Що таке синусова брадикардія?

Синусова брадикардія — це серцевий ритм з відповідною деполяризацією серцевого м’яза, що починається з синусового вузла, і частотою <60 уд./хв.

При встановленні діагнозу синусової брадикардії необхідне підтвердження на електрокардіограмі: виявляють нормальний синусовий ритм з частотою <60 уд./хв.

Спеціальна група Американського коледжу кардіологів/Американської кардіологічної асоціації/Американської колегії лікарів — Американського товариства внутрішніх хвороб (American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians — American Society of Internal Medicine — ACC/AHA/ACP — ASIM) рекомендує діагностувати брадикардію при частоті серцевих скорочень на рівні 50 і менше уд./хв.

У дітей синусову брадикардію діагностують при зниженні частоти серцевих скорочень на 5–40% нижче за вікову норму.

У більшості пацієнтів симптоми відсутні, тоді як у інших можна відмічати стомлюваність, запаморочення, непереносимість фізичного навантаження, непритомність або переднепритомність, збільшення вираженості симптомів стенокардії, прогресування серцевої недостатності або зниження когнітивних функцій.

Синоатріальний вузол є водієм ритму і, отже, найважливішим компонентом провідної системи серця. Він знаходиться субепікардіально і має серпоподібну форму. У середньому синоатріальний вузол має довжину 13,5 мм та іннервується блукаючим та симпатичним нервами. Синоатріальна вузлова артерія забезпечує кров’ю синоатріальний вузол, у 60% випадків вона відгалужується від правої коронарної артерії, у 40% випадків — відходить від лівої огинаючої коронарної артерії.

Етіологія

Синусова брадикардія може мати функціональне та патологічне походження. Під час яких захворювань фіксують синусову брадикардію? Причинами цієї патології можуть бути різні захворювання, травми, фармакологічний та токсичний вплив. Так, до розвитку синусової брадикардії можуть призвести:

• травма грудної клітки.
• Ішемічна хвороба серця.
• Гострий інфаркт міокарда.
• Вроджені вади серця, зокрема після оперативного лікування.
• Синдром слабкості синусового вузла.
• Променева терапія.
• Амілоїдоз.
• Перикардит.
• Хвороба Лайма.
• Ревматична лихоманка.
• Колагенові судинні захворювання.
• Міокардит.
• Нервово-м’язовий розлад.
• Х-зчеплена м’язова дистрофія.
• Спадкова каналопатія.
• Вазовагальна симуляція.
• Гіперчутливість каротидного синусу.
• Прийом блокаторів бета-адренорецепторів.
• Застосування блокаторів кальцієвих каналів.
• Прийом дигоксину.
• Застосування івабрадину.
• Прийом антиаритмічних препаратів І–ІV класів.
• Прийом клонідину, резерпіну, аденозину, циметидину, літію, амітриптиліну.
• Вживання наркотиків, каннабіоїдів.
• Гіпотиреоз.
• Синдром обструктивного апное уві сні.
• Гіпоксія.
• Внутрішньочерепна гіпертензія, гідроцефалія.
• Черепно-мозкова травма.
• Гіперкаліємія.
• Нервова анорексія.

Синусова брадикардія є так званою «випадковою знахідкою» у багатьох здорових дорослих, особливо у спортсменів та під час сну. Патологію частіше діагностують у дорослих віком від 65 років.

Синусову брадикардію можна виявити у здорових недоношених дітей, здорових дітей із сімей з конституційною брадикардією, а також у дітей з ваготонічним типом нейроциркуляторної дистонії.

Синусова брадикардія, як і будь-яка інша брадіаритмія, може бути викликана безліччю внутрішніх та зовнішніх факторів, що порушують функціонування синусового вузла. Ці фактори можуть спричинити порушення формування імпульсу в синусовому вузлі, проведення імпульсу в атріовентрикулярному вузлі або пучку волокон Гіса — Пуркіньє.

Фізіологічні причини, що підвищують тонус блукаючого нерва, частіше виявляють у спортсменів.

Синусова брадикардія є найчастішим явищем при синдромі слабкості синусового вузла. Захворювання найчастіше діагностують у пацієнтів похилого віку із супутніми захворюваннями серця.

Синусову брадикардію можна відмічати при амілоїдозі в ділянці синусового вузла.

Синусова брадикардія: патогенез

Гемодинамічні зміни при синусовій брадикардії характеризуються значним збільшенням ударного об’єму крові через підвищення рівня діастолічного наповнення шлуночків. Збільшенню ударного об’єму сприяє механізм Франка — Старлінга. Хвилинний об’єм кровообігу при помірній брадикардії залишається незмінним.

При вираженій брадикардії хвилинний об’єм кровообігу зменшується, що призводить до розвитку симптомів, пов’язаних з гіпоперфузією тканин та органів.

Що таке легка, помірна та виражена форма синусової брадикардії (таблиця)?

Синусова брадикардія: діагностика

У більшості пацієнтів із цією патологією симптоми відсутні. Здорові особи молодого віку та спортсмени, як правило, мають підвищений тонус блукаючого нерва, унаслідок чого розвивається безсимптомна синусова брадикардія у стані спокою.

Крім того, у пацієнтів віком від 65 років частіше фіксують синусову брадикардію під час сну через вікові зміни синоатріального вузла.

Можливі симптоми синусової брадикардії включають:

• стомлюваність;
• непереносимість фізичних навантажень;
• запаморочення;
• непритомність чи переднепритомний стан;
• збільшення вираженості симптомів стенокардії;
• прогресування серцевої недостатності;
• порушення когнітивних функцій.

Важливо ретельно зібрати анамнез, зокрема такі фактори:

• будь-які нещодавні зміни в терапії;
• прийом та передозування лікарських засобів;
• наявність таких симптомів, як біль у грудях, задишка, а також, якщо вони вперше розвинулися, часто турбують і з чим пов’язані;
• перенесений інфаркт міокарда в анамнезі;
• наявність уривчастого, нерегулярного серцебиття;
• травма грудної клітки в анамнезі;
• висип чи недавній укус кліща;
• стрептококовий фарингіт зараз або в анамнезі;
• сімейний анамнез синусової брадикардії;
• сімейний анамнез м’язової дистрофії.

При фізикальному огляді можуть бути виявлені:

• ціаноз;
• периферичні набряки;
• змінений стан свідомості;
• задишка;
• серцеві шуми.

Найбільш важливим компонентом обстеження пацієнта з ознаками та симптомами синусової брадикардії є збір анамнезу та фізичний огляд. Вони повинні включати показники життєво важливих функцій (частоти дихання, серцевих скорочень, рівня артеріального тиску та температури тіла).

Усім пацієнтам показано виконання електрокардіографії (ЕКГ).

Під час обстеження слід встановити, чи є пацієнт гемодинамічно нестабільним (підвищений артеріальний тиск, зміна психічного стану або утруднене дихання).

Якщо пацієнт здоровий, у хорошій фізичній формі та не відмічає пов’язаних із брадикардією симптомів, подальше медичне втручання не потрібне.

У осіб похилого віку синусова брадикардія може бути ознакою синдрому слабкості синусового вузла. Також синусова брадикардія часто є ознакою застійної серцевої недостатності, ішемічної хвороби серця. Так, у пацієнтів з ішемічною хворобою серця може бути порушено кровопостачання синусового вузла від правої коронарної артерії або лівої огинаючої артерії.

Характерні ознаки синусової брадикардії на ЕКГ:

• нормальний синусовий ритм із частотою <60 уд./хв;
• ритм регулярний, із зубцем P перед кожним комплексом QRS;
• зубець P двофазний V₁;
• подовження інтервалу РР;
• зменшення амплітуди та розширення нормального зубця Р;
• подовження сегмента ТР;
• подовження інтервалів PQ та QT;
• помірне збільшення амплітуди комплексів QRS та зубця Т;
• можливе зміщення сегмента ST вище ізолінії опуклістю вниз — так звані «вагусні» ST і Т;
• при вираженій брадикардії відмічають вислизаючі, заміщувальні скорочення з відділів провідної системи, що знаходяться нижче, зазвичай з атріовентрикулярного вузла.

Необхідні лабораторні дослідження включають:

• рівень глюкози у плазмі крові.
• Рівень електролітів (калію, кальцію, магнію) у плазмі крові.
• Гормони щитоподібної залози.
• Рівень тропоніну в плазмі крові.
• Токсикологічний скринінг на наркотики.

За відсутності ознак або симптомів гострого інфаркту міокарда у гемодинамічно стабільного пацієнта слід його обстежити для виявлення інфекційної етіології брадикардії (зокрема виконати рентгенографію органів грудної клітки, посів крові, загальний аналіз сечі, вірусну панель) та дослідити функцію щитоподібної залози. Якщо у пацієнта виявлено інфекційну етіологію або патологію щитоподібної залози, пацієнту слід провести відповідне лікування.

Синусова брадикардія: лікування

Пацієнтам без симптомів, з легкою та помірною формою синусової брадикардії терапія не показана.

Симптомна синусова брадикардія: як лікувати?

Пацієнта із синусовою брадикардією слід обстежити на наявність гемодинамічної нестабільності. При виявленні гемодинамічно нестабільного стану пацієнта можна призначити внутрішньовенне введення атропіну по 0,5 мг кожні 3–5 хв до загальної дози 3 мг. Якщо вираженість симптомів не зменшується та частота серцевих скорочень не підвищується, пацієнту рекомендується встановити тимчасовий кардіостимулятор.

Пацієнтів із гіпотермією слід зігріти до нормотермії, перш ніж ухвалювати остаточне рішення про лікування.

При вагусній (неврогенній) синусовій брадикардії, що супроводжується загальною слабкістю, запамороченням, головним болем, можна застосовувати препарати атропіну, адаптогени (препарати женьшеню, лимонника, родіоли рожевої та ін.). Також рекомендується вживання достатньої кількості рідини, зокрема зеленого чаю, кави.

Важливо провести корекцію лікування, яке вже отримує пацієнт: лікарські засоби, які пригнічують активність синусового вузла та можуть викликати брадикардію, мають бути скасовані. Якщо припинити прийом зазначених препаратів неможливо або їх скасування не призводить до підвищення частоти серцевих скорочень, пацієнту слід встановити постійний імплантований кардіостимулятор.

Синусова брадикардія: чи можна займатися спортом?

Безсимптомна синусова брадикардія не є протипоказанням до занять спортом та фізичною культурою. Навпаки, ця патологія характерна для спортсменів та добре тренованих осіб молодого віку.

Однак пацієнтам із синусовою брадикардією не слід приймати низку препаратів, що пригнічують функцію синусового вузла та підвищують вираженість брадикардії. Пацієнтам із симптомною брадикардією (із запамороченням, непритомністю тощо) протипоказано керування автомобілем та небезпечними механізмами.

Диференційна діагностика

Диференціацію синусової брадикардії від інших брадіаритмій проводять шляхом встановлення зв’язку між зубцями P та комплексами QRS на електрокардіограмі. Нерозрізнені зубці P характерні для ритмів з атріовентрикулярної сполуки та шлуночкових ритмів, що вислизають.

При атріовентрикулярній блокаді II або III ступенів характерне співвідношення більш ніж 1:1 між зубцями P та комплексами QRS.

Зниження частоти серцевих скорочень до рівня <45–50 у дітей старшого віку та <90–100 у дітей раннього віку слід диференціювати з такими порушеннями ритму, як синоатрикулярна блокада 2:1, синдром слабкості синусового вузла та ін.

Чим небезпечна синусова брадикардія?

Якщо не виявити синусову брадикардію вчасно, можуть розвинутися симптоматичні ускладнення, такі як непритомність, втома або запаморочення.

Брадикардія при синдромі слабкості синусового вузла пов’язана з підвищеним ризиком летального наслідку.