Що таке склерит? Cклерит — це тяжке запальне захворювання очей, що вражає склеру, зовнішню оболонку ока, яка становить близько 83% поверхні ока. Склерит може бути одно- або двобічним.

Склерит ока вражає пацієнтів віком старше 47 і до 60 років, частіше його діагностують у жінок, з переважанням у 60–74% (Lagina А. et al., 2023).

Раннє медикаментозне лікування необхідне для запобігання прогресу склериту. Випадки з тяжким перебігом без терапії можуть призвести до часткової або повної втрати зору.

Класифікація склериту

Склерит поділяють на:

• передній дифузний (діагностують у 98% випадків);
• передній вузловий;
• передній некротичний із запаленням;
• передній некротичний без запалення;
• задній (діагностують у 2% випадків).

Задній ідіопатичний склерит — найпоширеніший тип склериту, що діагностують у дитячому віці (Tarsia M. et al., 2023).

Патофізіологія склериту

Точна патофізіологія склериту все ще вивчається. Анатомічна структура склер включає позаклітинний матрикс з колагену, еластину і протеогліканів, який дуже нагадує компоненти суглобів, що робить її сприйнятливою до запальних станів, таких як ревматоїдний артрит.

Склерит, пов’язаний з аутоімунним захворюванням, характеризується зональним некрозом склери, оточеної гранулематозним запаленням та васкулітом. У центрі гранульоми можна зафіксувати еозинофільний фібриноїдний матеріал. В очах можна виявити васкуліт з фібриноїдним некрозом та інвазією нейтрофілів у стінку судини.

Можна встановити збільшення кількості запальних клітин, зокрема Т-клітин усіх типів та макрофагів. Т-клітини та макрофаги мають тенденцію інфільтрувати глибоку епісклеральну тканину зі скупченнями В-клітин у периваскулярних ділянках. Можлива клітинно-опосередкована імунна відповідь, оскільки виявляють підвищену експресію HLA-DR та рецептора IL-2 на Т-клітинах. Плазматичні клітини можуть брати участь у виробленні матриксних металопротеїназ та TNF-альфа.

При ідіопатичному некротичному склериті можна зафіксувати невеликі осередки некрозу склери та здебільшого негранулематозні запалення з переважно мононуклеарними клітинами (лімфоцитами, плазматичними клітинами та макрофагами).

Крім некротизуючого запалення, при інфекційному склериті можна виявити мікроабсцеси. Васкуліт не виражений при ненекротичному склериті.

Причини склериту

Вважається, що при склериті Т-клітини імунної системи починають атакувати власні клітини склери ока.

Склерит може бути ідіопатичним або зумовленим інфекційними (4–10% усіх випадків) або неінфекційними захворюваннями.

Загальні несприятливі фактори для розвитку склеральної інфекції включають:

• травму ока;
• поширення інфекції з рогівки при мікробному кератиті чи інфекційному ендофтальміті;
• нещодавно перенесену очну операцію чи операцію через розвиток птеригіуму;
• застосування антиметаболітів, таких як мітоміцин С, місцевої променевої терапії;
• системні імуносупресивні стани, такі як інфекція вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), цукровий діабет або системна імуносупресія;
• вірус простого герпесу (ВПГ) чи вірус вітряної віспи (ВВО), рецидивуючий кератит чи синдром «сухого ока»;
• хронічне застосування топічних кортикостероїдів (Murthy S.I. et al., 2020).

Патогенетичними механізмами, що беруть участь у розвитку інфекційного склериту, є:

• пряма інвазія організмів, що реплікуються, з руйнуванням тканин;
• імунні реакції, зумовлені інфекційним агентом.

Поширені патологічні мікроорганізми, що є причиною розвитку склериту:

• бактерії (грампозитивні коки, грамнегативні палички, Nontuberculous micobacteria, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Nocardia asteroides);
• гриби (Filamentous fungi, Dimorphic fungi);
• віруси (Herpes zoster, Herpes simplex type I);
• паразити (Acanthamoeba, Toxoplasma gondii, Toxocara Сanis) (Murthy S.I. et al., 2020).

Крім того, склерит може асоціюватися зі злоякісними новоутвореннями (меланомою хоріоїдеї та пухлиною кон’юнктиви), аутоімунними захворюваннями (у 50% пацієнтів зі склеритом є аутоімунне захворювання, іноді не діагностоване на момент звернення), а також з гранульомою стороннього тіла.

У пацієнтів зі склеритом (у близько 30% хворих) частіше діагностують аутоімунні захворювання, такі як:

• ревматоїдний артрит;
• системний червоний вовчак (СЧВ);
• рецидивний поліхондрит;
• HLA-B27+ без спондилоартропатії;
• анкілозуючий спондилоартрит;
• реактивний артрит;
• псоріатичний артрит;
• артрит та запальні захворювання кишечнику;
• антифосфоліпідний синдром;
• гранулематоз Вегенера;
• алергічний гранулематозний ангіїт (синдром Черджа — Стросса);
• вузликовий поліартеріїт;
• IgA-васкуліт;
• артеріїт Такаясу;
• гігантоклітинний артеріїт;
• хвороба Бехчета;
• синдром Когана;
• гіпокомплементарний уртикарний васкуліт.

Системне аутоімунне захворювання проявляється або до, або після початку розвитку склериту.

Медикаментозні причини розвитку склериту

• біфосфонати: памідронова кислота, алендронова кислота, золедронова кислота;
• протисудомні засоби: топірамат (Murthy S.I. et al., 2020).

Хірургічно індукований склерит пов’язаний з видаленням птеригіуму та процедурами пломбування склери (Lagina А. et al., 2023).

Симптоми склериту

При передньому склериті можливі такі прояви:

• легкий або помірний біль та болісність ока, симптоми більш виражені вночі;
• біль під час руху очей;
• синьо-фіолетовий відтінок глибоких судин;
• світлобоязнь, сльозотеча та, можливо, зниження зору;
• при дифузному склериті — набряк склери великого розміру; закупорка глибоких та поверхневих судин.

Біль при склериті може мати непомітний початок і більшу вираженість, нерідко є стійким до анальгетиків. Часто він не локалізується в оці, але іррадіює в лоб, брову, вухо, обличчя чи щелепу, і може бути досить вираженим, щоб розбудити пацієнта вночі. Це може бути зумовлено дотиком до ока або скроні чи рухами очей. Пацієнти з некротичним склеритом часто відчувають сильний дискомфорт. Винятком є перфорантна склеромаляція, для якої характерна практично повна відсутність больових симптомів (Murthy S.I. et al., 2020).

При передньому вузловому склериті:

• множинні, чітко виражені та нерухомі вузлики;
• набряк склери та закупорка судин.

Вузол або вузли — щільні, нерухомі та болісні при пальпації. Вони можуть бути великими, зазвичай їх виявляють за кілька міліметрів позаду лімбу, і вузли не мають гнійних точок. При огляді відмічають білі безсудинні ділянки склери та кон’юнктиви з набряком та гіперемією склери.

При передньому некротичному склериті із запаленням фіксують:

• виражену гіперемію судин ока;
• виражений біль;
• можливе витончення склери та оголення судинної оболонки;
• запалення може поширитися на інші тканини ока, такі як рогівка, циліарне тіло або трабекулярна сітка.

При передньому некротичному склериті без запалення (склеромаляція перфорантна) виявляють:

• безсимптомний перебіг, або пацієнт може скаржитися на знижену гостроту зору внаслідок астигматизму рогівки, зумовленого стоншенням склери;
• виражене стоншення склери з видимою судинною оболонкою.

При задньому склериті встановлюють:

• зниження гостроти зору з болем в очах чи без нього;
• диплопію;
• розвиток захворювання супроводжується переднім склеритом (Lagina А. et al., 2023).

Ознаки заднього склериту включають набряк зорового нерва, серозне відшарування сітківки, макулярний набряк, кільцеподібне циліохороїдальне відшарування і потовщення хоріоїди, утворення та складки, які зазвичай пов’язані з втратою зору (Murthy S.I. et al., 2020).

Діагностика склериту

Серологічні дослідження

Слід виключити ендогенний інфекційний склерит шляхом дослідження первинного вогнища інфекції шляхом серологічних досліджень, бактеріологічного посіву крові, сечі або інших тканин, якщо це необхідно.

Корисними скринінговими маркерами для діагностики системних аутоімунних захворювань є — cANCA і pANCA для системного васкуліту, RF і ACPA (в основному anti-CCP) для ревматоїдного артриту, а також ANA і anti-dsDNA для СЧВ.

Також рекомендовано здати аналізи:

• загальний аналіз крові — для виявлення інфекційних чи запальних процесів;
• С-реактивний білок — підвищується при запальних станах;
• швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) — підвищений показник вказує на гігантоклітинний артеріїт, запальні чи інфекційні процеси;
• серологічне дослідження на хворобу Лайма — для виключення хвороби Лайма, при якій діагностують рецидивний дифузний передній склерит;
• ревматоїдний фактор — при підозрі на ревматоїдний артрит;
• ангіотензинперетворювальний фермент (АПФ), плазмовий лізоцим — при ймовірному розвитку саркоїдозу;
• швидкий плазмовий реагін (Rapid Plasma Reagin — RPR) та флуоресцентний тест на абсорбцію трепонемних антитіл (FTA-ABS) — при підозрі на сифіліс (Tarsia M. et al., 2023).

У плазмі крові та/або слізної рідини пацієнтів з активним склеритом діагностують підвищені рівні IL-1b, TNFα, IL-22, MMP-9 та IL17, що експресують Т-клітини (Vergouwen D.P.C. et al., 2020).

Для діагностики склериту рекомендовані:

• оптична когерентна томографія (ОКТ);
• ультрасонографічне B-сканування;
• ультразвукова біомікроскопія (УБМ);
• флуоресцентна ангіографія (ФАГ);
• індоціанінова зелена ангіографія (ІЗАГ).

При УБМ та ОКТ лікар може діагностувати в запаленій передній тканині склери гіпорефлексивність та невеликі внутрішні гіпорефлексивні простори, потовщення епісклеральної та склеральної тканини при склеритах.

При дифузному склериті — відмічають великий витік флуоресцеїну на ФАГ і пізній витік на ІЗАГ через підвищену проникність (епі)склеральної судинної мережі. Вузловий склерит клінічно характеризується поодинокими чи множинними гіперемованими вузлами склери (Vergouwen D.P.C. et al., 2020).

Дифузний або вузловий передній склерит можна диференціювати за допомогою B-сканування, комп’ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ).

За допомогою ультразвукового дослідження ока можна діагностувати потовщення задньої частини склери (понад 2 мм), ретробульбарне потовщення та рідину, що оточує зоровий нерв, які створюють характерний знак «Т».

При дифузному передньому склериті — дифузне потовщення склери та судинної оболонки. При вузловому — склеральні вузлики, що помітні на B-скануванні.

Зразки біопсії

Зіскрібок. У випадках, коли діагностують виразковий вузлик склери з видимим лущенням або бляшкою в основі виразки, зразки для мікробіологічного дослідження можна взяти шляхом зіскрібку рогівки або склери на щілинній лампі або в малій операційній за допомогою леза, або простого надрізу голкою для забору матеріалу. Зразки, отримані з рогівки, кон’юнктиви та епісклери слід забарвлювати за Грамом, Гімзою та 1% кислотостійким барвником (для виявлення мікобактерій та актиноміцетів).

Біопсія тканини. Рекомендовано проводити склеральну біопсію при підозрі на інфекційний склерит. Цю процедуру необхідно виконувати в операційній під місцевою анестезією. При біопсії склери у пацієнтів із склеритом з тяжким перебігом або некротизуючим склеритом діагностують судинну оклюзію та інфільтрацію, некроз та наявність макрофагів та Т-клітин (Murthy S.I. et al., 2020).

Лікування склериту

Як лікувати склерит? При терапії склериту потрібна співпраця між офтальмологом та терапевтом (або ревматологами).

Лікування склериту спрямоване на визначення причинного фактора, купірування запалення очей, контроль вираженості болю та симптомів в очах, запобігання наслідкам та зниження ризику розвитку рецидивів.

При передньому інфекційному склериті рекомендовано терапію, адаптовану до інфекційної причини розвитку захворювання.

Лікування переднього неінфекційного склериту

Терапія 1-ї лінії:

• місцеві очні краплі з кортикостероїдами (можна застосовувати у випадках з легким перебігом) — преднізолон 4 р/добу;
• пероральні нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) — індометацин у дозі 50 мг 3 р/добу або ібупрофен 600 мг 3 р/добу, напроксен 500 мг 2 р/добу.

Терапія 2-ї лінії:

• пероральні кортикостероїди — у разі неефективності перорального лікування нестероїдних протизапальних засобів; преднізолон перорально 1 мг/кг маси тіла/добу; 60–80 мг/добу;
• субкон’юнктивальна ін’єкція кортикостероїдів — можна застосовувати, коли кортикостероїди протипоказані.

Терапія 3-ї лінії:

• імунодепресанти — для випадків склериту з більш тяжким перебігом, при неефективності лікування пероральними кортикостероїдами або при побоюваннях щодо розвитку побічних ефектів при тривалому застосуванні пероральних кортикостероїдів;
• рекомендовано — метотрексат, початкова доза 0,15 мг/кг на тиж разом з фолієвою кислотою.
• інші препарати — азатіоприн, мікофенолова кислота або циклофосфамід.

Терапія 4-ї лінії:

• рекомендовано призначати інфліксимаб та ритуксимаб.

Лікування заднього неінфекційного склериту

Терапія 1-ї лінії:

• пероральні НПЗП: індометацин, напроксен, ібупрофен.

Терапія 2-ї лінії:

• пероральні кортикостероїди — призначають у разі неефективності перорального лікування НПЗП;
• призначення перорального преднізолону 1 мг/кг маси тіла/добу; 60–80 мг/добу.

Терапія 3-ї лінії:

• імунодепресанти/антиметаболіти — для випадків склериту з тяжким перебігом та при неефективності лікування високими дозами пероральних стероїдів через 1 міс (метотрексат, азатіоприн та мікофенолова кислота).

Терапія 4-ї лінії:

• біологічні препарати (інфліксимаб та ритуксимаб) (Lagina А. et al., 2023).

Хірургічне лікування

Згідно з результатами дослідження, хірургічне втручання підвищує шанси на збереження очного яблука, але не покращує візуальний результат. При некрозі склери з тяжким перебігом, швидкому прогресуванні або наявності мультифокальних абсцесів, що не піддаються медикаментозному лікуванню, рекомендована хірургічна обробка абсцесу склери та іригація або 2,5% розчином бетадину, або антибіотиками широкого спектру дії, або протигрибковими препаратами, такими як 2% вориконазол.

Ці заходи допомагають зменшити некротизацію тканин та інфекційне навантаження, тим самим підвищуючи проникнення лікарських засобів. Згідно з результатами дослідження, інтраопераційно можна зафіксувати, що площа некрозу набагато більша, ніж клінічно оцінюється під час огляду за допомогою щілинної лампи. У випадках великого ураження склери із загрозою тектонічності очного яблука можуть знадобитися тектонічні процедури, такі як трансплантація амніотичної мембрани або тенонової латки, або склери та/або ламелярна або наскрізна кератопластика з постійним застосуванням антибіотиків.

Прогноз склериту

Серед різних типів склериту існує чітка різниця між некротизуючими формами, що призводять до зниження зору в 50% випадків і в переважній більшості пов’язаних із системними захворюваннями, і ненекротичними формами (дифузними або вузловими) з кращим прогнозом.

Клінічні фактори, пов’язані з несприятливим прогнозом: 2-стороннє ураження очей, некроз, довша тривалість симптомів на момент встановлення діагнозу та наявність будь-якого системного аутоімунного захворювання (Vergouwen D.P.C. et al., 2020).