Синдром грушоподібного м’яза

Содержание

Синдром грушоподібного м’яза — це клінічний стан защемлення сідничного нерва на рівні сідничного бугра. Пацієнти найчастіше скаржаться на біль у сідничній ділянці, який може бути пекучим, стріляючим або ниючим та іррадіювати по задній поверхні стегна, нагадуючи ішіас. Також можливі оніміння в сідницях та парестезії вздовж сідничного нерва.

Сідничний нерв проходить прямо, поряд з грушоподібним м’язом, який функціонує як зовнішній ротатор стегна. Отже, кожного разу, коли грушоподібний м’яз подразнюється або запалюється, він також впливає на сідничний нерв, що потім призводить до болю, схожого на ішіас.

Синдром грушоподібного м’яза може бути причиною 0,3–6% усіх випадків болю в попереку та/або радикуліту.

Враховуючи, що щорічно реєструють близько 40 млн нових випадків поперекового болю та радикуліту, захворюваність на синдром грушоподібного м’яза становить до 2,4 млн випадків на рік.

Найчастіше захворювання розвивається у пацієнтів середнього віку, при цьому жінки хворіють значно частіше за чоловіків — співвідношення становить 1:6 (Hicks B.L. et al., 2023).

Причини синдрому грушоподібного м’яза

Сідничний нерв — це периферичний нерв, що поєднує 5 спинномозкових нервів — L4, L5, S1, S2 і S3. Це змішаний тип нерва, що має як рухові, так і сенсорні волокна. Вони зливаються глибоко в сідничній ділянці, формуючи товстий довгий сідничний нерв. У сідничній ділянці він може проходити вище, нижче, або між грушоподібним м’язом, що пронизує його, а потім перетинати задню поверхню стегна. Перед входом у підколінну ямку він ділиться на загальний малогомілковий нерв, який проходить по латеральній частині ноги, і великогомілковий нерв, який проходить по задній частині ноги.

Затискання сідничного нерва відбувається передньою частиною грушоподібного м’яза або задньою частиною комплексу gemelli-obturator internus, що відповідає анатомічному розташуванню ішіального горбка.

Грушоподібний м’яз має плоску, косу та пірамідальну форму. Він бере початок перед хребцями (S2–S4), верхнім краєм великого сідничного отвору та крижово-горбковою зв’язкою. Потім м’яз проходить через велику сідничну виїмку і зачіпляється за великий трохантер стегнової кістки. При розгинанні стегна м’яз діє в основному як зовнішній ротатор, а при згинанні стегна грушоподібний м’яз діє як аддуктор стегна.

Грушоподібний м’яз діє як латеральний ротатор, коли кут згинання кульшового суглоба становить ≤60°. Як тільки кут згинання стегна перевищує 60°, функція грушоподібного м’яза змінюється, тобто він стає внутрішнім ротатором. Так, грушоподібний м’яз залишається активним у будь-якому положенні сидячи.

Грушоподібний м’яз отримує іннервацію від нервових гілок, що простягаються від L5, S1 та S2. Коли грушоподібний м’яз надмірно перебуває в активному стані, подразнюється або запалюється, це призводить до подразнення прилеглого сідничного нерва, який проходить дуже близько до центру м’яза (Siraj S.A. et al., 2022).

Грушоподібний м’яз може бути напружений внаслідок хронічного неправильного положення тіла або гострої травми, що спричиняє раптову та значну внутрішню ротацію стегна.

Існують також анатомічні аномалії, які можуть зумовлювати компресію, включно з двостулковими грушоподібними м’язами, прямою інвазією пухлиною, анатомічними змінами ходу сідничного нерва, прямою інвазією новоутворенням або аневризмою нижньої сідничної артерії, що може стискати нерв.

Причини синдрому грушоподібного м’яза наступні:

• травма стегна чи сідничної ділянки;
• гіпертрофія грушоподібного м’яза (часто діагностують у спортсменів у період підвищених навантажень або передсезонної підготовки);
• сидяча робота протягом тривалого часу (таксисти, офісні працівники, велосипедисти);
• анатомічні аномалії — двоголовий грушоподібний м’яз; зміни ходу / розгалуження сідничного нерва щодо грушоподібного м’яза.

У більш ніж 80% осіб сідничний нерв проходить під грушоподібним м’язом і не перетинає його волокна. Однак у деяких випадках діагностують ранній (проксимальний) розподіл сідничного нерва на великогомілковий і малогомілковий нерви, що може підвищувати ризик розвитку синдрому грушоподібного м’яза. У таких анатомічних варіантах нервові гілки можуть проходити через самий грушоподібний м’яз, над або під ним, що робить їх більш уразливими до здавлення (Hicks B.L. et al., 2023).

Синдром грушоподібного м’яза може розвиватися або загострюватися під час вагітності у зв’язку з анатомо-функціональними та гормональними змінами, які відбуваються в організмі жінки.

Причини розвитку синдрому грушоподібного м’яза під час вагітності:

• зміна центру тяжкості та постави — ріст матки та зміщення центру тяжкості тіла можуть викликати компенсаційні зміни в ходьбі та положенні таза, що спричиняє перевантаження грушоподібного м’яза;
• підвищена рухливість суглобів — під дією гормону релаксину зв’язки стають більш еластичними, що може призводити до нестабільності в крижово-клубових суглобах і перерозтягування окремих м’язів, включно з грушоподібним;
• здавлення сідничного нерва — матка, що збільшилася, може викликати додаткове подразнення сідничного нерва, особливо якщо зафіксовано м’язовий спазм у малому тазі (Kennedy B. et al., 2022).

Симптоми синдрому грушоподібного м’яза

При спазмі грушоподібного м’яза відбувається здавлювання сідничного нерва, що призводить до болю, поколювання та оніміння по його ходу, що майже аналогічно симптомам ішіасу (Siraj S.A. et al., 2022).

У пацієнтів із синдромом грушоподібного м’яза можливі такі симптоми:

• хронічний біль у ділянці сідниць та стегон;
• біль під час вставання з ліжка;
• неможливість сидіти протягом тривалого часу;
• біль у сідницях, вираженість якого збільшується при русі стегна.

Пацієнти з синдромом грушоподібного м’яза часто скаржаться на симптоми, схожі з ішіасом, тому відрізнити його від корінцевого болю при стенозі хребетного каналу буває складно. Біль може іррадіювати по задній поверхні стегна, а іноді — у ділянку гомілки, відповідно до дерматомів L5 або S1.

Часто фіксують біль у сідничній ділянці, а при пальпації в зоні сідничної вирізки діагностують помірну болісність (Hicks B.L. et al., 2023).

Діагностика синдрому грушоподібного м’яза

Діагноз в основному клінічний та встановлюється методом виключення. При фізичному огляді лікар повинен спробувати виконати маневри розтягування, щоб спричинити подразнення грушоподібного м’яза. Крім того, за допомогою мануального тиску на сідничний нерв можна відтворити симптоми.

До провокаційних тестів при синдромі грушоподібного м’яза належать:

• силове внутрішнє обертання випрямленого стегна — викликає напруження грушоподібного м’яза;
• опір відведенню та зовнішньої ротації стегна — викликає біль за допомогою активації м’яза;
• глибокий біль у сідниці, що розвивається, коли пацієнт лежить у положенні на боці й утримує зігнуте в коліні стегно в повітрі за кілька сантиметрів над поверхнею кушетки;
• маневри FAIR (flexion, adduction and internal rotation — згинання, приведення та внутрішня ротація стегна).

Проведення тесту FAIR:

• необхідно розташувати пацієнта в положенні лежачи на боці так, щоб стегно, яке лікар тестуватиме, було зверху;
• пасивно привести нижню кінцівку хворого в положення згинання (90°), розгинання та внутрішньої ротації;
• лікарю необхідно стабілізувати стегно і чинити тиск вниз на коліно для внутрішньої ротації та аддукції стегна, тим самим піддаючи грушоподібний м’яз розтягуванню, яке компресує сідничний нерв;
• тест вважається позитивним при розвитку болю в сіднично-ягодичній ділянці. Біль може розвиватися і в передній частині стегна в результаті стегново-ацетабулярного защемлення, тому важливо запитати, де саме хворий відчуває біль.

Також необхідно виключити артропатію фасеткових суглобів, грижу пульпозного ядра, розтягнення поперекових м’язів та спінальний стеноз.

Такі діагностичні методи, як ультразвукове дослідження (УЗД), магнітно-резонансна томографія (МРТ), комп’ютерна томографія (КТ) та електроміографія (ЕМГ), переважно необхідні для виключення інших захворювань, як зазначено вище (Hicks B.L. et al., 2023).

Лікування синдрому грушоподібного м’яза

Лікування включає короткочасний відпочинок (не більше 48 год), застосування міорелаксантів, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), нейропатичних засобів (габапентину і прегабаліну) і фізіотерапію (яка включає розтягнення грушоподібного м’яза, вправи на діапазон рухів і глибокий масаж тканин). У деяких пацієнтів ін’єкція стероїдів навколо грушоподібного м’яза сприяє зниженню ступеня тяжкості запалення та болю.

Одним з ключових методів терапії синдрому грушоподібного м’яза є його цілеспрямоване розтягування, спрямоване на зменшення вираженості спазму та зниження тиску на сідничний нерв.

Техніка розтягування

Розтягування грушоподібного м’яза може проводитися в положенні стоячи, сидячи або лежачи. Найчастіше використовується техніка, аналогічна до тесту FAIR. У цьому варіанті пацієнт лежить на боці із ураженою ногою зверху, повернутою до терапевта. Стегно та коліно необхідно зігнути до 90°, після чого терапевт допомагає пацієнтові перевести стегно у внутрішню ротацію. Це положення викликає натяг грушоподібного м’яза і може викликати больові відчуття в ділянці сідниці за наявності синдрому грушоподібного м’яза.

Додаткові методи розслаблення м’язів:

• теплова дія (наприклад теплий компрес або грілка) перед розтяжкою сприяє кращому розслабленню м’язових волокон;
• міофасціальний реліз з опрацюванням тригерних точок у сідничній ділянці знижує гіпертонус грушоподібного м’яза та зменшує вираженість больового синдрому;
• за допомогою глибокого фрикційного масажу можна зменшити вираженість дискомфорту, особливо під час повсякденної фізичної активності;
• глибока мобілізація м’яких тканин, поєднана з регулярною розтяжкою, сприяє зниженню компресії сідничного нерва.

Профілактика рецидивів

Для попередження повторних епізодів синдрому грушоподібного м’яза пацієнтам рекомендовано:

• дотримуватися правильної постави в повсякденному житті та під час фізичної активності;
• виконувати регулярні вправи на розтяжку та зміцнення м’язів таза та нижніх кінцівок;
• практикувати усвідомлені рухи та уникати тривалих статичних позицій (Siraj S.A. et al., 2022).

Згідно з результатами дослідження, застосування ботулотоксину сприяє зменшенню вираженості симптомів. Однак тривалість такого зменшення є короткочасною і необхідні повторні ін’єкції.

Хірургічне втручання — крайній захід, що проводиться тільки в разі неефективності консервативної терапії, включно з лікувальною фізичною культурою, фізіопроцедурами та медикаментозним лікуванням.

Мета операції — декомпресія сідничного нерва, якщо він здавлений грушоподібним м’язом, спайками або рубцевою тканиною. У ході втручання хірург може розсікти грушоподібний м’яз (піриформотомія), лізувати спайки або видалити фіброзні або рубцеві зміни, які здавлюють сідничний нерв.

Однак слід пам’ятати, що результати оперативного лікування можуть бути непередбачуваними — у деяких пацієнтів біль зберігається навіть після операції (Hicks B.L. et al., 2023).

Ускладнення синдрому грушоподібного м’яза

До ускладнень синдрому грушоподібного м’яза належать:

• хронічний больовий синдром — тривале подразнення сідничного нерва може призвести до формування стійкого нейропатичного болю, який знижує якість життя хворого;
• нейропатія сідничного нерва — постійне здавлення нерва грушоподібним м’язом може викликати пошкодження його волокон, що проявляється онімінням, поколюванням, печінням, слабкістю в нозі;
• обмеження рухливості та порушення ходи — біль та м’язовий спазм можуть призводити до порушення біомеханіки руху, кульгавості та зниження фізичної активності;
• деформації постави — пацієнти з вираженим больовим синдромом часто компенсаторно змінюють поставу та розподіл навантаження на таз, що може викликати вторинні зміни у хребті та кульшових суглобах;
• психоемоційні розлади — хронічний біль може провокувати розвиток тривожних станів, депресії, порушення сну та загального зниження психоемоційного фону;
• зниження працездатності та соціальної активності — за відсутності терапії хворі можуть втрачати здатність до роботи, особливо за фізично активної професії.

Ускладнення, пов’язані з хірургічним втручанням, включають:

• пошкодження сідничного нерва;
• інфекцію;
• кровотечу (Hicks B.L. et al., 2023).

Прогноз синдрому грушоподібного м’яза

У пацієнтів із синдромом грушоподібного м’яза можливе симптоматичне поліпшення стану після медикаментозного лікування та реабілітації. Особам, які перенесли операцію, може знадобитися кілька місяців, щоб повернутися до повної активності (Hicks B.L. et al., 2023).