Синдром Кернса — Сейра
Содержание
Синдром Кернса — Сейра (CКС) є клінічним підтипом хронічної прогресуючої зовнішньої офтальмоплегії (ХПЗО).
СКС характеризується наступною тріадою: початок розвитку у осіб віком молодше 20 років, наявність хронічної ниркової недостатності та пігментної ретинопатії. У хворих фіксується мінімум 1 з наступних станів: повна блокада серця, рівень білка в спинномозковій рідині (СМР) >100 мг/дл, мозочкова атаксія, низький ріст, глухота, деменція та ендокринні порушення.
СКС діагностують дуже рідко. Точна поширеність цієї патології невідома, в одному дослідженні повідомляється про поширеність 1,6:100 000 населення Фінляндії.
Причини СКС
Близько 90% випадків СКС є спорадичними і розвиваються внаслідок великомасштабної делеції мітохондріальної дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК) розміром 1,1–10 тис. основ, при цьому найбільш поширена делеція, яка називається «common 4977 bp deletion», становить понад 1/3 випадків.
Симптоми СКС
У хворих із СКС можуть бути труднощі зі слухом, відчуття «закладеності» у вухах та здатність чути відлуння протягом тривалого часу, стомлюваність та непереносимість фізичного навантаження. Крім того, хворі можуть скаржитися на слабкість у ногах, частий головний біль, зниження периферичного зору, депресію, безсоння (Richmond C. et al., 2023). У пацієнтів можуть бути труднощі у розвитку великої моторики та навмисний тремор, птоз, обмежена міміка обличчя, періодичні непритомності, тріпотіння передсердь.
Діагностика СКС
Пацієнти з СКС мають такі клінічні прояви:
- хронічну прогресуючу зовнішню офтальмоплегію — мітохондріальну міопатію, що характеризується опущенням повік (птозом) і паралічем екстраокулярних м’язів (офтальмоплегією);
- пігментну ретинопатію. У хворих з пігментною ретинопатією відбувається міграція клітин пігментного епітелію сітківки (ПЕС) або макрофагів, що містять меланін, у сітківку. Так, пігментна ретинопатія є кінцевим частим результатом багатьох захворювань сітківки та хоріоретинальних захворювань та є нерідким проявом численних метаболічних та нейродегенеративних захворювань. Пігментна ретинопатія може фенотипно імітувати пігментний ретиніт через характерні пігментні зміни в сітківці. Більше того, зорові симптоми при пігментному ретиніті, такі як куряча сліпота або зниження гостроти зору, також можуть виявлятися при пігментній ретинопатії, проте вони, зазвичай, легкі та визначаються лише у 40–50% пацієнтів. Пігментна ретинопатія спочатку уражує задню частину очного дна (наприклад перипапілярну зону). Крім того, при пігментній ретинопатії фіксують дифузну депігментацію ПЕС з характерним строкатим малюнком скупчення пігменту «сіль і перець», на відміну від утворення пігменту «кісткової спікули» при пігментному ретиніті. Відмінними додатковими ознаками пігментного ретиніту є блідість диска зорового нерва, витончення судин сітківки, дефекти поля зору та задня катаракта. При пігментній ретинопатії електроретинографія (ЕРГ) зазвичай нормальна або злегка відхилена від норми, тоді як при аналізі ЕРГ діагностують сильне пригнічення або згасання скотопічних реакцій та менш виражене зниження реакцій фотонних колб порівняно з пігментним ретинітом;
- порушення серцевої провідності. У хворих з СКС порушення серцевої провідності варіює від простого подовження інтервалу PR до інфранодальної атріовентрикулярної (АВ)-блокади високого ступеня;
- екстраокулярну м’язову слабкість. У деяких пацієнтів із СКС можуть уражатися м’язи обличчя. Залучення кругового м’яза ока впливає на здатність щільно стуляти повіки, тоді як залучення лобового м’яза перешкоджає відкриттю вже опущених повік. Іноді у пацієнтів розвивається дисфагія, коли залучаються жувальні м’язи. При прогресуванні захворювання може розвинутися слабкість м’язів шиї та плечей, а також незначно виражена слабкість м’язів кінцівок;
- неврологічну дисфункцію — можливо діагностувати мозочкову атаксію, нейросенсорну приглухуватість, нейропатію та порушення інтелектуальних функцій. Часто виявляють дефіцит 2-го, 3-го, 4-го, 6-го, 7-го та 8-го черепних нервів;
- ендокринні розлади. Ендокринна дисфункція може бути початковим симптомом, що передує іншим неврологічним проявам СКС. Частота ендокринних порушень становить 35–67%, зокрема цукровий діабет, низький ріст і недостатність гормону росту, гіпогонадотропний гіпогонадизм, недостатність надниркових залоз і первинний гіпопаратиреоз. Тому ендокринологи повинні знати про можливі множинні ендокринні ускладнення і регулярно перевіряти їх, враховуючи, що це потенційно виліковні аспекти цього захворювання (Shemesh A. et al., 2023).
Генетичне тестування
Для виявлення делецій у випадках клінічно підозрюваного СКС рекомендовано провести секвенування нового покоління (next-generation sequencing — NGS) геному мітохондріальної ДНК у зразках лейкоцитів периферичної крові. Якщо аналізи крові на СКС негативні у хворих з фенотиповою підвищеною передтестовою ймовірністю наявності СКС, слід секвенувати м’язову мтДНК (mtDNA), оскільки іноді можна пропустити тканинноспецифічні мутації, а знижений рівень гетероплазмії в плазмі крові може призвести до помилкових результатів.
У багатьох хворих на СКС діагностують підвищення рівня білка в СМР, тому необхідно виконати люмбальну пункцію з аналізом його вмісту. У СМР також рекомендовано виміряти рівень 5-метилтетрагідрофолату, оскільки при СКС може розвинутися церебральний дефіцит фолату, який може зумовити лейкоенцефалопатії.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку
Ураження центральної нервової системи (ЦНС) на МРТ проявляється гіперінтенсивністю на послідовностях інверсійного відновлення з ослабленням рідини в стовбурі головного мозку, блідій кулі, таламусі та білій речовині головного мозку та мозочка.
Крім того, за допомогою МР-спектроскопії у пацієнтів із СКС можна виявити регіонарні порушення метаболізму головного мозку:
- підвищення співвідношення інтенсивності резонансу лактат/креатин (індекс порушення окисного метаболізму) у потиличній корі;
- значне зниження N-ацетилапартату/креатину (показник втрати або дисфункції нейронів) у корі головного мозку.
Для діагностики кардіоміопатії на МРТ діагностується концентричне ремоделювання або гіпертрофія лівого шлуночка з інтрамуральним пізнім посиленням контрастності гадолінію в нижньолатеральній стінці.
Лікування СКС
Терапевтичні та хірургічні рекомендації:
- хворим з низьким вмістом СМР рекомендований прийом фолієвої кислоти;
- при ендокринопатіях рекомендовано замісну гормональну терапію;
- хворим із блокадою серцевої провідності рекомендовано встановлення кардіостимулятора;
- хворим із диплопією після консультації офтальмолога можна провести операцію через косоокість;
- хворим з нейросенсорною приглухуватістю рекомендовано встановлення кохлеарних імплантатів.
Кожному пацієнту із СКС рекомендовано щорічне проведення електрокардіографії (ЕКГ), ехокардіографії та 24-годинного холтерівського моніторування (незалежно від віку пацієнта), аудіометрії та ендокринологічного обстеження (Shemesh A. et al., 2023).
Прогноз СКС
СКС є прогресуючим захворюванням, і прогноз для пацієнтів із цією патологією несприятливий. Летальний наслідок настає у осіб віком 30–40 років. Прогресування СКС можна певною мірою передбачити за розміром та місцезнаходженням делеції, а також ступенем гетероплазмії скелетних м’язів.