Системний червоний вовчак

Содержание

Етіологія та патогенез

Системний червоний вовчак — це аутоімунний стан, що характеризується багатофакторними порушеннями в роботі імунної системи. Ці порушення викликають тривале запалення в різних органах та тканинах організму. Точні причини захворювання досі залишаються не з’ясованими.

Клінічна картина

Системний червоний вовчак значно частіше уражує жінок, ніж чоловіків, із співвідношенням близько 6–10:1. Більшість випадків патології діагностують у осіб віком 16–55 років. На ранній стадії захворювання симптоми можуть бути неявними, часто переважають загальні порушення чи прояви, пов’язані з однією системою чи органом. Патологія протікає з чергуванням загострень та ремісій. У 10–40% усіх пацієнтів фіксуються тривалі періоди ремісії чи відсутність загострень протягом року. Проте у близько 70% усіх хворих після досягнення початкової ремісії чи стабілізації захворювання відмічаються рецидиви. У осіб похилого віку хвороба зазвичай протікає в легшій формі.

Системний червоний вовчак проявляється різноманітними симптомами, включно із загальною слабкістю, втомою, підвищеною температурою тіла, а також зменшенням маси тіла. Зміни з боку шкіри та слизових оболонок також є характерними ознаками цього захворювання:

1. Активна фаза системного червоного вовчака часто супроводжується шкірною симптоматикою у 60–80% усіх пацієнтів, зокрема червоний висип на обличчі у формі метелика, який особливо чутливий до сонячного світла і вираженість якого може збільшуватися після його впливу. Ці зміни можуть залишатися на шкірі довгий час і проявлятися у вигляді поширених еритем або пухирів, іноді нагадуючи токсичний епідермальний некроліз.
2. Підгостру шкірну форму виявляють у близько 20% усіх хворих, вона проявляється кільцеподібним висипом та псоріазоподібними змінами на шиї та грудях, що не залишають рубців, але сприяють змінам пігментації та телеангіектазій.
3. Хронічна шкірна форма (дискоїдний червоний вовчак) проявляється у 25% усіх пацієнтів, найчастіше уражуючи волосисту частину голови, обличчя та шию, залишаючи після себе рубці, що деформуються.
4. До інших шкірних проявів належить облисіння, витончення волосся, папульозна мікседема, атрофія шкіри та пустульозний висип.
5. Васкулярні зміни, пов’язані з васкулітами та мікротромбозами, можуть проявлятися синдромом Рейно, сітчастим ліведо, виразками, некрозом, кропив’янкою, пальмарною еритемою та іншими симптомами, що погіршують стан шкіри.

У хворих часто фіксуються зміни в опорно-руховому апараті. Основними проявами є біль у суглобах та м’язах, який може переміщатися та змінювати свій характер, найчастіше поширюючись на суглоби кистей та колін. Понад ²/₃ хворих стикаються з такими симптомами. У поодиноких випадках можливий розвиток артриту або міозиту, а також тендиніту та тендовагініту.

Хоча системний червоний вовчак і може викликати ці захворювання, зазвичай він не призводить до стійкого ушкодження суглобових структур або формування деформацій, що відрізняє його від ревматоїдного артриту, при якому часто відмічаються ерозії. Винятком є рідкісна форма артропатії Жакку, яка характеризується деформацією суглобів без ерозій. Також у пацієнтів із системним червоним вовчаком можуть розвиватися остеопороз та асептичний остеонекроз, що погіршують стан опорно-рухового апарату.

Ураження нирок, відоме як «вовчакова нефропатія», виявляється у близько 50% усіх пацієнтів з діагностованим системним червоним вовчаком. Це захворювання зазвичай пов’язане з відкладенням імунних комплексів у нирках. Вовчакова нефропатія може проявлятися в різних формах, включно з хронічним гломерулонефритом, швидкопрогресуючим гломерулонефритом, гострою нирковою недостатністю, поступовим погіршенням функції нирок, нефротичним синдромом та інтерстиціальним нефритом. У поодиноких випадках можливий розвиток дистального тубулярного ацидозу, що часто супроводжується гіперкаліємією. Ці зміни в нирках є серйозними ускладненнями, при яких потрібне уважне і своєчасне медичне втручання.

До змін в дихальній системі при системному червоному вовчаку належить низка серйозних станів. Одним із найчастіших проявів є плеврит, який може бути сухим або ексудативним і фіксується у близько 50% усіх пацієнтів. Рідшою, але особливо серйозною патологією є гострий лімфоцитарний інтерстиціальний пневмоніт, що супроводжується високим рівнем летальності ― до 50%. У пацієнтів, які пережили цей стан, часто виявляється тяжка форма вентиляційної недостатності рестриктивного типу. До інших ускладнень належить дифузний фіброз легень та легенева гіпертензія.

Також варто враховувати ускладнення, викликані імуносупресивною терапією, такі як інфекційна пневмонія та інтерстиціальні зміни, індуковані застосуванням циклофосфаміду та метотрексату. При цих станах потрібний ретельний моніторинг та коригування терапевтичного підходу для мінімізації ризику та покращення якості життя хворих.

Зміни в серцево-судинній системі, пов’язані із системним червоним вовчаком, можуть проявлятися по-різному. Одним з найпоширеніших проявів є ексудативний перикардит, що фіксується у близько 50% усіх пацієнтів; хронічну та рецидивну форми діагностують рідко. Інші можливі зміни включають помірну дисфункцію серцевих клапанів та неінфекційний ендокардит Лібмана ― Сакса.

Міокардит, хоч і рідко виявляється, зазвичай протікає без симптомів і найчастіше діагностується за допомогою ехокардіографії, особливо у осіб з незрозумілою тахікардією або неспецифічними змінами в інтервалі ST та зубці T. Ці зміни можуть призвести до порушень серцевої провідності.

Крім того, у пацієнтів із системним червоним вовчаком часто фіксується артеріальна гіпертензія, що розвивається через ураження нирок або як побічний ефект кортикостероїдної терапії. Існує також підвищений ризик передчасного розвитку атеросклерозу та коронарної хвороби серця, тому потрібна особлива увага та контроль у процесі лікування.

Зміни в нервовій системі, пов’язані із системним червоним вовчаком (нейропсихіатричний вовчак), охоплюють 30‒40% усіх хворих.

Клінічна картина може бути різноманітною:

1. У 5–15% усіх випадків відмічаються судинно-мозкові події, включно з транзиторними ішемічними атаками або ішемічними інсультами, що становлять >80% таких випадків, а також геморагічні інсульти, багатоосередкові зміни в головному мозку та тромбози вен твердої мозкової оболонки. Епілептичні напади також є найпоширенішим проявом.
2. У 1–5% усіх випадків можливі серйозні когнітивні порушення, депресивні стани, гострі порушення свідомості та хвороби периферичної нервової системи, такі як полі- та мононейропатії, міастенія, синдром Гієна ― Барре та плексопатії.
3. Дуже рідко (<1% усіх випадків) можуть розвиватися психотичні симптоми, мієлопатії, хорея та нейропатії черепно-мозкових нервів, зокрема запалення та ішемічна нейропатія зорового нерва, асептичний менінгіт. Такі симптоми часто пов’язані з вторинними інфекціями, метаболічними порушеннями, супутнім антифосфоліпідним синдромом або побічними ефектами від застосування лікарських засобів, особливо глюкокортикостероїдів (ГК). При цьому стані потрібне ретельне медичне спостереження та адаптований підхід до терапії.

Гематологічні та гастроентерологічні симптоми, пов’язані із системним червоним вовчаком, проявляються різноманітно і можуть серйозно впливати на стан здоров’я пацієнтів.

4. Гематологічні симптоми: лімфаденопатія фіксується у близько 50% усіх хворих. Зазвичай уражаються шийні, пахвові та пахвинні лімфовузли. Вони найчастіше м’які, безболісні та рухливі, можуть досягати розмірів кількох сантиметрів. Спленомегалія та вторинні тромботичні стани також є частими проявами.
5. Зміни з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ): порушення ковтання, хоч і встановлюються відносно рідко, зазвичай пов’язані з порушеннями моторики стравоходу. Гепатомегалія відмічається у близько 50% усіх хворих, що може бути наслідком аутоімунного запалення печінки. Також можливий розвиток асептичного перитоніту та васкуліту або тромбозу мезентеріальних судин, що загострюють стан ШКТ.

При цих симптомах потрібне ретельне спостереження та контроль, оскільки вони можуть значно впливати на якість життя та загальний стан здоров’я пацієнтів із системним червоним вовчаком.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Допоміжні лабораторні дослідження відіграють ключову роль у діагностиці та моніторингу системного червоного вовчака.

1. Загальний аналіз крові може виявити такі зміни:

• • підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), тоді як рівень С-реактивного білка (СРБ) часто залишається в нормі або трохи підвищений. При загостреннях патології, що супроводжуються серозитом, може відмічатися помірне підвищення СРБ. У разі значного підвищення рівня СРБ слід розглянути ймовірність розвитку інфекції.
  • Нормохромна анемія, характерна для хронічних захворювань, і рідше гемолітична анемія з позитивним тестом Кумбса.
  • Лейкопенію виявляють у 15‒20% усіх пацієнтів, а лімфопенія (<1500/мл) часто пов’язана з лейкоцитозом, який може бути викликаний інфекцією або прийомом ГК у високих дозах.
  • Тромбоцитопенія, що є ознакою імунологічних порушень при системному червоному вовчаку або вторинному антифосфоліпідному синдромі. Диференціація цих станів може бути складною.
  • Панцитопенія, що рідко розвивається на тлі синдрому активації макрофагів, найчастіше пов’язана з інфекцією, пухлиною або активною фазою патології.

2. Додаткові лабораторні показники:

• • порушення гемостазу, пов’язані з наявністю антитіл до факторів згортання крові або антифосфоліпідних антитіл (аФА).
  • Підвищення рівнів креатиніну та сечовини в плазмі крові, що вказує на вовчакову нефропатію.
  • Гіпоальбумінемія та гіпергаммаглобулінемія.
  • Підвищена активність трансаміназ, що може свідчити про ураження печінки.

Результати цих аналізів допомагають лікарям оцінити ступінь активності захворювання, виявити можливі ускладнення та адаптувати терапію відповідно до поточного стану пацієнта.

Аналіз сечі є важливим діагностичним інструментом для виявлення вовчакової нефропатії, яка виявляється у значної частини хворих на системний червоний вовчак. Основні показники, на які звертають увагу при цьому аналізі, включають такі, як:

• протеїнурія: фіксується у 95% усіх пацієнтів із вовчаковою нефропатією. Цей симптом може виявлятися у нефротичному характері, вказуючи на тяжку форму ураження нирок.
• Зміни в осаді сечі: у сечі можуть бути змінені еритроцити, лейкоцити, а також еритроцитарні, лейкоцитарні та зернисті циліндри, що характеризується як активний осад. Ці зміни свідчать про запальні процеси в ниркових канальцях та клубочках.
• Гематурія: хоча цей стан рідко діагностується, наявність крові в сечі може бути додатковою ознакою ураження нирок.

Ці показники аналізу сечі допомагають медичним фахівцям оцінити ступінь ниркового ураження, що критично важливо для визначення подальшої стратегії лікування системного червоного вовчака.

Імунологічне дослідження відіграє ключову роль у діагностиці системного червоного вовчака завдяки аналізу аутоантитіл, таких як антинуклеарні антитіла (ANA) та аФЛ. Специфіка антитіл анти-нДНК та анти-Sm досягає 95—97%, що робить їх важливими маркерами для підтвердження діагнозу.

• Антитіла анти-нДНК часто асоціюються з вовчаковою нефропатією, вказуючи на ураження нирок.
• Анти-РНП (SS-A) пов’язані з міозитом, захворюванням м’язової тканини.
• Анти-Sm вказують на можливе ураження центральної нервової системи (ЦНС) та вовчакову нефропатію.
• Анти-Ro можуть супроводжувати лімфопенію, лімфаденопатію, підгострий шкірний прояв червоного вовчака і синдром Шегрена.

Додатково антитіла до нуклеосом, антирибосомальні (анти-Rib-P), анти-Ku або анти-PCNA можуть ідентифікуватися під час дослідження. Позитивна реакція на сифіліс, що встановлюється у ¹/₃ пацієнтів, також свідчить про наявність аФЛ і може бути помилково інтерпретована без урахування інших імунологічних маркерів.

Зміни рівнів компонентів комплементу, таких як С3 або С4, також можуть бути показовими, особливо їх знижена концентрація, яка часто свідчить про активність аутоімунного процесу.

У разі медикаментозного червоного вовчака часто виявляють антигістонові антитіла (>95%) і рідше — анти-дДНК, які можуть бути навіть без клінічних проявів захворювання. Ці маркери допомагають лікарям точно діагностувати та оптимізувати лікування системного червоного вовчака, адаптуючи терапію до специфіки імунної відповіді кожного хворого.

Імунофлюоресцентне аналізування біопсії шкіри із зон з еритематозними змінами, а також з ділянок, в яких не встановлено помітних патологічних станів, часто проявляється накопиченням імуноглобулінів та комплементарних компонентів, що формують лінію між дермою та епідермісом. Це може бути характерно як для цього стану, так і для інших дерматологічних розладів, і навіть виявляється у здорових осіб. Біопсія нирок, яка рекомендується для більшості пацієнтів з ознаками вовчакової нефропатії, дозволяє встановити тип гломерулопатії, а також виявити активні та хронічні етапи патології. Це критично важливо для вибору методів лікування та прогнозування результату хвороби.

Додаткові методи діагностики включають різноманітні візуалізаційні техніки, спрямовані на виявлення патологічних змін в органах відповідно до клінічних проявів захворювання. Також використовуються аналізи ліквору, електроенцефалографія (ЕЕГ), тести на нервово-м’язову провідність та нейропсихологічне тестування, особливо при діагностиці нейропсихіатричних симптомів вовчака у конкретних пацієнтів.

Діагностичні критерії

Встановлення діагнозу ґрунтується на виявленні характерних клінічних ознак та аналізі результатів спеціалізованих досліджень. Негативний результат на ANA зазвичай вказує на відсутність системного червоного вовчака, оскільки антитіла виявляються більш ніж у 90% усіх хворих із цією патологією. Наявність антитіл анти-нДНК або анти-Sm зазвичай підтверджує діагноз. У медичній практиці широко використовуються класифікаційні критерії Американської колегії ревматології (American College of Rheumatology — ACR).

Диференційна діагностика

Для встановлення точного діагнозу за наявності симптомів системних захворювань сполучної тканини слід провести ретельний аналіз та порівняння з іншими можливими станами. Серед захворювань, що потребують диференційної діагностики, виділяють змішані та недиференційовані хвороби сполучної тканини, синдром Шегрена та ранню стадію ревматоїдного артриту. Важливо також враховувати такі стани, як системний васкуліт, лікарсько-індукований червоний вовчак та фіброміалгію з наявністю ANA.

Крім того, слід розглянути можливість проліферативних захворювань крові, особливо лімфом, первинної тромбоцитопенічної пурпури, аутоімунної анемії та різних інфекцій. Якщо виявлена еритема на обличчі, може знадобитися додаткова діагностика для того, щоб відрізнити від таких захворювань, як розацеа, себорейний дерматит, фотодерматоз або дерматоміозит.

При діагностиці дуже важливо звертати увагу на унікальні симптоми, які можуть вказувати на системні захворювання сполучної тканини, та наявність специфічних аутоантитіл, які можуть супроводжувати різні стани. Такий підхід дозволяє забезпечити адекватне лікування та поліпшення якості життя пацієнтів.

Лікування

Загальні принципи

Основні напрями в лікуванні хронічних захворювань полягають у кількох ключових аспектах. По-перше, найважливішим завданням є подовження тривалості життя хворих, профілактика розвитку ускладнень, пов’язаних з ушкодженням органів, а також підвищення якості їхнього життя. Це досягається через ефективний контроль за активністю патології, а також через зниження ризику розвитку супутніх захворювань та зменшення кількості побічних ефектів від застосування лікарських засобів.

Другим принципом є поділ терапевтичних підходів на індукцію ремісії та підтримувальне лікування. Індукційна терапія спрямована на досягнення ремісії патології або, якщо це недосяжно, зниження її активності до мінімуму. Підтримувальне лікування, зі свого боку, фокусується на запобіганні загостренням захворювання, що допомагає підтримувати досягнутий рівень здоров’я на тривалий термін. Ці методи включають регулярний моніторинг стану пацієнта, що дозволяє своєчасно коригувати терапевтичний план залежно від змін в активності патології.

Основою терапії багатьох захворювань є застосування ГК, які відіграють важливу роль у зниженні активності хвороби. Для зменшення вираженості побічних ефектів та підвищення ефективності лікування ГК часто поєднують з іншими імуномодулювальними та імуносупресивними препаратами. Залежно від ступеня тяжкості патології та клінічної картини підхід до терапії може значно варіювати.

У разі легкої форми захворювання, коли активність процесу мінімальна, ГК можуть бути призначені у низьких дозах (0,1–0,2 мг/кг маси тіла/добу) у комбінації з антималярійними препаратами, такими як хлорохін або гідроксихлорохін. Такий підхід дозволяє досягти стійкої ремісії та у довгостроковій перспективі розглянути можливість поступового скасування ГК, продовжуючи підтримувальну терапію антималярійними засобами.

При помірній формі патології початкова доза ГК може бути підвищена до 0,2–0,5 мг/кг маси тіла/добу. У таких випадках часто потрібно додати у схему лікування імуносупресивні препарати, вибір яких залежить від особливостей клінічної маніфестації хвороби. Це дозволяє більш активно контролювати симптоми та запобігти розвитку можливих ускладнень.

Такий індивідуальний підхід до лікування не тільки сприяє швидшому відновленню, а й мінімізує ризики, пов’язані із довгостроковим застосуванням сильнодіючих лікарських засобів, забезпечуючи кращу якість життя пацієнтів.

При тяжкій формі патології, що супроводжується симптомами із тяжким перебігом, такими як ускладнення з боку ЦНС, гострі периферичні нейропатії або виражені загальні симптоми, підхід до лікування передбачає прийом високих доз ГК. Такі режими лікування спрямовані на швидке зниження вираженості запалення та зменшення симптомів захворювання.

Варіанти терапії включають:

а) призначення ГК у дозі 1–2 мг/кг маси тіла/добу перорально або внутрішньовенно, що відповідає дозі преднізону. Це дозволяє контролювати симптоми та стабілізувати стан пацієнта.

б) Застосування метилпреднізолону в дозі 500‒1000 мг/добу внутрішньовенно протягом 3‒5 днів. При цьому підході забезпечується інтенсивна дія на запальний процес. Після курсу інтенсивної терапії переходять на підтримувальну терапію преднізоном, преднізолоном або метилпреднізолоном у дозі 1–1,5 мг/кг маси тіла/добу перорально.

Такі стратегії дозволяють досягти значного поліпшення стану при тяжких формах захворювань, знижуючи ризик подальших ускладнень та покращуючи загальну якість життя пацієнтів.

Після досягнення значного поліпшення в стані пацієнта важливо ретельно контролювати процес зниження дози ГК, щоб уникнути рецидивів. Рекомендується знижувати дозу на близько 10% щотижня. Коли доза досягне рівня 30 мг/добу, зниження слід проводити обережніше — на 2,5 мг/тиж. При подальшому зниженні до 10 мг/добу рекомендується знижувати дозу на 1 мг/тиж до досягнення мінімально ефективної дози, коли можливий контроль симптомів.

Для осіб з особливо тяжкими формами захворювань, таких як ураження нирок та ЦНС, часто застосовують додаткову терапію циклофосфамідом для досягнення ремісії. Після стабілізації стану можна перейти на безпечніші довгострокові варіанти, такі як азатіоприн, циклоспорин або мофетилу мікофенолат (ММФ).

Якщо у пацієнтів відмічається підвищена активність захворювання, незважаючи на стандартну терапію і відсутність тяжкої форми вовчакової нефропатії або уражень ЦНС, можна розглянути застосування белімумабу. Цей препарат належить до біологічної терапії, яка спрямована на специфічні молекулярні мішені, що дозволяє додатково контролювати хворобу.

Профілактика загострень

Для запобігання загостренням та підтримці здоров’я пацієнтів з певними захворюваннями важливим є дотримання наступних рекомендацій.

Основні заходи профілактики

• Уникнення прямого впливу сонячних променів, що може запобігти фотосенсибілізації.
• Відмова від препаратів, що можуть викликати медикаментозний червоний вовчак.
• Застосування антималярійних засобів для захисту та лікування.

Додаткові профілактичні заходи включають

• Попередження розвитку остеопорозу.
• Вжиття заходів проти факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань.
• Проведення профілактичних щеплень у періоди ремісії хвороби, особливо щеплення від грипу та пневмококової інфекції. Застосування вакцин із живими мікроорганізмами зазвичай не рекомендується.
• Інформування жінок репродуктивного віку, які отримають імуносупресивні засоби, про необхідність використання надійних методів контрацепції. Гормональна контрацепція, що містить естрогени, може бути протипоказана.
• Розгляд можливості застосування антитромбоцитарних засобів та препаратів, таких як гідроксихлорохін або хлорохін, у пацієнтів з підвищеним титром аФЛ.
• Прийом низькомолекулярних гепаринів у профілактичних дозах для зниження ризику розвитку флеботромбозу глибоких вен нижніх кінцівок в умовах підвищеного ризику.

Дотримання цих рекомендацій допоможе знизити ймовірність розвитку загострень та поліпшити якість життя пацієнтів.

Лікування шкірних змін

При контролі шкірних проявів потрібен комплексний підхід, що включає такі стратегії:

1. Профілактика впливу сонячних променів: використання захисного одягу та сонцезахисних кремів із SPF не менше 15 допоможе мінімізувати шкідливий вплив UV-випромінювання на шкіру.
2. Місцеве лікування: короткий курс застосування мазей та кремів із ГК сприяє зменшенню вираженості запалення. Для запобігання атрофії шкіри, можливого побічного ефекту від деривативів фтору, можна застосовувати інгібітори кальциневрину, такі як 0,1% такролімус.
3. Системне лікування: включає призначення антималярійних препаратів, наприклад, хлорохіну в дозі 250 мг щодня або гідроксихлорохіну в дозі 200—400 мг/добу. У випадках резистентності до терапії можна розглянути застосування метотрексату, початкова доза якого становить 10 мг/ тиж з можливістю подальшого підвищення, а також ретиноїди, наприклад ізотретиноїн, починаючи з 0,5 мг/кг маси тіла 2 рази на добу. Важливо враховувати тератогенні властивості ретиноїдів. Додатково можуть бути призначені інші засоби, включно з ММФ, азатіоприн, внутрішньовенні імуноглобуліни та біологічні препарати, такі як ритуксимаб, залежно від індивідуальної клінічної ситуації.

Такий підхід дозволяє адресувати як симптоми, так і основні причини захворювання, знижуючи ризик розвитку ускладнень та покращуючи якість життя пацієнтів.

Лікування гематологічних порушень

При лікуванні гематологічних порушень важливо враховувати такі аспекти та підходи:

1. Аутоімунна гемолітична анемія та імунна тромбоцитопенія: ці захворювання часто ефективно піддаються терапії із застосуванням ГК. У випадках, коли стандартна терапія не дає бажаного ефекту, можна приймати імуносупресивні препарати, такі як азатіоприн, ММФ, циклоспорин, циклофосфамід, внутрішньовенні імуноглобуліни (ВВІГ) та ритуксимаб. В особливо тяжких випадках може бути рекомендована спленектомія.
2. Лейкопенія: при цьому стані часто не потрібно спеціального лікування, проте вона добре реагує на терапію ГК. У випадках нейтропенії, спричиненої лікарськими засобами, рекомендується зниження дози або відміна цитотоксичних препаратів. При агранулоцитозі (рівень нейтрофілів <500/мкл) може знадобитися застосування колонієстимулювальних факторів, таких як Г-КСФ. При лімфопенії важливо проводити профілактику інфекцій, зокрема спричинених P. jiroveci, застосовуючи котримоксазол.
3. Тромботична тромбоцитопенічна пурпура: для більш детальної інформації щодо лікування цього патологічного стану слід звернутися до розділів відповідної медичної настанови.
4. Синдром активації макрофагів: це серйозний стан, що потребує інтенсивної імуносупресивної терапії та часто включає застосування високих доз ГК, циклоспорину та іноді цитотоксичних препаратів залежно від клінічної картини.

При кожному з цих станів потрібен індивідуальний підхід та уважне спостереження з боку лікаря для адаптації терапії відповідно до динаміки захворювання та відповіді пацієнта на лікування.

Лікування артралгії, міалгії та артриту

При терапії артралгії, міалгії та артриту використовують такі лікарські засоби:

1. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП): зменшують вираженість больових відчуттів та запалення, є першою лінією лікування при артралгії та артриті.
2. ГК: препарати, такі як преднізолон, у дозі до 15 мг/добу перорально, виявляють високу ефективність у зменшенні вираженості запалення та болю.
3. Антималярійні засоби: хлорохін або гідроксихлорохін рекомендовані для довгострокового контролю артриту, особливо при його аутоімунних формах.
4. Метотрексат: цей препарат застосовують у дозах 10–20 мг 1 р/тиж у комбінації з фолієвою кислотою для зменшення вираженості побічних ефектів, особливо слід приймати при стійких формах артриту, коли інші лікарські засоби можуть бути менш ефективними.

Кожен із цих методів має свої особливості та показання, а вибір конкретного лікування має ґрунтуватися на індивідуальній оцінці стану пацієнта та його реакції на попередні методи терапії.

Лікування серозиту

Для терапії серозиту рекомендується застосування НПЗП або ГК, наприклад, преднізону в дозі близько 15 мг/добу. Також можуть бути призначені антималярійні засоби, метотрексат або азатіоприн, ефективність яких доведено для терапії цих захворювань.

Лікування вовчакової нефропатії

При терапії вовчакової нефропатії потрібен комплексний підхід, що охоплює профілактику та лікування, спрямовані як на саму патологію, так і на супутні умови та ризики. Нижче представлені оновлені рекомендації щодо лікування цього стану:

1. Мінімізація факторів ризику: важливо контролювати всі фактори, що можуть прискорювати розвиток нефропатії. Це включає активний контроль серцево-судинних ризиків, таких як підвищені артеріальний тиск і рівень холестерину.
2. Терапія при протеїнурії: у осіб з вираженою протеїнурією рекомендується призначення інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) або блокаторів рецепторів ангіотензину II, які сприяють контролю не тільки артеріального тиску, а й зменшують кількість білка у сечі.
3. Імуносупресивна терапія: рекомендується у всіх пацієнтів з вовчаковою нефропатією, навіть у стадії ремісії. Препарати вибору включають гідроксихлорохін у дозі 200–400 мг/добу або хлорохін у дозі 250–500 мг/добу.

Схема лікування визначається залежно від класу вовчакової гломерулопатії за класифікацією Міжнародного товариства нефрологів та Товариства патології нирок (International Society of Nephrology / Renal Pathology Society — ISN / RPS):

• Клас I (мінімальні мезангіальні зміни): імуносупресивна терапія проводиться лише за наявності симптомів, пов’язаних із системними позанирковими змінами при системному червоному вовчаку.

Ці рекомендації мають адаптовуватися з урахуванням індивідуальних особливостей стану кожного пацієнта для досягнення найвищих можливих результатів у лікуванні вовчакової нефропатії.

Підхід до терапії вовчакової нефропатії значно варіює залежно від класу захворювання, що визначається ступенем ураження нирок та супутніми симптомами. Нижче представлений огляд стратегій лікування для різних класів.

• Клас II: при протеїнурії <1 г/добу не потрібне проведення імуносупресивної терапії. Якщо протеїнурія перевищує 1 г/добу, зазвичай рекомендується преднізон, а також можливе застосування інших імуносупресивних препаратів залежно від ступеня тяжкості та прогресування патологічного стану. У разі нефротичної протеїнурії застосовують ГК або інгібітори кальциневрину. Важливим є регулярний моніторинг стану та в разі потреби виконання контрольної ниркової біопсії.
• Класи III та IV: для цих класів характерна необхідність проведення інтенсивної імуносупресивної терапії. Комбінація ГК із циклофосфамідом або ММФ є стандартом лікування.
• Клас V: при стійкій нефротичній протеїнурії застосовують комбінацію ГК з циклофосфамідом, інгібітором кальциневрину або ММФ. Прогноз для пацієнтів із цим класом зазвичай сприятливий, але потрібен ретельний підбір терапії для контролю симптомів захворювання.
• Клас VI: у цій категорії імуносупресивну терапію зазвичай не застосовують, оскільки основний наголос робиться на підготовку до замісної ниркової терапії. Трансплантація нирки розглядається як лікування вибору для осіб із термінальною стадією ниркової недостатності, які не мали активності патології протягом не менше 6 міс.

Такий підхід дозволяє індивідуалізувати терапію залежно від особливостей перебігу захворювання у кожного пацієнта, що сприяє більш ефективному контролю вовчакової нефропатії та покращенню якості життя хворих.

Лікування проліферативної гломерулопатії (класи III та IV)

Етапи

1. Індукція ремісії гострої фази патології (3–6 міс):

а) ГК:

• метилпреднізолон внутрішньовенно: 500–750 мг протягом перших 3 днів.
• Далі — преднізон перорально: 0,5 мг/кг маси тіла/добу протягом 4 тиж, потім поступове зниження дози до підтримувальної <10 мг/добу протягом 4–6 міс.

б) Цитостатична терапія:

• циклофосфамід: 0,5 г внутрішньовенної інфузії кожні 2 тиж протягом 3 міс.
• Альтернативно: ММФ перорально в дозі 2–3 г/добу або мікофенолова кислота: 2160 мг/добу протягом 6 міс.
• У разі прогресування патології в перші 3 міс індукційної терапії слід змінити лікування: циклофосфамід на ММФ або навпаки.

в) Додаткова терапія при гострій нирковій недостатності (ГНН):

• плазмаферез: щодня протягом 7 днів з обміном 4 л плазми крові за процедуру, у разі потреби у діалізотерапії або при явних симптомах васкуліту.

г) Лікування резистентних випадків:

• ритуксимаб або внутрішньовенний імуноглобулін (ВВІГ) застосовують при стійких до терапії випадках.

Ці етапи забезпечують комплексний підхід до лікування проліферативної гломерулопатії, забезпечуючи індукцію ремісії та запобігання прогресуванню захворювання.

Критерій ефективності терапії

Оцінка ефективності терапії при лікуванні ниркових захворювань

1. Повна ремісія: досягнення показників протеїнурії <0,5 г/добу.

Відновлення рівня креатиніну до першого показника на момент початку розвитку хвороби.

2. Часткова ремісія: стабілізація чи зниження рівня креатиніну без досягнення вихідного значення. Зниження рівня протеїнурії на 50% і більше від вихідного рівня. За відсутності повної ремісії через 12 міс терапії може знадобитися виконання повторної біопсії нирки.

При підвищенні рівня протеїнурії або креатинінемії при зниженні доз лікарських засобів потрібне їх повторне підвищення до рівнів, які забезпечують контроль над патологією.

3. Підтримувальна терапія (не менше 3 років): профілактика рецидивів або підтримання мінімальної активності захворювання.

Застосування азатіоприну перорально в дозі 2 мг/кг маси тіла/добу або ММФ у дозі 1,0–2,0 г/добу, часто поєднано з низькими дозами ГК (наприклад преднізон в дозі 5–7,5 мг/добу).

Ці критерії допомагають медичним фахівцям оцінити прогрес у лікуванні та адаптувати терапевтичний підхід залежно від реакції пацієнта на терапію.

Лікування нейропсихіатричного вовчака

1. Застосування ГК та імуносупресивних препаратів:

• • ГК та імуносупресивні препарати, такі як циклофосфамід, рекомендують при підвищеній активності системного червоного вовчака, особливо, коли симптоми нейропсихіатричного характеру викликані імунним процесом.
  • Важливо виключити інші можливі причини симптоматики, зокрема інфекційні захворювання, побічні ефекти від лікарських засобів та метаболічні порушення перед початком терапії.

2. Лікування пов’язаних з антифосфоліпідним синдромом (АФС) проявів:

• • за наявності АФС та пов’язаних з ним нейропсихіатричних проявів слід застосовувати антитромбоцитарні засоби або антикоагулянти для запобігання тромбоутворенню.

3. Симптоматична терапія та профілактика ускладнень:

• • застосування симптоматичних засобів, таких як протисудомні препарати та антидепресанти, для контролю специфічних симптомів.
  • Контроль та корекція супутніх станів, таких як артеріальна гіпертензія та метаболічні порушення, а також профілактика та лікування інфекційних захворювань для зниження ступеня тяжкості загального перебігу патології.

У цій стратегії лікування акцентовано увагу на важливості індивідуального підходу в контролі складних та багатофакторних маніфестацій нейропсихіатричного вовчака.

Лікування медикаментозного червоного вовчака

• Початковий крок у лікуванні полягає у припиненні прийому лікарських засобів, які могли спричинити симптоми, що зазвичай сприяє усуненню клінічних проявів уже за кілька днів.
• У деяких випадках може бути показане короткочасне застосування НПЗП та антималярійних засобів, таких як хлорохін або гідроксихлорохін, хоча це і є рідкістю.
• ГК застосовують переважно для швидкого усунення серозиту, забезпечуючи ефективний контроль над запаленням.
• Пацієнтам, у яких вовчак спровокований прийомом гідралазину, часто потрібна імуносупресивна терапія для тривалого контролю патології.

Моніторинг

1. Пацієнти, які знаходяться на стадії повної ремісії без уражень органів та додаткових захворювань, повинні проходити планові огляди 1 раз на 6–12 міс. Для тих, хто стикається з більш серйозними або складними випадками, потрібні частіші візити до лікаря.
2. Щоб оцінити активність системного червоного вовчака і визначити наявність загострень, важливо враховувати нові клінічні симптоми (такі як зміни з боку шкіри, артрит, серозит, неврологічні або психотичні розлади), а також лабораторні дані (включно з аналізом крові, рівня креатиніну та альбуміну в плазмі крові, осаду сечі, рівнів компонентів C3 та C4 комплементу, титрів антитіл до C1q та анти-ДНК) та загальні показники активності захворювання, наприклад, за шкалою SLEDAI.
3. Перед плануванням вагітності, хірургічним втручанням або початком терапії із застосуванням естрогенів слід провести аналіз на аФЛ.
4. Особливо перед початком інтенсивної імуносупресивної терапії важливо провести діагностику можливих інфекцій, зокрема вірусів гепатиту B та C (HBV, HCV), цитомегаловірусу (ЦМВ) та туберкульозу.

Особливі ситуації

Синдром активації макрофагів (САМ)

САМ є однією з клінічних форм гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу (Hemophagocytic lymphohistiocytosis — HLH), найчастіше асоційованої з ревматичними порушеннями, такими як генералізована форма ювенільного ідіопатичного артриту і системний червоний вовчак у дорослих. Цей стан характеризується надмірною та тривалою активністю макрофагів та Т-лімфоцитів, в основному CD8+, призводячи до значної запальної реакції. Клінічні прояви включають підвищену температуру тіла, збільшення розмірів печінки та селезінки, лімфовузлів та неврологічні симптоми.

Діагностика САМ здійснюється на підставі загальних критеріїв HLH, які, однак, можуть бути недостатньо адаптовані до популяції пацієнтів із системним червоним вовчаком. Також слід провести диференційну діагностику з іншими вторинними формами HLH, такими як інфекційні, онкологічні причини, сепсис, а також загостреннями системного червоного вовчака.

У лікуванні САМ застосовують високі дози ГК, які ефективні у близько 50% усіх випадків. При резистентності до стероїдів приймають циклоспорин, циклофосфамід або такролімус, досягаючи ремісії у 80% усіх випадків. При погіршенні стану пацієнта можна призначити етопозид у комбінації з дексаметазоном та циклоспорином. До основних несприятливих прогностичних факторів належать наявність інфекції та підвищений рівень СРЛ >50 мг/л.

Період вагітності

Системний червоний вовчак не впливає на фертильність жінки, але може ускладнити перебіг вагітності та вплинути на здоров’я як матері, так і новонародженого. Рекомендується планувати вагітність лише після досягнення ремісії патології. Акушерські ускладнення, включно з прееклампсією, часто асоціюються з наявністю аФЛ та вовчакової нефропатії. Незважаючи на те що вагітність може активізувати захворювання, більшість рецидивів протікають у легкій формі й тому не потрібне припинення підтримувальної терапії або зниження доз імуносупресивних препаратів.

У жінок у період вагітності дозволяється застосування таких лікарських засобів, як низькодозований преднізон (<15 мг/добу), азатіоприн, хлорохін, гідроксихлорохін та циклоспорин. Однак слід уникати застосування циклофосфаміду, метотрексату та ММФ. НПЗП можна застосовувати в І та ІІ триместри, але слід уникати застосування селективних інгібіторів ЦОГ-2. Біологічні препарати, такі як ритуксимаб, тоцилізумаб та білімумаб, слід відмінити перед плануванням вагітності, якщо тільки за допомогою інших безпечних препаратів неможливо контролювати симптоми захворювання. У перинатальний період може знадобитися підвищення дози ГК. Наявність антитіл анти-Ro та анти-La у вагітної може спровокувати неонатальний вовчак та вроджену серцеву блокаду у плода, тому потрібний ретельний моніторинг у період вагітності.

У період годування грудьми, якщо немає протипоказань з боку дитини, можна продовжувати прийом гідроксихлорохіну, хлорохіну, азатіоприну, циклоспорину та преднізону. Важливо контролювати час годування при дозах преднізону >50 мг, відокремлюючи прийом препарату та годування щонайменше на 4 год.

Хірургічні втручання

Перед хірургічним втручанням дуже важливо оцінити поточну активність захворювання, оскільки будь-яка операція може спровокувати його загострення. Оптимальним рішенням є планування операції в період ремісії, якщо, звісно, відстрочка хірургічного втручання не несе безпосередньої загрози життю пацієнта. У випадках, коли слід швидко стабілізувати стан хворого перед операцією, можна застосовувати ГК у високих дозах для досягнення максимально швидкого терапевтичного ефекту.

Прогноз

Прогноз для пацієнтів із системним червоним вовчаком залежить від безлічі факторів. На ранній стадії патології основні причини смертності включають інфекції та тяжкі форми уражень органів, таких як захворювання ЦНС, серцево-судинної системи, гостра вовчакова пневмонія та тяжка форма нефропатії. На пізніших стадіях причинами можуть стати ускладнення, пов’язані з лікуванням (особливо інфекційні), а також наслідки атеросклерозу та тромбози.

Ушкодження органів може прогресувати, особливо в разі наявності артеріальної гіпертензії та тривалого застосування ГК, тоді як гідроксихлорохін може позитивно впливати на перебіг захворювання. При адекватному діагнозі та своєчасному лікуванні 10-річна виживаність становить близько 80%, а 20-річна — 65%. Проте більше ¹/₂ пацієнтів зрештою стикаються з тривалими ушкодженнями органів. Прогноз погіршується у пацієнтів з люпус-нефритом, коли навіть при адекватній терапії у 20% усіх хворих розвивається стадія термінальної ниркової недостатності. При цьому рецидиви системного червоного вовчака в трансплантованій нирці фіксуються дуже рідко, у близько 2% усіх випадків.