Вправи на розтяжку:

• виконувати усунення дефіциту діапазону рухів. Вправи не повинні викликати реактивний біль >24 год.

Тривалі ізометричні скорочення:

• виконувати вправи, щоб сухожилля розроблялися в укороченому/нестиснутому/середньому положенні;
• щодня рекомендовано робити 5 повторень по 45–60 з 2–3 р/добу з підвищенням максимального довільного скорочення до 40–70%. Між скороченнями потрібно залишати 1–2 хв відпочинку.

Когнітивно-поведінкова терапія/ступінчаста дія:

• показана лише у випадках хронічного болю чи при центральній сенсибілізації.

Критерії прогресу до ІІІ фази:

• пацієнт здатний виконати 3–4 підходи по 6 повторень вправ з мінімально вираженим болем і без збільшення її вираженості, що триває більше 24 год (у хворих має бути близько 7/10 за шкалою сприймального навантаження).
• немає болю під час щоденних занять.

Фаза III: прогрес навантаження з накопиченням енергії (пліометрика)

Показання:

• симетрична сила на двосторонній основі (рекомендовані силові тести: діапазон рухів, мануальне м’язове тестування та/або ізокінетичне тестування);
• пацієнт переносить введення вправ з мінімальною вираженістю болю.

Спортивні рухи:

• прогресуючий обсяг рухів;
• призначення вправ: кожен 3-й день поступово збільшувати обсяг фізичної діяльності.

Тяжкий, повільний опір:

• призначення: 3–4 підходи концентрично-ексцентричних вправ, починаючи з 15 повторень та зменшуючи їх кількість до 6 повторень, що виконуються через день;
• спочатку необхідно виконати вправу в модифікованому діапазоні рухів, щоб уникнути здавлювання сухожилля, а потім рекомендовано переходити до повного діапазону рухів, наскільки дозволяють сили та рівень тяжкості болю.

Тривалі ізометричні скорочення:

• виконувати вправи із сухожиллям в укороченому/незажатому/середньому положенні;
• щодня рекомендовано робити 5 повторень по 45–60 сек з 2–3 р/добу зі збільшенням максимального довільного скорочення до 40–70%. Між скороченнями час для відпочинку має становити 1–2 хв.

Критерії прогресу до ІV фази:

• здатність виконувати вправи з мінімальною вираженістю болю та в обсязі, що відповідає вимогам цього виду діяльності.

Фаза ІV: повернення до спорту, активності

Показання:

• пацієнт може завершити спортивні/специфічні вправи з мінімально вираженим болем.

Правильна розминка:

• м’які, динамічні рухи, що відповідають виду спорту чи діяльності.

Спеціальні спортивні вправи:

• якщо пацієнт професійно займався спортом, рекомендовано відновити заняття спортом (спочатку виконувати вправи не частіше ніж кожні 3 дні).

Тяжкий, повільний опір:

• призначення: 3–4 підходи концентрично-ексцентричних вправ, починаючи з 15 повторень та зменшуючи їх кількість до 6 повторень, 2 р/тиж;
• спочатку необхідно виконати вправу в модифікованому діапазоні рухів, щоб уникнути здавлювання сухожилля, а потім рекомендовано переходити до повного діапазону рухів, наскільки дозволяють сили та рівень тяжкості болю.

Тривалі ізометричні скорочення:

• виконувати вправи із сухожиллям в укороченому/незажатому/середньому положенні;
• щодня рекомендовано робити 5 повторень по 45–60 сек 2–3 р/добу зі збільшенням максимального довільного скорочення до 40–70%. Між скороченнями потрібно залишати 1–2 хв відпочинку.

Критерії завершення ІV фази:

• повний обсяг рухів, сила/потужність;
• повноцінне тренування з мінімально вираженим болем.

Профілактика тендиніту

Важливо не повертатися до спортивних тренувань доти, доки симптоми не усунуться. Фізіотерапевт або лікар може порекомендувати методи розтяжки та зміцнення м’язово-зв’язувального апарату.

Загальні рекомендації:

• завжди розминатися перед початком виконання вправ;
• робити перерви між вправами, щоб знизити навантаження на сухожилля, чергувати вправи під час тренувань;
• у разі потреби надягати шину на зап’ястя, при роботі в саду або за комп’ютером, або фіксатор колінного суглоба під час занять спортом.