Синдром полікістозних яєчників

Содержание

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ, синдром Штейна — Левенталя) — це поширена ендокринна патологія у жінок репродуктивного віку у всьому світі. Вперше СПКЯ описаний у 1935 р. американцями І. Штейном та М. Левенталем у жінок з надмірним ростом товстого та темного волосся (на підборідді, грудній клітці, верхній частині спини), з порушенням менструального циклу, безпліддям та ожирінням. Поширеність СПКЯ становить 5–15%.

Діагноз СПКЯ у жінок встановлюють за наявності щонайменше 2 з наступних критеріїв:

• хронічна ановуляція;
• гіперандрогенія (за клінічними чи біологічними ознаками);
• наявність фолікулярних кіст яєчників.

З СПКЯ пов’язані численні захворювання, включаючи безпліддя, метаболічний синдром (МС), ожиріння, порушення толерантності до глюкози, цукровий діабет II типу, серцево-судинний ризик, депресію, обструктивне апное уві сні, рак ендометрія, неалкогольну жирову хворобу печінки та стеатогепатит.

Причини СПКЯ

Зовнішні причини синдрому Штейна — Левенталя:

• епігенетичний механізм (спадкові зміни в геномі та експресії генів без будь-яких змін у послідовності ДНК, що призводять до генетичної схильності до розвитку СПКЯ);
• токсини — на походження, поширеність СПКЯ можуть впливати важкі метали, інсектициди та хімічні речовини, що порушують роботу ендокринної системи;
• генетичні чинники;
• ожиріння;
• дисбіоз кишечнику;
• фізичний та емоційний стрес;
• дієта — споживання насичених жирних кислот (знижує чутливість до інсуліну);
• інсулінорезистентність;
• гіперандрогенізм;
• запалення (підвищення у плазмі крові рівнів лейкоцитів, С-реактивного білка та інших запальних біомаркерів);
• оксидативний стрес (дисбаланс між прооксидантами та антиоксидантами);
• ожиріння (Sadeghi H.M. et al., 2022).

Ці фактори можуть призвести до надмірної секреції андрогенів яєчниками, виникнення інсулінорезистентності, часткової зупинки фолікулогенезу, хронічного уповільненого вивільнення медіаторів запалення, розвитку МС.

Симптоми СПКЯ

Симптоми синдрому Штейна — Левенталя наступні:

• нерегулярна менструація. Відсутність овуляції запобігає відторгненню слизової оболонки матки щомісяця. Іноді менструація настає менше 8 разів на рік або відсутня. У підлітків порушення менструального циклу (ПМЦ) з ановуляторними циклами виникає внаслідок незрілості гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової осі протягом перших 2–3 років після менархе. Стійка олігоменорея після цього періоду може вказувати на ПМЦ, що продовжується, і більш високу ймовірність дисфункції яєчників або надниркових залоз;
• маткова кровотеча;
• підвищений ріст волосся (гірсутизм) — волосся може рости на обличчі, спині, животі та грудях;
• акне. При гіперандрогенемії шкіра стає жирнішою, з’являється висип на обличчі, грудях і верхній частині спини;
• збільшення маси тіла. У близько 80% жінок із синдромом Штейна — Левенталя діагностуються надмірна маса тіла або ожиріння;
• облисіння за чоловічим типом. Відзначаються бітемпоральне випадання волосся та втрата лобової лінії росту волосся;
• потемніння шкіри (у складках тіла, на шиї, в паху та під грудьми);
• головний біль;
• безпліддя;
• емоційна лабільність, депресія, апатія, підвищена стомлюваність (Rasquin L.I. et al., 2022).

Діагностика СПКЯ

Синдром Штейна — Левенталя проявляється клінічною та/або біохімічною гіперандрогенією (ГА), ПМЦ, овуляторною дисфункцією (ОД) та полікістозною морфологією яєчників (ПМЯ).

Лікарю рекомендовано провести диференційну діагностику із захворюваннями щитоподібної залози, некласичною вродженою гіперплазією надниркових залоз, гіперпролактинемією, які дуже схожі на СПКЯ.

Існує 4 фенотипи СПКЯ відповідно до Роттердамських критеріїв:

• класичні — тип A: ГА + ПМЦ + ПМЯ та тип B: ГА+ПМЦ;
• тип С (овуляторний): ГА+ПМЯ;
• тип D (нормоандрогенний): ПМЦ + ПМЯ.

Типи А та В

Тип А (повний фенотип синдрому Штейна — Левенталя) та обидва фенотипи А і В (класичний синдром Штейна — Левенталя). У жінок з класичним типом — більш виражений гірсутизм, ПМЦ, вищий ступінь ожиріння і частіше діагностуються резистентність до інсуліну, дисліпідемія, стеатоз печінки з підвищеним ризиком МС порівняно з фенотипами С і D.

Тип С

Показники проявів СПКЯ у жінок з овуляторним типом проміжні між типом А і D.

Тип D

У пацієнток з фенотипом D (негіперандрогенним СПКЯ) відзначаються нормальний рівень андрогену та мінімальний ступінь ендокринної дисфункції.

Відповідно до міжнародних клінічних рекомендацій з менеджменту СПКЯ ((Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome) існує таке визначення ПМЦ:

• в пубертатний період перший рік початку менархе відповідає нормі;
• після початку менархе у період більше 1 до менше 3 років: менше 21 чи більше 45 днів;
• після більше 3 років менструації до перименопаузи: менше 21 або більше 35 днів або менше 8 циклів/рік;
• після початку менархе більше 1 року: понад 90 днів для будь-якого циклу;
• первинна аменорея: відсутність менархе у віці 15 років або більше 3 років після проявів статевого дозрівання (розвитку молочних залоз) (Teede H.J. et al., 2018).

Лабораторні дослідження

Для діагностики СПКЯ рекомендовано здати аналіз крові на виявлення:

• фолікулостимулюючого гормону;
• лютеїнізуючого гормону;
• тиреотропного гормону — для виключення захворювань щитоподібної залози;
• 17-оксипрогестерону (17-ОН) — для виключення адреногенітального синдрому;
• пролактину;
• загального тестостерону;
• дегідроепіандростеронсульфату.

Ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого таза та трансвагінальне УЗД

Для встановлення більш точного діагнозу та оцінки морфології яєчників рекомендовано проводити трансвагінальне УЗД. Нові ультразвукові апарати дозволяють діагностувати ПМЯ у пацієнток, які мають не менше 25 дрібних фолікулів (2–9 мм) у всьому яєчнику. Розмір яєчників 10 мм залишається нормальним граничним розміром.

Згідно з Роттердамськими критеріями 2004 р., на ПМЯ вказує наявність як мінімум 12 фолікулів розміром 2–9 мм у всьому яєчнику або збільшення розміру яєчника більше 10 мм.

Лікування СПКЯ

Як лікувати СПКЯ? Першочергово важлива зміна способу життя (впровадження раціонального харчування, достатньої фізичної активності та поведінки). Наприклад, зменшення маси тіла на 5–10% за 6 міс сприяє відновленню овуляторних циклів.

Які продукти найкраще підходять для дієти під час СПКЯ? Більшу частину дієти при СПКЯ повинні становити фрукти (апельсини, грейпфрути, лимони, персики), ягоди та некрохмалисті овочі з низьким глікемічним індексом, такі як артишоки, спаржа, броколі, селера, помідори, огірки, капуста та гриби.

Також потрібна консультація суміжних фахівців (для вчасної діагностики тривожності, депресії та харчових розладів).

Для зменшення маси тіла (МТ) необхідно знизити калорійність раціону на 30% чи 500–750 ккал/добу. Окрім цього, рекомендовано жінкам з СПКЯ досягати оптимальної фізичної активності.

Комбіновані оральні контрацептиви (КОК)

Для терапії гірсутизму та профілактики гіперплазії та раку ендометрія рекомендовані КОК. Необхідно починати лікування з найнижчої дози естрогену та додати метаболічно нейтральний або антиандрогенний гестаген. У зв’язку з ризиком тромбоемболічних ускладнень не рекомендовано призначати етинілестрадіол 35 мг і ципротерону ацетат як першу лінію терапії.

Також можливо додатково призначати метформін. У разі 6 міс неуспішної терапії СПКЯ, рекомендовано додатково до КОК призначити антиандрогени.

Індукція овуляції (ІО)

У жінок з СПКЯ та ановуляторним безпліддям рекомендовано призначати летрозол для початку овуляції. Також для ІО рекомендовано призначати кломінофен цитрат або метформін, а також ці обидва препарати у жінок з індексом маси тіла (ІМТ) >30 кг/м².

Додатково у жінок із синдромом Штейна — Левенталя призначають гонадотропіни як ліки першої лінії.

Для жінок зі стійкістю до застосування цитрату кломіфену та ановуляторною безплідністю рекомендована лапароскопічна хірургія яєчників.

Як терапія третьої лінії жінкам із СПКЯ та ановуляторним безпліддям — рекомендовані додаткові репродуктивні технології (Rasquin L.I. et al., 2022).

СПКЯ та вагітність

При синдромі Штейна — Левенталя переривається нормальний менструальний цикл і ускладнюється зачаття, крім того, існує ризик ускладненої вагітності. У 70–80% жінок із синдромом Штейна — Левенталя діагностують труднощі з фертильністю.

У жінок із синдромом Штейна — Левенталя у 2 рази частіше діагностується передчасне народження дитини. Крім того, існує ризик викидня, розвитку еклампсії та гестаційного цукрового діабету.

Однак жінки з синдромом Штейна — Левенталя можуть завагітніти при своєчасній діагностиці та лікуванні захворювання.