Синдром Пейтца — Єгерса

Содержание

Синдром Пейтца — Єгерса (СПЄ) — це спадковий синдром, який характеризується поліпозом шлунково-кишкового тракту (ШКТ), пігментованими плямами на слизовій оболонці та шкірі, а також схильністю до певних видів раку. СПЄ був вперше описаний Джаном Пейтцом (Jan Peutz) в 1921 р., а концепція захворювання була запропонована Гарольдом Єгерсом (Harold Jeghers) та співавт. у 1949 р. (Yamamoto H. et al., 2023).

Пацієнти зі СПЄ схильні до підвищеного ризику розвитку раку ШКТ (раку шлунка, колоректального раку, раку підшлункової залози), а також до розвитку пухлин молочної залози, матки, шийки матки, легень, яєчників та яєчок (таблиця) (McGarrity T.J. et al.).

Серед різних злоякісних новоутворень при СПЄ найбільш поширеним є колоректальний рак з довічним ризиком у 39% та рак молочної залози у жінок з довічним ризиком 32–54%. Середній вік розвитку раку становить 42 роки.

СПЄ — рідкісне захворювання, частота становить 1:25 000–300 000 живонароджень. Наприклад, кількість хворих на СПЄ в Японії становить близько 600–2400 осіб (Yamamoto H. et al., 2023). СПЄ може розвиватися в будь-якій етнічній групі, чоловіки і жінки схильні до захворювання в рівній мірі (Wu M. et al., 2023).

Причини СПЄ

СПЄ є аутосомно-домінантним спадковим захворюванням із зародковим патогенним варіантом у гені STK11. СПЄ проявляється, коли успадковані мутації гена STK11 на хромосомі 19p13.3 доповнюються ушкодженнями другого алелю цього гена в клітинах організму (Yamamoto H. et al., 2023).

Ген STK11 (також відомий як LKB1) виконує функцію супресора пухлин, контролюючи нормальний процес поділу клітин. Ген STK11 кодує серин / треонінову кіназу 11, яка відіграє важливу роль у регуляції клітинного циклу. Мутації в STK11 діагностують у 50–80% усіх сімей із СПЄ; в інших пацієнтів СПЄ розвивається внаслідок мутацій de novo (Wu M. et al., 2023).

Симптоми СПЄ

Розрізняють 2 класичні клінічні прояви СПЄ:

• пігментні плями на слизовій оболонці і шкірі — темно-синього, коричневого або чорного кольору виявляють у більш ніж 95% усіх людей зі СПЄ. Найчастіше плями фіксують на губах, періоральних ділянках, слизовій оболонці щік, очах, носових ходах, кінчиках пальців, долонях, підошвах та періанальній ділянці. Плями рідко відмічають при народженні, але вони з’являються у віці молодше 5 років. Першою утворюється пігментація порожнини рота — протягом 1-го року життя. Плями можуть зникати в період статевого дозрівання, за винятком плям на слизовій оболонці щік, які залишаються в дорослому віці. Злоякісної трансформації плям не виявлено;
• гамартомні поліпи ШКТ. Доброякісні гамартомні поліпи з низьким ризиком злоякісності розвиваються протягом перших 10 років життя. Їх можуть діагностувати в будь-якому місці ШКТ, за винятком стравоходу, найчастіше в тонкій кишці та позакишкових ділянках, включно з бронхами, нирковими лоханками та сечовим міхуром.

Поліпи ШКТ характеризуються гамартомною гіперплазією епітелію слизової оболонки та дендритним ростом пучків гладком’язових волокон з м’язової оболонки слизової оболонки та називаються поліпами Пейтца — Єгерса (Yamamoto H. et al., 2023).

Перший прояв СПЄ часто пов’язаний з кишковою непрохідністю через інвагінацію гамартомних поліпів у ШКТ. Середній вік встановлення діагнозу — 23 роки (Wu M. et al., 2023).

Оскільки жінки зі СПЄ схильні до ризику розвитку пухлин статевого тяжу яєчників з кільцеподібними канальцями та муцинозних пухлин яєчників і фаллопієвих труб, важливо звертати увагу на такі симптоми: нерегулярні або рясні менструації та іноді передчасне статеве дозрівання через гіперестрогенізм.

У чоловіків іноді розвиваються великоклітинні пухлини кальцифікувальних клітин Сертолі яєчок з клітин сперматозоїдного канатика. Ці пухлини можуть секретувати естроген, що може призвести до гінекомастії, передчасного розвитку скелета і зрештою низькорослості, якщо їх не лікувати (McGarrity T.J. et al., 2021).

Ускладнення СПЄ

Ускладнення СПЄ включають інвагінацію або обструкцію просвіту ШКТ поліпами. Це може призвести до болю в животі або виразки кишечнику.

Першу інвагінацію кишечнику (у 69% випадків) можуть діагностувати у осіб віком 6–18 років. Згідно з результатами дослідження, ризик інвагінації оцінюється у 44% до віку 10 років та 50% до віку 20 років. Ризик інвагінації підвищується з розміром поліпа ≥15 мм (McGarrity T.J. et al., 2021).

Крім того, можливі мезентеріальна ішемія та обструкція вихідного отвору шлунка. Поліпи ШКТ також можуть викликати хронічну кровотечу, ректальну кровотечу, що призводить до залізодефіцитної анемії (Wu M. et al., 2023).

Діагностика СПЄ

СПЄ заснований на клінічних даних, що свідчать про наявність мінімум 2 з 3 перерахованих клінічних критеріїв для позитивного діагнозу, таких як:

• сімейний анамнез;
• множинні темно-сині або коричневі пігментовані плями розміром 1–5 мм на слизових оболонках та шкірі, які найчастіше локалізуються всередині ротової порожнини на слизовій оболонці щік або ясен, губ, періоральної ділянки, кінчиках пальців, долонях та підошвах. Плями зазвичай мають подовжену форму. Патологічно діагностують збільшення кількості пігменту меланіну та меланоцитів у базальному шарі епідермісу. Це може бути пов’язане із запаленням, що пригнічує міграцію меланіну з меланоцитів до кератиноцитів;
• гамартомні поліпи кишечнику. Згідно з ендоскопічними даними, поліпи ШКТ мають ніжку або півніжку і злегка еритематозні. Деякі ураження розгалужені, роздвоєні або багатовузлові, що відображає дендритний ріст м’язової оболонки слизової оболонки. Поверхнева структура поліпа є сумішшю трубчастих і дендритних структур. Поліпи тонкої кишки можуть виявлятися псевдоінвазією, при якій вони проникають у м’язовий шар без клітинної атипії та можуть бути помилково прийняті за злоякісні пухлини. Збільшення розміру поліпів викликає шлунково-кишкову кровотечу та анемію. Поліпи розміром >15 мм можуть спричинити інвагінацію і буде потрібне ендоскопічне або хірургічне лікування (Yamamoto H. et al., 2023).

Для підтвердження діагнозу також рекомендовано проводити:

• загальний та біохімічний аналіз крові;
• ультразвукове дослідження (УЗД) внутрішніх органів;
• ендоскопічне ультразвукове дослідження (ендоУЗД);
• магнітно-резонансну холангіопанкреатографію (МРХПГ) при захворюванні підшлункової залози;
• фіброгастродуоденоскопію (ФГДС);
• гастроскопію (верхню ендоскопію);
• ендоскопію тонкої кишки (капсульну ендоскопію або балонну ендоскопію);
• колоноскопію;
• УЗД яєчок у чоловіків (діагностують мультифокальні кальцифікації при пухлинах яєчок);
• мамографію у жінок;
• трансвагінальне УЗД;
• молекулярне та генетичне тестування (тестування 1 гена, мультигенна панель та комплексне геномне тестування залежно від фенотипу). Якщо патогенний варіант STK11 не ідентифікований при тестуванні 1 гена, рекомендовано провести тестування альтернативного джерела ДНК (наприклад букальних клітин) на соматичний мозаїцизм. Крім того, для дітей з характерними пігментними плямами для СПЄ рекомендоване проведення молекулярного аналізу STK11 навіть за відсутності додаткових клінічних критеріїв (McGarrity T.J. et al., 2021). Патогенні варіанти гена STK11 можуть бути діагностовані у 94% усіх пацієнтів із СПЄ шляхом секвенування або аналізу кількості копій у ділянці гена (Wu M. et al., 2023).

Лікування СПЄ

Основа лікування пацієнтів із СПЄ включає спостереження, профілактику проявів захворювання та терапію ускладнень.

Спостереження

У пацієнтів із СПЄ поліпоз ШКТ може розвинутися у віці 10 років. Найбільш поширеним місцем розвитку поліпозу є тонка кишка. Тому дуже важливо оцінювати тонку кишку за допомогою гастроскопії та колоноскопії, починаючи з раннього підліткового віку.

У зв’язку з підвищеним ризиком злоякісності при СПЄ рекомендації щодо спостереження включають:

• верхній відділ ШКТ: верхня ендоскопія (базовий скринінг, починаючи з 12-річного віку. Якщо виявлено поліпи, рекомендовано повторювати верхню ендоскопію щороку. За відсутності поліпів верхню ендоскопію рекомендовано повторювати кожні 2–3 роки до досягнення зрілого віку);
• товста та пряма кишка: колоноскопія (базовий скринінг, починаючи з 12-річного віку або раніше, якщо у пацієнта виявлено симптоми. Якщо виявлено поліпи, колоноскопію рекомендовано повторювати щороку. За відсутності поліпів колоноскопію рекомендовано повторювати з інтервалом 1–3 роки);
• підшлункова залоза: МРХПГ та/або ендоскопічне УЗД, починаючи з 25–30-річного віку. Повторювати дослідження рекомендовано кожні 1–2 роки;
• молочна залоза: клінічне обстеження грудей кожні 6 міс, починаючи з віку 25 років. Мамографія грудей — починаючи з віку 25 років, магнітно-резонансна томографія — з віку 30 років;
• гінекологічне обстеження: щорічно робити мазок за Папаніколау, проводити трансвагінальне УЗД, починаючи з 18-річного віку;
• яєчка: рекомендовано щорічне обстеження та УЗД, починаючи з віку 10 років (Wu M. et al., 2023).

Лікування

З точки зору естетичної медицини, за наявності пігментованих плям рекомендується проведення лазерної терапії.

Поліпи ШКТ можна видалити ендоскопічно, щоб уникнути симптомів, пов’язаних з їх ростом. Для поліпів, які неможливо лікувати ендоскопічно, рекомендовано хірургічну резекцію. Резекція поліпів Пейтца — Єгерса в тонкій кишці можлива за допомогою балонної ендоскопії.

Хірургічне втручання — найпоширеніший метод лікування інвагінації, спричиненої збільшеними поліпами. Однак у деяких випадках після усунення інвагінації за допомогою балонної ендоскопії можна провести ендоскопічну резекцію.

Профілактика СПЄ

Особам із сімейним анамнезом СПЄ, які планують мати дітей, рекомендовано генетичне консультування.

У пацієнток із СПЄ можна розглянути можливість профілактичної мастектомії для контролю підвищеного ризику раку молочної залози, а також гістеректомії та двосторонньої сальпінгоофоректомії після завершення дітонародження або у віці 35 років для запобігання розвитку гінекологічних злоякісних новоутворень (Wu M. et al., 2023).

Прогноз СПЄ

Пацієнти зі СПЄ схильні до підвищеного ризику злоякісних пухлин. Рекомендовано більш раннє обстеження та спостереження.