Стеноз сонних та хребетних артерій

Содержание

Клінічна картина

Більше 90% стенозів та оклюзій сонних артерій, а також більшість стенозів хребетних артерій спричинені атеросклерозом. Це захворювання характеризується утворенням атеросклеротичних бляшок, які порушують нормальний кровотік. Серед менш частих причин стенозів сонних або хребетних артерій можна виділити перенесену променеву терапію в ділянці шиї, системні васкуліти, розшарування артерій та фібром’язову дисплазію.

Стеноз сонної або хребетної артерії може мати як безсимптомний, так і симптомний перебіг. У безсимптомних випадках захворювання може залишатися непоміченим доти, доки почне призводити до значного зниження кровотоку чи з’являться інші ускладнення. Симптомний перебіг зазвичай виявляється у вигляді таких ознак, як головний біль, шум у вухах, проблеми із зором або навіть більш серйозні стани, включаючи транзиторні ішемічні атаки або інсульти, що потребує негайного медичного втручання для відновлення нормального кровотоку та запобігання подальшим ускладненням.

Симптоматичний стеноз сонної артерії виявляється у вигляді різних симптомів ішемії головного мозку, що розвивалися протягом останніх 6 міс. Ці симптоми включають наступне:

1. Рухові або сенсорні порушення — фіксуються на боці тіла, протилежному стенозу, і можуть включати парези (слабкість) та паралічі, а також порушення чутливості.
2. Розлади мови — відмічаються у разі, якщо стеноз зачіпає артерію на боці домінантної півкулі головного мозку, що може призводити до труднощів у формуванні та розумінні мови.
3. Розлади зору — можуть виявлятися у разі стенозу, включаючи втрату зору чи візуальні спотворення.

Крім того, іноді над сонною артерією можна виявити шум, особливо в ділянці кута нижньої щелепи. Цей шум найчастіше чутний при стенозі артерії понад 50%. У випадках, коли стеноз перевищує 90% або відбувається оклюзія, шум зазвичай не відмічається через значне зменшення кровотоку через звужену ділянку. Ці характеристики важливі для діагностики та визначення ступеня стенозу, що допомагає у виборі відповідного методу лікування.

Симптоматичний стеноз хребетної артерії є серйозним захворюванням, яке може призвести до інсультів у задньому басейні кровопостачання головного мозку або спричинити симптоми вертебро-базилярної недостатності. Симптоми цього стану можуть бути транзиторними та включати:

• шум у вухах та погіршення слуху;
• порушення ходьби;
• різку нападоподібну в’ялість нижніх кінцівок;
• запаморочення, що супроводжується відчуттям обертання тіла або навколишніх предметів;
• відчуття потемніння в очах або ілюзії хвилеподібних рухів предметів у полі зору, які можуть тривати кілька секунд.

Поява стійких мозочкових симптомів, стовбурових симптомів або кіркової сліпоти може свідчити про розвиток інсульту. Ці симптоми вказують на наявність серйозних порушень у кровопостачанні головного мозку, що потребує негайної медичної допомоги та діагностики для запобігання подальшим ускладненням.

Діагностика

Для діагностики стенозу сонних та хребетних артерій та оцінки морфології атеросклеротичної бляшки часто використовують ультразвукове дослідження (УЗД) з кольоровим допплером. Цей метод дозволяє визначити локалізацію та ступінь стенозу, а також оцінити характеристики бляшки. Для більш глибокої оцінки сонних артерій, особливо їх інтракраніального відділу, а також для візуалізації вогнищ інсульту в головному мозку застосовують магнітно-резонансну томографію (МРТ)-ангіографію та комп’ютерну томографію (КТ)-ангіографію. Ці методи дозволяють провести морфологічну оцінку хребетних артерій.

При диференційній діагностиці ішемічного та геморагічного інсультів МРТ демонструє більш високу чутливість порівняно з КТ. Артеріографія, незважаючи на пов’язані з нею ризики ускладнень, застосовується в основному в рамках лікувальних процедур або у випадках, коли інші методи діагностики не дозволяють точно оцінити ступінь стенозу. Ця процедура часто є необхідним етапом перед стентуванням сонної артерії у пацієнтів, вибраних для лікування.

Лікування

Консервативне лікування стенозу сонних та хребетних артерій включає активну протидію факторам ризику атеросклерозу, щоб мінімізувати прогресування захворювання та знизити ймовірність ускладнень. Основні аспекти такого лікування включають такі заходи:

1. Застосування статинів: статини рекомендуються усім пацієнтам з діагностованим стенозом сонної та хребетної артерії, включаючи тих, у кого захворювання має безсимптомний перебіг. Статини можуть застосовуватися як у монотерапії, так і в комбінації з езетимібом для більш ефективного зниження рівня холестерину у плазмі крові.
2. Контроль цукрового діабету: ефективна компенсація цукрового діабету є критично важливою для запобігання подальшому розвитку атеросклерозу та пов’язаних з ним ускладнень.
3. Заборона куріння: повна відмова від куріння дуже важлива, оскільки куріння значно підвищує ризик прогресування атеросклерозу та може призвести до розвитку додаткових серцево-судинних захворювань.
4. Підготовка до інвазивного лікування: у пацієнтів, які готуються до інвазивної процедури для лікування стенозу, необхідно розпочати терапію статинами заздалегідь. Це допомагає мінімізувати ризики під час та після процедури, покращуючи результати лікування.

Ці заходи є частиною комплексного підходу до управління стенозом сонної та хребетної артерій та спрямовані на покращення якості життя пацієнтів, а також на запобігання серйозним ускладненням, таким як інсульт.

Антитромбоцитарна терапія відіграє ключову роль в управлінні стенозом сонних та хребетних артерій, особливо у пацієнтів, у яких підвищений ризик ішемічного інсульту. Цей вид терапії спрямований на запобігання формуванню тромбів, які можуть викликати блокування артерії та призвести до інсульту. Ось основні засади антитромбоцитарної терапії:

1. Вибір препарату: основними антитромбоцитарними агентами є ацетилсаліцилова кислота та клопідогрель. Ацетилсаліцилова кислота найчастіше застосовується як терапія першої лінії, що пов’язано з її ефективністю, доступністю та хорошою переносимістю. Клопідогрель може бути кращим у випадках, коли ацетилсаліцилова кислота не переноситься або коли є інші показання до його застосування.
2. Дозування: доза ацетилсаліцилової кислоти зазвичай становить 75–325 мг щоденно. Найчастіше застосовувана доза тривалого прийому — 75–100 мг. Клопідогрель зазвичай призначається у дозі 75 мг на добу.
3. Тривалість терапії: тривалість антитромбоцитарної терапії залежить від загального стану здоров’я пацієнта, ступеня стенозу та ризику ішемічних подій. У більшості випадків терапія є тривалою, якщо немає протипоказань до її продовження.
4. Комбінована терапія: для пацієнтів з високим ризиком судинних подій або у тих, хто переніс стентування, може знадобитися комбінація ацетилсаліцилової кислоти та клопідогрелю. Ця комбінація зазвичай застосовується на обмежений період після процедури для запобігання тромбозу стенту.
5. Моніторинг та оцінка: важливо регулярно оцінювати ефективність та безпеку антитромбоцитарної терапії, враховуючи можливі побічні ефекти, такі як гастроінтестинальні кровотечі. Пацієнтам слід регулярно консультуватися з лікарем для моніторингу стану та корекції терапії за необхідності.

Ці принципи допомагають оптимізувати керування стенозом сонної артерії, мінімізуючи ризик розвитку інсультів та інших серйозних ішемічних подій.

Інвазивне лікування

При розгляді реваскуляризаційних процедур для лікування стенозу сонних артерій дуже важливо враховувати досвід та результати, які демонструє медичний центр. Ефективність та безпека таких процедур можуть значно варіювати залежно від кваліфікації медичної команди та рівня оснащення установи.

1. Методи реваскуляризації:

• • хірургічна ендартеректомія — це процедура, коли хірургічно видаляється атеросклеротична бляшка, що викликає стеноз. Цей метод може бути найбільш підходящим для пацієнтів з певним ступенем стенозу та характеристиками бляшки;
  • ендоваскулярне стентування — включає введення стенту через катетер для розширення звуженої ділянки артерії. Цей метод часто обирають для пацієнтів, для яких хірургічне втручання є вищим ризиком через супутні захворювання або інші фактори.

2. Вибір методу лікування:

• • ефективність та безпека: важливо обирати ті методи лікування, які найбільш безпечні та ефективні в конкретній медичній установі. Це включає аналіз статистики за кількістю успішно виконаних процедур на рік і частотою ускладнень після втручань;
  • індивідуальний підхід: необхідно враховувати індивідуальні особливості кожного пацієнта, включаючи його медичну історію та поточний стан здоров’я для визначення найбільш відповідного методу лікування.

3. Важливість медичного центру:

• • при виборі місця лікування рекомендується звернути увагу на медичні центри, які мають встановлену репутацію та доведену історію успіху у проведенні реваскуляризаційних процедур. Кваліфікація персоналу та доступність сучасного обладнання також відіграють ключову роль у забезпеченні якості лікування.

Збалансований підхід до вибору методу лікування, що базується на детальному розумінні кожної процедури та особливостях медичного закладу, дозволяє досягти найкращих результатів у лікуванні стенозу сонних артерій.

При лікуванні стенозу хребетних артерій важливо розрізняти підходи для симптоматичних та безсимптомних випадків.

1. Симптоматичний стеноз хребетної артерії (≥50 %): ендоваскулярне лікування може бути розглянуте для пацієнтів з екстракраніальним стенозом хребетної артерії, особливо якщо незважаючи на оптимальну фармакотерапію продовжуються ішемічні події. Це особливо актуально у випадках, коли ішемічні події відбуваються з протилежного боку або за оклюзії артерії на тому самому боці. Однак слід враховувати, що дані щодо ефективності ендоваскулярного лікування обмежені, і його не слід використовувати як рутинний метод.
2. Безсимптомний стеноз: у випадках безсимптомного стенозу хребетної артерії реваскуляризація не показана незалежно від ступеня стенозу. Ефективність таких втручань без симптомів не доведена, і потенційні ризики можуть перевищувати можливі переваги.

У кожному конкретному випадку необхідне ретельне дослідження всіх кровопостачальних артерій головного мозку, включаючи обидві сонні артерії та хребетну артерію з протилежного боку. Такий підхід дозволяє всебічно оцінити стан судинної системи та обрати оптимальну стратегію лікування, ґрунтуючись на індивідуальних ризиках та потребах пацієнта.