Серцево-судинні захворювання в період вагітності

Содержание

На сьогодні фіксується тенденція до зростання кількості випадків серцево-судинних захворювань, що ускладнюють перебіг вагітності. Частково це пов’язано зі збільшенням середнього віку настання вагітності. У жінок старшого віку частіше наявні захворювання серцево-судинної системи. Крім того, на сьогодні значна частина жінок із вродженою патологією серцево-судинної системи досягає репродуктивного віку.

Що таке серцево-судинні захворювання під час вагітності?

Серцеві захворювання під час вагітності охоплюють широкий спектр патологічних станів. У період вагітності можливе загострення вже наявних хвороб у вагітної, або в період вагітності може розвинутися новий патологічний процес, який проявляється через складні гормональні зміни та фізіологію вагітності.

За оцінками експертів, серцево-судинні захворювання ускладнюють 1–4% усіх вагітностей.

Крім того, гіпертензивні порушення, за даними вчених, ускладнюють 8% усіх вагітностей.

Причини розвитку серцево-судинних захворювань під час вагітності

Різні серцево-судинні захворювання під час вагітності мають різну етіологію.

• Кардіоміопатія може виникати як наслідок вірусного міокардиту, аутоімунних процесів, гемодинамічної нестабільності, мікрохімеризму тощо.
• Також можлива дія тих же факторів ризику, що й у невагітних: зловживання алкоголем, наркотиками (кокаїном та метамфетаміном).
• Кардіоміопатія може розвиватися внаслідок застосування низки лікарських засобів, наприклад, доксорубіцину.
• Ішемічна хвороба серця: етіологія ішемічної хвороби серця у вагітних аналогічна такій у невагітних. Фактори ризику включають артеріальну гіпертензію, гіперхолестеринемію, цукровий діабет, ожиріння, куріння та гіподинамію.
• Інфаркт міокарда, пов’язаний із вагітністю: відіграють роль фактори ризику ішемічної хвороби серця, крім цього, прееклампсія та еклампсія можуть зумовлювати розвиток інфаркту міокарда.
• Захворювання клапанів серця: зміна гемодинаміки під час вагітності може збільшувати вираженість певних вад клапанів.

Загалом до факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань у період вагітності належать:

• вживання наркотиків;
• зловживання алкоголем;
• артеріальна гіпертензія;
• цукровий діабет;
• захворювання серця, що наявне на момент настання вагітності;
• сімейний анамнез серцево-судинних захворювань під час вагітності.

Патофізіологія

Фізіологічні зміни під час вагітності можуть викликати прогресування чи виникнення низки серцево-судинних захворювань. Уже з перших тижнів вагітності серцево-судинна система зазнає значних змін. Фізіологічні зміни та механізми адаптації можуть мати значні індивідуальні відмінності. Імовірно, багато цих змін є результатом прикріплення плаценти до стінок матки, що викликає викид гормонів і подальші зміни у фізіології матері.

Зміни при вагітності впливають на параметри центральної гемодинаміки, стан судинної стінки, склад крові, стан системи гемостазу. Фізіологічні зміни під час вагітності досягають піку у II триместр вагітності.

Серцевий викид під час вагітності підвищується на 20–50%. У I триместр відзначається збільшення ударного об’єму на близько 25%. У жінок із серцево-судинними захворюваннями може фіксуватися виснаження компенсаторних механізмів і можуть розвинутися ускладнення, такі як набряк легень або стан навантаження рідиною.

Частота серцевих скорочень зростає на близько 15–30% у І триместр вагітності, що також зумовлює підвищення серцевого викиду.

У період вагітності знижується системний судинний опір. Відзначається зниження чутливості материнської судинної системи до ангіотензину ІІ та норадреналіну. У період вагітності виявляється підвищена швидкість вивільнення вазодилататорів, таких як простагландини та оксид азоту.

Об’єм плазми прогресивно збільшується, починаючи з 6-го тижня вагітності, і в II триместр це збільшення досягає 50% від вихідного об’єму.

Артеріальний тиск у нормі трохи знижується на ранніх термінах вагітності. Рівень артеріального тиску зазвичай нормалізується чи навіть підвищується до кінця вагітності.

У період вагітності фіксується значне збільшення ємності венозного русла та уповільнення кровотоку.

Крім того, виникає збільшення як передсердь, так і обох шлуночків до кінця вагітності. Маса лівого шлуночка збільшується до 50% до ІІІ триместру, а також відмічається ексцентрична гіпертрофія зі збільшенням товщини перегородки.

Більшість змін зворотні через 6–8 міс після пологів.

Також розвивається аортокавальна компресія — здавлення збільшеною маткою нижньої порожнистої вени та нижніх відділів аорти. При цьому утруднення кровотоку збільшується в положенні лежачи на спині та зменшується в положенні лежачи на лівому боці. Аортокавальна компресія порушує трансплацентарний кровообіг і може спричинити погіршення стану плода. Здавлювання аорти та нижньої порожнистої вени припиняється після народження дитини. У зв’язку з цим відзначається підвищення серцевого викиду та діурезу.

Розширення всіх камер серця підвищує ризик розвитку аритмій. Деякі з найбільш поширених аритмій у вагітних включають передсердну екстрасистолію, передсердну та інші надшлуночкові тахікардії та шлуночкову екстрасистолію. Шлуночкові тахіаритмії розвиваються значно рідше.

Що стосується вже наявних клапанних порушень, таких як мітральний стеноз, мітральна регургітація, аортальний стеноз та інші, то розширення камери та клапана разом з потенційним станом навантаження об’ємом може зумовлювати декомпенсацію, розвиток стану навантаження рідиною, ризик респіраторних порушень та патології перфузії.

Параметри гемодинаміки відновлюються до вихідних параметрів у період 2–6 тиж.

Додатковим стресовим фактором є крововтрата під час пологів або кесаревого розтину.

Під час вагітності розвивається фізіологічна гіперкоагуляція, при цьому фіксується підвищений ризик тромбоемболічних ускладнень. Це особливо важливо враховувати у вагітних з антифосфоліпідним синдромом, миготливою аритмією, протезованими серцевими клапанами.

Як діагностують серцево-судинні захворювання у вагітних?

Точний анамнез має важливе значення для діагностики різних станів серця під час вагітності.

Які симптоми серцево-судинних захворювань виникають при вагітності?

Симптоми можливого серцево-судинного захворювання під час вагітності:

• невмотивована втома.
• Задишка у стані спокою або при ходьбі та фізичному навантаженні.
• Пароксизмальна нічна задишка.
• Ортопное.
• Біль у грудях.
• Запаморочення.
• Синкопе.
• Відчуття прискореного серцебиття.
• Тахіпное.
• Синусова тахікардія.
• Усунення верхівкового поштовху латерально до середньоключичної лінії.
• Ритм галопу.
• Розщеплення II тону.
• Клацання відкриття мітрального клапана.
• Зниження чи підвищення артеріального тиску.
• Ціаноз.
• Пальці у формі «барабанних паличок».
• Хрипи при аускультації легень.
• Кровохаркання.
• Асцит.
• Гепатомегалія.
• Периферичні набряки.
• Гепатоюгулярний рефлюкс.

Також настороженість має викликати особистий чи сімейний анамнез серцево-судинних захворювань, особливо під час вагітності.

Аортокавальна компресія при вагітності клінічно проявляється зниженням артеріального тиску у положенні вагітної лежачи на спині. При цьому можуть виникати запаморочення та синкопе.

Діагностика серцево-судинних захворювань у вагітних обов’язково включає додаткові обстеження.

При підозрі на серцево-судинні захворювання показано розширене обстеження: лабораторні аналізи: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, рівень натрійуретичного мозкового пептиду (brain natriuretic peptide — BNP).

Електрокардіографія. Нормальні зміни серця під час вагітності включають обертання серця вліво і, як наслідок, незначне відхилення електричної осі вліво. Можливі ознаки ішемії включають підйом або депресію сегмента ST, інверсію зубця T або формування зубців Q. Неспецифічні зміни сегмента ST або зубців T фіксують у 14% усіх вагітних. Крім того, у здорових вагітних можуть розвиватися синусова тахікардія, невеликий зубець Q у відведеннях ІІІ та avF.

Ехокардіограма. Фізіологічні зміни включають розширення камер, фізіологічну аортальну, мітральну, трикуспідальну регургітацію та клапанну дилатацію. При кардіоміопатії можуть бути виявлені надмірне потовщення перегородки, звичайно — діастолічне потовщення задньої стінки та ексцентрична гіпертрофія. При перипартальній кардіоміопатії може бути виявлено зниження фракції викиду лівого шлуночка <45%, скорочення в М-режимі <30%, кінцево діастолічний розмір >2,7 см/м². Локалізовані аномалії руху стінки можуть виявлятися при ішемії міокарда або інфаркті. Перикардіальний випіт у невеликих кількостях може бути фізіологічним.

Лікування серцево-судинних захворювань у вагітних

Не існує рекомендованих емпіричних схем профілактики серцево-судинних захворювань під час вагітності.

Жінкам із такими патологічними станами в анамнезі слід продовжувати попередній режим лікування із заміною тератогенних препаратів на допустимі у період вагітності.

Методи терапії серцево-судинних захворювань у період вагітності різняться залежно від перебігу процесу захворювання і припускають індивідуальний підхід.

Вагітність при хронічних серцево-судинних захворюваннях: корекція лікування

Шлуночкова дисфункція в період вагітності: вагітність із попередньою серцевою недостатністю. Загострення зазвичай розвивається у ІІ триместр вагітності. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) та блокатори ангіотензинових рецепторів (БРА), які часто є основою лікування серцевої недостатності зі зниженою фракцією викиду, є тератогенними та призводять до ниркової дисплазії, ниркової недостатності у плода, маловоддя та затримки внутрішньоутробного розвитку. Допускається застосування комбінації гідролазину та нітратів. Можна подовжити прийом блокаторів β-адренорецепторів, віддаючи перевагу кардіоселективним блокаторам β-адренорецепторів, таким як метопролол. Якщо потрібні діуретики, їх прийом також можна подовжити.

Багато препаратів, які зазвичай застосовуються при артеріальній гіпертензії, протипоказані вагітним.

Як впоратися з артеріальною гіпертензією при вагітності?

Для лікування артеріальної гіпертензії під час вагітності застосовують такі ліки, як:

• метилдопа (перорально).
• Лабеталол (перорально / внутрішньовенно).
• Ніфедипін (перорально).
• Гідралазин (перорально / внутрішньовенно).
• Нікардипін (внутрішньовенно).

Пороки серця під час вагітності часто декомпенсуються.

Мітральний стеноз: блокатори β-адренорецепторів знижують трансмітральний градієнт. Діуретики показані за наявності симптомів серцевої недостатності.

Аортальний стеноз: ефективність блокаторів β-адренорецепторів нижча, ніж при мітральному стенозі, у зниженні трансклапанного градієнта. іАПФ протипоказані вагітним. Діуретична терапія передбачає обережність через потенційне зниження діастолічного наповнення та подальше зниження серцевого викиду.

При тахіаритмії показано індивідуальне лікування. Допускається застосування аденозину, верапамілу, дигоксину, флекаїніду та блокаторів β-адренорецепторів. Аміодарону слід уникати, оскільки він може призводити до розвитку гіпотиреозу плода. При фібриляції передсердь із гемодинамічною нестабільністю показана електрична кардіоверсія. Нові оральні антикоагулянти протипоказані при вагітності. Для усунення нападів пароксизмальної суправентрикулярної тахікардії рекомендуються вагусні прийоми, при їх неефективності — аденозин внутрішньовенно.

При брадиаритміях можна застосовувати атропін, ізопреналін та електрокардіостимуляцію.

Періпартальна кардіоміопатія — терапія спрямована на лікування серцевої недостатності. Застосовують діуретики (фуросемід, гідрохлортіазид, блокатори β-адренорецепторів, гідралазин, нітрогліцерин, дигоксин та ресинхронізувальні пристрої.

Гострий коронарний синдром, зокрема інфаркт міокарда у вагітних, може бути пов’язаний зі спонтанним розшаруванням коронарної артерії. Зазвичай уражається ліва головна чи ліва передня низхідна артерії. За оцінками експертів, спонтанне розшарування коронарної артерії є вторинним щодо гормональних змін при вагітності, а також гемодинамічних змін, які спричиняють ослаблення артеріальної стінки. Діагноз може бути встановлений за допомогою коронарної ангіографії. Лікування може включати трансплантацію серця, аортокоронарне шунтування чи медикаментозну терапію.

При гострому коронарному синдромі та інфаркті міокарда може бути проведене черезшкірне втручання або тромболізис. За можливості слід уникати стентів із лікарським покриттям через тривалу необхідність подвійної антиагрегантної терапії.

Серцево-судинні захворювання та кесарів розтин

Більшості вагітних рекомендуються вагінальні пологи. Так, цей вид пологів пов’язаний із нижчим ризиком інфекційних ускладнень, венозних тромбозів та тромбоемболій, а також із значно меншою крововтратою.

Кесарів розтин може бути рекомендований у таких випадках:

• за акушерськими показаннями;
• у разі, якщо жінка у термін пологів приймає оральні антикоагулянти;
• є серйозна патологія аорти;
• при гострій серцевій недостатності;
• тяжких формах легеневої гіпертензії.

Диференційна діагностика

При виявленні будь-якого серцевого захворювання в період вагітності необхідно виключити патологію, що вже існує: дилатаційну, рестриктивну, гіпертрофічну кардіоміопатію, ішемічну хворобу серця або клапанні вади.

Що робити при виявленні серцево-судинних захворювань у вагітної?

Відповідь на це питання залежить від передбачуваного ризику розвитку ускладнень / летального наслідку за класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ).

Класифікація ВООЗ серцево-судинного ризику у матері:

I — не виявлено ідентифікованого підвищеного ризику материнської захворюваності / летального наслідку. До цього класу належать, наприклад, такі захворювання, вади та стани, як пролапс мітрального клапана, відкрита артеріальна протока, вада міжшлуночкової перегородки / міжпередсердної перегородки після корекції, передсердна або шлуночкова екстрасистолія та ін.

II — трохи підвищений ризик материнського летального наслідку; помірне підвищення захворюваності. До цього класу належать вади міжпередсердної або міжшлуночкової перегородки без корекції, тетрада Фалло після хірургічного лікування, коарктація аорти після хірургічної корекції, легка форма порушення функції лівого шлуночка, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія, синдром Марфана без дилатації аорти.

III — значно підвищений ризик материнського летального наслідку та захворюваності. Рекомендується ретельний кардіологічний моніторинг регулярно протягом усієї вагітності, а також після неї. До III класу належать наявність механічного протеза серцевого клапана, неліковані ціанотичні вади серця, синдром Марфана з розширенням аорти до 40–45 мм, двостулковий аортальний клапан з розширенням аорти до 45–50 мм та ін.

IV — надзвичайно підвищений ризик материнського летального наслідку та захворюваності. Вагітність протипоказана. У разі настання вагітності рекомендується переривання. Якщо жінка вирішує зберегти вагітність, рекомендується ретельний кардіологічний моніторинг. До цього класу належать легенева артеріальна гіпертензія (будь-який клас), виражене зниження систолічної функції лівого шлуночка (фракція викиду <30%), перипартальна кардіоміопатія в анамнезі, тяжка форма мітрального або аортального стеноза, синдром Марфана з розширенням аорти >45 мм, двостулковий аортальний клапан з розширенням аорти >55.

Чи можна виносити дитину при хронічних серцево-судинних захворюваннях?

У більшості випадків при регулярному кардіологічному моніторингу та дотриманні рекомендацій кардіолога можливий сприятливий результат вагітності.

Які ускладнення можуть виникнути при серцево-судинних захворюваннях у вагітних?

Ускладнення серцево-судинних захворювань під час вагітності включають:

• надмірне збільшення маси тіла під час вагітності.
• Прееклампсію.
• Передчасні пологи.
• Затримку внутрішньоутробного розвитку плода.
• Кровотечу.
• Відшарування плаценти.
• Гестаційний цукровий діабет.
• Прогресуючу серцеву недостатність.
• Летальний наслідок матері та/або плода.