Сказ: визначення

Сказ — це смертельне зоонозне захворювання людини або інших видів ссавців, спричинене кількома видами нейротропних вірусів із родини Rhabdoviridae, що розвивається після укусу (ослинювання) інфікованої тварини (у вкрай рідкісних випадках — людини).

Сказ: етіологія

Два роди вірусів: Lyssavirus та Vesiculovirus із сімейства Rhabdoviridae містять види, що спричиняють захворювання на сказ у людини.

Вірус сказу є лісавірусом, що інфікує безліч видів ссавців, а також у разі інфікування людини є причиною розвитку серйозного неврологічного захворювання.

Вірус сказу містить одноланцюгову РНК. Геном вірусу сказу є несегментованим та негативно-смисловим. Геном вірусу сказу містить 11 932 нуклеотиди та кодує 5 білків:

• нуклеопротеїн;
• фосфопротеїн;
• матриксний білок;
• глікопротеїн;
• РНК-полімеразу.

Варіанти вірусу сказу, характерною особливістю яких є наявність особливих послідовностей нуклеотидів, пов’язані з конкретними видами тварин, які є їх резервуарами.

Решта 6 видів вірусів із роду Lyssavirus можуть стати причиною появи клінічної картини, що подібна до такої при сказі.

Вірус везикулярного стоматиту з роду Vesiculovirus спричиняє везикуляцію та появу виразок у великої рогатої худоби, коней та інших тварин, а також є причиною розвитку системного захворювання легкого ступеня тяжкості, що мимоволі розрішується, у людей (Jackson A.C., 2022).

Сказ: патофізіологія

Інкубаційний період вірусу сказу, який визначається як часовий інтервал між моментом інфікування та появою перших симптомів захворювання, зазвичай становить 20–90 днів. У рідкісних випадках тривалість інкубаційного періоду може бути всього кілька днів або ж перевищувати 1 рік.

Ймовірно, що у разі природного перебігу сказу необхідним є період локальної реплікації вірусу для збільшення кількості інокулята, перш ніж відбудеться ураження нервової системи.

Вірус сказу не виживає при pH ≤3 та ≥11. Також відбувається його інактивація ультрафіолетовим випромінюванням, сонячним світлом, висушуванням та різними хімічними речовинами, наприклад формаліном, фенолом, етиловим ефіром і багатьма іншими поверхнево-активними речовинами (детергентами). У разі потрапляння вірусу сказу до периферичних нервів наявні нині методи лікування, ймовірно, не здатні запобігти подальшій реплікації вірусу та його розповсюдженню, тому вірус швидко поширюється в центральній нервовій системі (ЦНС).

Після проникнення вірусу через вади шкіри, слизові оболонки, дихальні шляхи, він може реплікуватися в м’язових клітинах, одночасно із цим інфікуючи м’язове веретено. У м’язах вірус сказу зв’язується з нікотиновими ацетилхоліновими рецепторами (Н-холінорецепторами).

У кількох дослідженнях встановлено, що нервово-м’язовий синапс є основною точкою інвазії нейронів вірусом сказу, а блокада ацетилхолінових рецепторів перешкоджає прикріпленню вірусу до них.

Є гомологія часткових послідовностей глікопротеїну вірусу сказу та кількох зміїних нейротоксинів, які зв’язуються з нікотиновими ацетилхоліновими рецепторами. Водночас слід зазначити, що вірус сказу є здатним проникати в нейрони, що не експресують ацетилхолінові рецептори, ймовірно, завдяки зв’язуванню глікопротеїну з рецептором фактора росту нервів р75NTR або молекулою адгезії нервових клітин CD56.

Після зв’язування з рецептором відбувається інтерналізація вірусу сказу, завдяки механізму рецепторопосередкованого ендоцитозу через облямовану клатрином ямку.

Після інтерналізації до ендосоми вірус сказу піднімається з ними догори завдяки механізму транспорту ендосом по мікротрубочках. Після надходження ендосом у соми нейрона відбувається їх закиснення та вивільнення вірусних частинок у цитоплазму.

Реплікація вірусу сказу частіше відбувається в нейронах, ніж у глії. Оболонка вірусу сказу формується із мембран клітин організму хазяїна, до яких включаються глікопротеїн та матриксний білок вірусу сказу. Також до оболонки вірусу сказу додається невелика кількість білків клітин організму хазяїна.

Вірус сказу може знаходитися в дорсальних (задніх) корінцевих гангліях упродовж 60–72 год після інокуляції та до його появи в нейронах спинного мозку, що підтверджує його транспорт усередину сенсорних нейронів. Після потрапляння до спинного мозку вірус сказу поширюється всією ЦНС. У результаті майже кожен нейрон є інфікованим. Після зараження ЦНС вірус сказу поширюється через периферичні нерви рештою частин тіла. Висока концентрація вірусу сказу в слині виникає внаслідок його виділення із сенсорних нервових закінчень у слизовій оболонці порожнини рота, а також відображає значну реплікацію вірусу в слинних залозах (Williams B. et al., 2020).

Сказ: симптоми

У викладеній нижче таблиці вказані стадії та клінічні форми сказу, їх звичайна тривалість, а також симптоми й ознаки кожної з них (Jackson A.C., 2022).

^*Одужання фіксують рідко.

Сказ: діагностика

Патоморфологічні дослідження тканин головного мозку. Під час патоморфологічного дослідження тканин головного мозку тварини або людини, отриманих під час некропсії, визначають наявність легких запальних змін у ЦНС із мононуклеарною запальною інфільтрацією м’якої та павутинної оболонок, периваскулярних просторів та паренхіми головного мозку, включно з мікрогліальними вузликами, які також називають «вузликами Бабеша».

Дегенеративні зміни нейронів зазвичай не виражені, а ознаки загибелі нейронів практично відсутні. Зрідка виявляють нейронофагію.

Найбільш патогномонічною патоморфологічною ознакою, яку визначають у разі сказу, є наявність тілець Бабеша — Негрі, які є еозинофільними цитоплазматичними включеннями в нейронах головного мозку та складаються з білків вірусу сказу та його РНК.

Тільця Бабеша — Негрі виявляють у меншості інфікованих нейронів. Зазвичай їх відзначають у клітинах Пуркіньє мозочка, у пірамідних нейронах гіпокампа, рідше — у нейронах кори та стовбура головного мозку. Наявність тілець Бабеша — Негрі є характерною не при всіх випадках сказу (Jackson A.C., 2022).

Методи лабораторної діагностики. Слід зазначити, що у разі відсутності в анамнезі пацієнта чіткого взаємозв’язку з укусом тварини часто діагноз «сказ» є діагнозом виключення.

Для прижиттєвої діагностики захворювання на сказ у пацієнта виконують біопсію шкіри, проводять забір слини, сироватки крові або спинномозкової рідини (СМР), а також використовують такі методи лабораторної діагностики:

• вірусоспецифічне пряме імунофлуоресцентне забарвлення;
• визначення специфічних антитіл до вірусу сказу в сироватці крові або СМР;
• застосування полімеразної ланцюгової реакції зі зворотною транскрипцією (ЗТ-ПЛР) для визначення вірусу сказу в слині та відібраному біоптаті шкіри.

Пряме імунофлуоресцентне забарвлення тканин тварини або людини, що були отримані під час біопсії або некропсії, є стандартом діагностики сказу в режимі реального часу (Williams B. et al., 2020).

Сказ у людей: лікування

На даний час ефективної терапії сказу не існує.

У разі інфікування вірусом сказу пацієнта необхідно терміново госпіталізувати.

Первинна обробка рани є початковим етапом попередження захворювання на сказ, якщо є побоювання щодо потенційного інфікування пацієнта вірусом сказу.

Належна первинна обробка рани забезпечує майже 100% ефект, якщо її виконали протягом 3 год від моменту інокуляції. Вона полягає в промиванні рани та ділянок, що оточують рану, 20% мильним розчином, повідоном та спиртовими розчинами. У разі наявності колотої рани виконують її зрошення та глибоку тампонаду. Після ретельної обробки рани рекомендується нанести на неї віруліцидні засоби, такі як бензалконію хлорид або повідон-йод (Koury R., Warrington S.J., 2022).

Щеплення від сказу. У разі інфікування пацієнта вірусом сказу або наявності підозри щодо такої можливості пацієнту проводять курс імунізації антирабічною вакциною шляхом виконання 5 ін’єкцій: у день звернення до лікаря (0-й день), з подальшими введеннями на 3-й, 7-й, 14-й та 28-й дні.

Введення антирабічної вакцини попереджає виникнення захворювання на сказ у 96–99% випадків.

Антирабічна вакцина є ефективною, якщо її введення було розпочато не пізніше 14-го дня від моменту укусу або ослинювання. Водночас слід зазначити, що курс імунізації антирабічною вакциною призначають навіть через кілька місяців після контакту з хворою або підозрілою твариною. Антитіла в людини з’являються лише на 12–14-й день, а максимальну їх концентрацію реєструють лише через 30–40 днів. Імунітет стає дієвим через ≈2 тиж після закінчення курсу вакцинації та залишається таким протягом 1 року.

У разі небезпечної локалізації укусів (обличчя, шия, голова, пальці рук, промежина), множинних або дуже глибоких поодиноких укусів, ослинюванні слизових оболонок, наявності у пацієнта будь-яких пошкоджень, які були нанесені хижими тваринами, кажанами та гризунами, коли є ризик короткого інкубаційного періоду, окрім антирабічної вакцини пацієнту також вводять людський антирабічний імуноглобулін, оскільки можливим є скорочення інкубаційного періоду до 7 діб. Часовий інтервал інкубаційного періоду 7 діб є меншим, ніж час розвитку поствакцинального імунітету. Якщо від моменту контакту з твариною минуло >3 діб, антирабічний імуноглобулін не вводять (Центр громадського здоров’я МОЗ України, 2020).

Сказ: профілактика

Профілактичні заходи щодо попередження захворювання на сказ:

• регулярна вакцинація проти сказу домашніх тварин;
• уникнення контактів із потенційно небезпечними тваринами, тобто безпритульними домашніми або дикими тваринами, які не бояться підійти до людини;
• проведення курсу вакцинації антирабічною вакциною.