Синдром жовтого нігтя

Содержание

Синдром жовтого нігтя — це рідкісний патологічний стан, який проявляється, як правило, у пацієнтів віком від 50 років. Його етіопатогенез до кінця не зрозумілий, проте відмічено тісний кореляційний зв’язок з онкологічними захворюваннями, ревматоїдним артритом, кардіохірургічними втручаннями. Також спорадично фіксуються сімейні випадки патології, хоча точних генетичних мутацій поки не встановлено.

У класичному варіанті синдром жовтого нігтя представлений тріадою патологічних проявів, таких як:

• ураження нігтьових пластин — вони набувають специфічного жовтувато-зеленого відтінку, порушується їх нормальне зростання і структура;
• лімфедема — патологічне скупчення лімфатичної рідини в тканинах переважно нижніх кінцівок;
• хронічні респіраторні порушення (рецидивний плевральний випіт, хронічний бронхіт, бронхоектатична хвороба, часті пневмонії та ін.).

Історичні дані

Дослідження синдрому жовтого нігтя почалися у дерматології у XX ст. Першим значним науковим внеском у розуміння цього синдрому стала робота американського лікаря Дж. Хеллера (J. Heller) (1927), в якій він описав характерні ураження нігтьової пластини у пацієнта. У 1964 р. дослідники П.Д. Самман (P.D. Samman) та В.Ф. Уайт (W.F. White) систематизували прояви патології та запропонували діагностичні критерії захворювання. Надалі П.А. Емерсон (P.A. Emerson) доповнив симптомокомплекс новою ознакою — плевральним випотом. Він фактично завершив формування класичної тріади симптомів синдрому жовтого нігтя.

Епідеміологія

Щорічна захворюваність на синдром жовтого нігтя у світі не перевищує 8,5 тис. випадків. Абсолютна більшість пацієнтів належить до вікової групи осіб віком від 50 років. Вкрай рідко синдром жовтого нігтя діагностують у дітей (у профільній літературі зафіксовано кілька клінічних випадків у дітей віком до 10 років). Гендерних особливостей захворювання не має: співвідношення чоловіків та жінок серед хворих із встановленим діагнозом практично рівне.

Етіопатогенез

Одна з потенційних екзогенних причин виникнення синдрому жовтого нігтя — контакт із сполуками титану. Вони входять до складу численних косметичних засобів, препаратів для захисту від ультрафіолетового випромінювання, харчових продуктів та фармацевтичних засобів. Крім того, цей метал широко використовується у виробництві дентальних імплантатів та ендопротезів суглобів. Значимість титану як можливого етіологічного агента підтверджується результатами дослідження, проведеного у 2013 р. (Nakagomi D., Ikeda K., Kabayashi H. et al.). Пацієнти приймали буциламін — препарат, до складу якого входить титан та тіолова група. Після закінчення прийому лікарського засобу відзначалося суттєве покращення стану нігтьових пластин. Цікаво, що позитивна динаміка з боку респіраторної системи та зменшення вираженості лімфедеми зафіксовані значно рідше.

В основі спадкової теорії розвитку синдрому жовтого нігтя лежать дані про сімейні випадки захворювання (у сиблінгів у межах однієї сім’ї, а також у братів та сестер у 2 послідовних поколіннях іншої сім’ї). Точних мутацій геному людини, асоційованих з патологією, не виявлено, проте проводяться молекулярно-генетичні дослідження для ідентифікації можливих спадкових детермінант такого симптомокомплексу.

У патогенезі синдрому жовтого нігтя центральне місце посідає первинне порушення функціонування лімфатичної системи. Лімфостаз є інтегрувальним фактором, що поєднує різні клінічні прояви в єдиний симптомокомплекс. Причина дисфункції лімфатичної системи залишається недостатньо вивченою, що суттєво обмежує можливості етіотропної терапії.

Клінічна картина

Синдром жовтого нігтя характеризується поліморфною клінічною картиною із залученням до патологічного процесу різних органів та систем. При класичному перебігу захворювання виділяють тріаду симптомів (таблиця).

Описано рідкісні клінічні варіанти синдрому жовтого нігтя з розвитком:

• хільозного асциту — скупчення лімфатичної рідини в черевній порожнині. Такий стан клінічно проявляється прогресуючим збільшенням об’єму живота, симптомами компресії внутрішніх органів та дихальною недостатністю внаслідок обмеження екскурсії діафрагми;
• гідроперикард — патологічного скупчення рідини в перикардіальній порожнині. У таких пацієнтів можлива тампонада серця із характерною клінічною картиною. Цей стан передбачає проведення невідкладних лікувальних заходів.

Діагностика синдрому жовтих нігтів

Діагностичний алгоритм включає:

• дерматологічне обстеження — дозволяє деталізувати структурні зміни нігтьових пластин з виявленням специфічних ознак, характерних для синдрому жовтого нігтя. При візуальному огляді лікар оцінює:
  • наявність та вираженість жовтого забарвлення;
  • ступінь потовщення та деформації нігтьової пластини;
  • швидкість її зростання в динаміці;
  • стан навколонігтьового валика;
  • наявність оніхолізису;
• у складних діагностичних випадках рекомендовано біопсію нігтьової пластини з наступним гістологічним дослідженням. Патоморфологічна картина характеризується наявністю:
  • потовщення нігтьового ложа;
  • гіперкератозу;
  • нерівномірної пігментації та дистрофічних змін у структурі кератину;
• вимірювання об’єму кінцівок;
• лімфосцинтиграфію — після підшкірного введення контрастної речовини в міжпальцеві проміжки оцінюється швидкість її транспорту по лімфатичних судинах і накопичення в регіонарних лімфатичних вузлах. Характерними ознаками при синдромі жовтого нігтя є:
  • уповільнення лімфатичного транспорту;
  • розширення лімфатичних колекторів;
  • наявність ділянок депонування препарату в інтерстиціальному просторі;
• магнітно-резонансну лімфангіографію — забезпечує високу деталізацію структурних змін лімфатичної системи без застосування іонізуючого випромінювання;
• рентгенологічне дослідження органів грудної клітки — дозволяє виявити наявність плеврального випоту та оцінити його обсяг;
• ультразвукове дослідження плевральних порожнин — забезпечує більш точну кількісну оцінку випоту;
• комп’ютерну томографію (КТ) високої роздільної здатності — метод вибору для діагностики бронхоектазів та інших структурних змін у легеневій тканині. Характерними КТ-ознаками є циліндричні та мішкуваті бронхоектази, переважно локалізовані в нижніх частках легень, потовщення стінок бронхів та перибронхіальна інфільтрація;
• плевральну пункцію з наступним комплексним лабораторним дослідженням плевральної рідини — макроскопічна оцінка включає визначення кольору, прозорості та в’язкості плевральної рідини. При хілотораксі рідина має характерний молочно-білий колір внаслідок високого вмісту хіломікронів. Біохімічне дослідження спрямоване на диференціацію транссудату та ексудату з визначенням рівня білка, лактатдегідрогенази та співвідношення концентрацій показників у плевральній рідині та сироватці крові. Цитологічне дослідження плеврального випоту дозволяє виключити пухлинну природу ексудації. При підозрі на хілоторакс проводиться встановлення концентрації тригліцеридів у плевральній рідині (показники >110 мг/дл є діагностично значущими);
• функціональну оцінку стану респіраторної системи (дослідження функції зовнішнього дихання з бронходилатаційним тестом, бодіплетизмографію, визначення дифузійної здатності легень і за необхідності спіровелоергометрію) — визначаються рестриктивні та змішані вентиляційні порушення, зниження дифузійної здатності легень та толерантність до фізичного навантаження;
• КТ приносових пазух — КТ-ознаками хронічного синуситу є:
  • потовщення слизової оболонки пазух;
  • наявність рівня рідини;
  • склеротичні зміни кісткових стінок та обструкція співусть;
• діагностична пункція верхньощелепних пазух з бактеріологічним дослідженням пунктату для ідентифікації збудника та визначення його чутливості до антибактеріальних препаратів.

У межах комплексного обстеження пацієнта з підозрою на синдром жовтого нігтя обґрунтовано проведення:

• електрокардіографії;
• ехокардіографії;
• ультразвукового дослідження органів черевної порожнини та малого тазу;
• клінічного та біохімічного аналізу крові, коагулограми, визначення рівня С-реактивного білка та прокальцитоніну (за наявності підозри на інфекційно-запальний процес);
• генетичного тестування, особливо при сімейних випадках захворювання, виявлення потенційних генетичних детермінант синдрому.

До основних складностей верифікації діагнозу можуть належати:

• непередбачувана хронологічна послідовність розвитку клінічних проявів захворювання. Характерні симптоми варіабельні в порядку та часі свого маніфестування: компоненти класичної тріади можуть розвиватися асинхронно, з часовими інтервалами, що досягають декількох місяців або років між виникненням першого симптому та формуванням повної клінічної картини;
• неповна клінічна маніфестація з відсутністю одного чи кількох компонентів класичної тріади;
• коморбідність з онкологічними захворюваннями — клінічні прояви синдрому жовтого нігтя можуть інтерпретуватися як паранеопластичні синдроми або безпосередні прояви неопластичного процесу. Асоціація з різними злоякісними новоутвореннями (карциномою легень, молочної залози, шлунково-кишкового тракту, лімфопроліферативними захворюваннями) передбачає проведення ретельного онкологічного скринінгу в осіб із підозрою на синдром жовтого нігтя. Така необхідність суттєво розширює спектр діагностичних заходів та збільшує тривалість діагностичного процесу;
• поєднання синдрому жовтого нігтя з аутоімунними захворюваннями — у подібних клінічних ситуаціях показаний детальний аналіз всього спектра наявних симптомів з визначенням їхньої нозологічної приналежності;
• вроджені та набуті порушення імунної системи привертають увагу до розвитку рецидивних інфекцій респіраторного тракту з формуванням бронхоектазів та плеврального випоту, а також до грибкових уражень нігтьових пластин, що імітують зміни при синдромі жовтого нігтя;
• гематологічні хвороби, особливо пов’язані з порушеннями лімфопоезу, виявляються лімфедемою та плевральним випотом, що створює передумови для діагностичних помилок.

Формалізовані діагностичні критерії синдрому жовтого нігтя припускають наявність мінімум 2 симптомів із класичної тріади, при цьому ураження нігтьових пластин розглядається як необов’язковий компонент. Цей підхід покликаний підвищити специфічність діагностики, проте пов’язаний із ризиком діагностичних помилок у випадках нетипової маніфестації захворювання.

Лікування синдрому жовтого нігтя

Єдиної терапевтичної стратегії захворювання не розроблено.

• при ураженні нігтьових пластин:
  • вітамін Е — призначають 800 ME щодня з наступним переходом на підтримувальну дозу 400 ME/добу;
  • комбінований підхід — високі дози токоферолу (800–1200 ME) з пульс-терапією протигрибковими препаратами;
• при лімфедемі:
  • лімфодренажні методики — встановлено, що 10-тижневий курс лімфодренажного масажу з щоденною тривалістю маніпуляцій 45 хв для кожної нижньої кінцівки здатний забезпечити частковий регрес патологічних змін;
  • компресійне бинтування після завершення масажу — компресія створює додаткові умови для оптимізації лімфатичного відтоку, зменшення вираженості набряклості та профілактики прогресування деструктивних процесів у тканинах;
  • хірургічні методи корекції — операція Хоманса (часткове видалення надмірних обсягів сполучної та жирової тканини, що перешкоджають нормальному лімфатичному дренажу), операція Чарльза (повне висічення патологічно зміненої шкіри, підшкірної клітковини та фасціальних структур з наступною аутодермопластикою);
• лікування плеврального випоту:
  • потенційний напрямок консервативної терапії — застосування октреотиду. В експериментальних роботах препарат вводили підшкірно у дозі 0,5 мг 2–3 р/тиж. Після переведення пацієнта у стабільний стан застосовували пролонговану форму октреотиду в дозі 30 мг щомісяця;
  • у випадках резистентного перебігу захворювання, коли консервативна терапія виявляється недостатньо ефективною, виконують плевродез — процедуру, спрямовану на ліквідацію плеврального простору та запобігання подальшому накопиченню патологічної рідини;
  • альтернативний хірургічний метод корекції — накладання плевровенозного шунту із впаданням в підключичну вену. Ця технологія створює додаткові умови для оптимізації лімфатичного дренажу та запобігання патологічному накопиченню рідини в плевральній порожнині;
• терапія респіраторних симптомів, що супроводжують основний патологічний процес, переважно носить симптоматичний характер;
• корекція хільозного асциту та хілотораксу у пацієнтів із синдромом жовтого нігтя базується на модифікації харчування. Ключовим елементом терапевтичної дієти є включення до раціону середньоланцюгових тригліцеридів — насичених жирних кислот з вуглецевим ланцюгом, що включає від 6 до 12 атомів вуглецю. Традиційним тригліцеридам необхідна участь хіломікронів для транспортування та абсорбції. Середньоланцюгові тригліцериди піддаються гідролізу безпосередньо в просвіті кишечнику і безпосередньо надходять у портальну систему, минаючи лімфатичні судини. Селективне заміщення довголанцюгових тригліцеридів середньоланцюжковими дозволяє суттєво знизити навантаження на лімфатичну систему. Основними джерелами середньоланцюгових тригліцеридів є рослинні жири (кокосова олія, пальмова, одержана з м’ясистої частини плодів олійної пальми, а також олійні екстракти з насіння олійних культур).

Ускладнення синдрому жовтого нігтя

Потенційними ускладненнями є:

• структурні зміни нігтьової пластини порушують природний бар’єр, що перешкоджає проникненню патогенних мікроорганізмів. Оніхомікоз — найбільш поширене ускладнення. Для нього характерна резистентність до стандартних методів протигрибкової терапії;
• пароніхія — запалення навколонігтьового валика з формуванням локального абсцесу. Це ускладнення проявляється вираженим болем, гіперемією, набряком та ексудацією в ділянку ураженого нігтя. За відсутності адекватного лікування можливе поширення інфекції на м’які навколишні тканини з розвитком флегмони пальця або кисті. В осіб із імунодефіцитними станами описані випадки генералізації інфекції з розвитком септичного процесу;
• трофічні порушення дистальних відділів кінцівок — клінічно вони проявляються ділянками гіперкератозу, трофічними виразками та некрозом тканин;
• підвищений ризик розвитку лімфангіосаркоми — рідкісної злоякісної пухлини, що виходить із ендотелію лімфатичних судин;
• рецидивні інфекційні захворювання нижніх дихальних шляхів — призводять до прогресування бронхоектатичної хвороби з подальшим розширенням бронхів, витонченням їх стінок і формуванням великих зон деструкції легеневої тканини. Вони створюють передумови для розвитку легеневої кровотечі — потенційно життєзагрозливого ускладнення, яке потребує екстреної медичної допомоги;
• масивний плевральний випіт нерідко стає причиною компресійного ателектазу легень, прогресуючої дихальної недостатності, компресійного синдрому;
• емпієма плеври — гнійне запалення плевральної порожнини, зумовлене інфікуванням плеврального випоту;
• риногенні орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення — характеризуються тяжким перебігом, високим ризиком інвалідизації та летального результату, необхідне комплексне лікування з проведенням нейрохірургічних втручань та тривалої антибактеріальної терапії;
• психосоціальні ускладнення — на тлі хронічного перебігу патологічного процесу розвиваються депресивні розлади, соціальна ізоляція та зниження якості життя.

Профілактика синдрому жовтого нігтя

Первинні профілактичні заходи включають обмеження контакту з речовинами, що містять титан, особливо в осіб з обтяженим сімейним анамнезом щодо цього захворювання. У зазначених групах доцільно мінімізувати використання косметичних засобів, застосування сонцезахисних препаратів та лікарських засобів, що містять сполуки титану. При плануванні дентальної імплантації або ендопротезування суглобів в осіб із спадковою схильністю до синдрому жовтого нігтя слід розглянути можливість застосування альтернативних матеріалів.

Вторинна профілактика спрямована на попередження прогресування захворювання та розвитку ускладнень:

• профілактика інфекційно-запальних ускладнень з боку нігтьових пластин:
  • рекомендується використання м’яких очищувальних засобів, що не містять агресивних хімічних компонентів;
  • слід уникати травматизації навколонігтьового валика та піднігтьового простору при проведенні манікюру та педикюру. Перевага надається професійному догляду за нігтями з використанням стерильного інструментарію та дотриманням асептичних умов;
  • доцільним є регулярне застосування протигрибкових засобів місцевої дії з профілактичною метою, особливо у випадках рецидивного оніхомікозу в анамнезі;
• профілактика прогресування лімфедеми:
  • компресійна терапія з використанням спеціального трикотажу відповідного класу компресії;
  • періодичне проведення курсів комплексної протинабрякової терапії (мануального лімфодренажу, компресійного бандажування, лікувальної фізкультури, догляду за шкірою);
• профілактика трофічних порушень шкіри:
  • уникнення травматизації шкірних покривів, схильних до лімфостазу;
  • своєчасне оброблення навіть незначних пошкоджень шкіри антисептичними засобами;
  • адекватний захист при виконанні побутових та професійних маніпуляцій, пов’язаних із ризиком травматизації;
• профілактика респіраторних ускладнень:
  • підтримка прохідності дихальних шляхів;
  • попередження інфекційних процесів;
  • контроль плеврального випоту;
• профілактика патології приносових пазух:
  • забезпечення адекватного дренування та вентиляції пазух. Рекомендується регулярне проведення іригаційної терапії порожнини носа ізотонічними сольовими розчинами для нормалізації мукоциліарного кліренсу;
  • за наявності анатомічних передумов для порушення вентиляції приносових пазух (викривлення носової перегородки, гіпертрофії носових раковин, поліпозу) доцільно розглянути питання про хірургічну корекцію цих станів.

Основу третинної профілактики становить диспансерне спостереження пацієнтів із синдромом жовтого нігтя. Рекомендується регулярне спостереження дерматолога, пульмонолога, судинного хірурга, оториноларинголога. Частота оглядів визначається індивідуально залежно від вираженості клінічних проявів та наявності ускладнень, але не рідше 1 раза на 3–6 міс. Періодично, не рідше 1 раза на рік, рекомендується проведення рентгенологічного або ультразвукового дослідження органів грудної клітки для своєчасного виявлення плеврального випоту та структурних змін легеневої тканини.

Прогноз при синдромі жовтого нігтя

Аналіз довгострокових клінічних спостережень пацієнтів із синдромом жовтого нігтя свідчить про значну варіабельність прогнозу. Найбільший вплив чинять:

• характер та ступінь тяжкості респіраторних ускладнень — раннє виявлення та адекватне лікування плеврального випоту та бронхоектазів значно підвищує якість життя та знижує частоту госпіталізацій;
• вік маніфестації — захворювання, що дебютувало у дитячому віці, є ознакою більш сприятливого перебігу з можливістю спонтанної ремісії у 30–40% усіх випадків. Дебют синдрому жовтого нігтя у дорослих асоційований з більш рефрактерним перебігом та несприятливим прогнозом. Ймовірно, вікові особливості пов’язані з відмінностями в імунологічній реактивності та компенсаторних можливостях лімфатичної системи;
• супутні патологічні стани — наявність аутоімунних захворювань, як правило, супроводжується більш агресивним перебігом та резистентністю до терапії. Злоякісні новоутворення також значно погіршують прогноз.