Ревматична поліміалгія

Содержание

Визначення, етіологія, патогенез

Ревматична поліміалгія є захворюванням, у якого причина незрозуміла, найчастіше діагностується у людей віком від 50 років. До основних симптомів належать біль та жорсткість м’язів шиї, плечей та тазового поясу. Ці симптоми можуть значно погіршувати якість життя, викликаючи труднощі під час повсякденних завдань і, отже, знижувати фізичну активність.

Жорсткість м’язів зазвичай найбільш виражена вранці або після періоду спокою і може супроводжуватися втомою та загальним нездужанням. Діагностика цього стану ґрунтується в основному на клінічних проявах, а лікування, як правило, включає застосування кортикостероїдів, за допомогою яких можна контролювати симптоми захворювання. Регулярний медичний контроль є важливим для адаптації доз лікарських засобів та мінімізації побічних ефектів, особливо при тривалому курсі лікування, який призначається більшості пацієнтів.

Клінічна картина

До симптомів цього захворювання належать такі:

1. Біль у м’язах: часто уражуються плечовий та тазовий пояс, а також шия. Біль може посилюватися вночі і часто починається з одного боку, перш ніж поширитися симетрично. При цьому виникають труднощі під час підняття руки або навіть неможливо це зробити.
2. Ранкова ригідність: триває не менше 30 хв і є однією з характерних ознак.
3. Порушення з боку суглобів: часто діагностується артрит, особливо в колінних, груднино-ключичних та тазостегнових суглобах.
4. Набряк та слабкість: може розвиватися набряк кистей рук та стоп. Слабкість м’язів з часом може призвести до атрофії та контрактур.
5. Загальні симптоми: субфебрилітет, зменшення маси тіла та депресія, що погіршує загальний стан пацієнта.
6. Гігантоклітинний артеріїт: у близько 20% пацієнтів цей судинний синдром фіксується при основному захворюванні, тому потрібна особлива увага в діагностиці та лікуванні.

Зазвичай основні симптоми захворювання часто зникають після відповідного лікування, виникають рецидиви, але вони не є частим явищем. При терапії зазвичай застосовують протизапальні та імуносупресивні препарати, що допомагає контролювати симптоми та покращувати якість життя пацієнтів.

Діагностика

Допоміжні дослідження

При діагностиці ревматичної поліміалгії використовують як лабораторні, так і візуалізаційні методи обстеження:

1. Лабораторні дослідження крові: одним із ключових показників є різке підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), що часто перевищує 100 мм/год. У поодиноких випадках цей показник може залишатися в межах норми або бути лише трохи підвищеним. Також фіксується підвищення рівня білків гострої фази, таких як С-реактивний білок (СРБ) та фібриноген — останній краще відображає ступінь вираженості симптомів. Крім того, можуть відзначатися тромбоцитоз, еозинофілія, а також помірне підвищення активності печінкових ферментів, особливо лужної фосфатази (ЛФ).
2. Візуалізаційна діагностика: за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) або магнітно-резонансної томографії (МРТ) виявляються запальні зміни в опорно-руховому апараті. До них належать ознаки синовіту, бурситу або тендовагініту в ділянці уражених суглобів, це підтверджує наявність запального процесу, і можна уточнити локалізацію ураження.

За допомогою такого комплексного обстеження можна не тільки підтвердити діагноз, але й оцінити ступінь активності захворювання, що важливо для вибору оптимальної терапії.

Діагностичні критерії

Критерії Healey використовуються для діагностики ревматичної поліміалгії, захворювання, яке уражує в основному людей віком від 50 років. Щоб встановити діагноз, необхідно враховувати наступні фактори:

1. Біль: повинен зберігатися протягом щонайменше 1 міс і поширюватися на 2 або більше з наступних ділянок: шия, плечі, тазовий пояс.
2. Ранкова ригідність: тривалістю більше 1 год, що вказує на значну вираженість запалення.
3. Реакція на преднізон: швидке зменшення вираженості симптомів при прийомі 20 мг преднізону на добу, це підтверджує запальний характер хвороби.
4. Виключення інших захворювань: важливо провести диференційну діагностику для виключення інших можливих причин симптоматики, пов’язаних із скелетно-м’язовою системою.
5. Вік пацієнта: діагноз зазвичай встановлюють особам віком від 50 років.
6. ШОЕ: її рівень має перевищувати 40 мм/год, що також вказує на запальний процес.

За допомогою цих критеріїв лікар може точно діагностувати ревматичну поліміалгію, призначити відповідне лікування та уникнути помилок у діагностиці, пов’язаних із симптомами, схожими з іншими захворюваннями.

Диференційна діагностика

При діагностиці захворювань, що проявляються болем у м’язах та ригідністю, важливо враховувати широкий спектр можливих станів, особливо у людей похилого віку. Ось перелік станів, які слід розглядати при диференційній діагностиці:

1. Рання стадія ревматоїдного артриту (РА) та інші види артритів, які можуть імітувати симптоми, подібні до ревматичної поліміалгії.
2. Системні захворювання сполучної тканини: при цих захворюваннях фіксуються симптоми, що перегукуються з проявами ревматичної поліміалгії.
3. Поліміозит та інші хвороби м’язів: при цих захворюваннях також можуть виявлятися біль та слабкість у м’язах.
4. Фіброміалгія: характеризується хронічним болем у м’язах, але не супроводжується підвищенням рівнів ШОЕ та СРБ, що відрізняє її від запальних процесів.
5. Неопластичні захворювання: пухлини та рак можуть проявлятися загальними симптомами болю та втоми.
6. Деформуючий остеоартрит: це захворювання частіше пов’язане зі зношеністю суглобів, але воно може викликати біль, який можливо неправильно інтерпретувати як ревматичну поліміалгію.
7. Неврологічні захворювання: наприклад, при паркінсонізмі теж фіксуються ригідність і біль, схожі з симптомами м’язових захворювань.
8. Захворювання кісток, інфекції, гіпотиреоз: при цих захворюваннях також виявляються симптоми, що нагадують ревматичну поліміалгію.
9. Міалгія внаслідок перевантаження та депресія: при цих станах можливе утворення або посилення м’язового болю та втоми.

Тому необхідна ретельна оцінка всіх цих станів для правильної діагностики та визначення адекватного лікування, щоб унеможливити інші можливі причини симптомів і обрати найбільш ефективне лікування.

Лікування

Лікування глюкокортикоїдами, такими як преднізон, є стандартною практикою для управління симптомами захворювань, пов’язаних із запаленням, таких як ревматична поліміалгія та гігантоклітинний артеріїт. Ось основні принципи терапії:

1. Початкова доза та відповідь на лікування: преднізон зазвичай призначається у дозах 12,5–25 мг на добу. Очікується, що клінічне покращення настане протягом 2–4 тиж, часто навіть протягом декількох днів, коли зникають біль та ригідність м’язів. Показники запалення, такі як ШОЕ та СРБ, нормалізуються пізніше.
2. Адаптація дози за відсутності зменшення вираженості симптомів: якщо значного поліпшення не відмічається, рекомендується підвищити дозу до максимуму 30 мг на добу на 1 тиж. Якщо ж вираженість симптомів не зменшується, слід переглянути діагноз.
3. Поступове зниження дози: після досягнення поліпшення стану дозу преднізону слід поступово знижувати, наприклад, на 2,5 мг кожні 2 тиж протягом 4–8 тиж до досягнення цільової дози 10 мг/добу. Після стабілізації стану можна знижувати дозу на 1 мг кожні 4 тиж або 2,5 мг кожні 10 тиж, за умови збереження ремісії.
4. Управління рецидивами: у разі рецидиву симптомів слід повернутися до дози, при якій було досягнуто стабілізації, а потім повільніше знижувати її.
5. Тривалість лікування: терапія глюкокортикоїдами зазвичай продовжується не менше 1 року, часто її продовжують до 2 років залежно від клінічної відповіді та стану пацієнта.
6. Профілактика остеопорозу: важливо при основній терапії додати профілактику остеопорозу, наприклад, вживання дієтичних добавок кальцію і вітаміну D, особливо при тривалому застосуванні стероїдів.
7. Особливі вказівки для гігантоклітинного артеріїту: за наявності симптомів гігантоклітинного артеріїту початкова доза преднізону становить 1 мг/кг/добу.

При цих підходах можливо ефективно керувати симптомами захворювання та мінімізувати ризики, пов’язані із тривалим застосуванням стероїдів.

При управлінні ревматичними захворюваннями, особливо коли є підвищений ризик небажаних ефектів від застосування глюкокортикоїдів, таких як при супутніх захворюваннях або одночасному прийомі нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), слід розглянути можливість застосування альтернативних терапевтичних підходів:

1. Додавання до основної терапії метотрексату на ранньому етапі захворювання: метотрексат, імуносупресивний препарат, що часто застосовується для зниження дози глюкокортикоїдів та мінімізації їх побічних ефектів. У таких випадках може бути рекомендовано початкове призначення метотрексату у дозі 7,5–10 мг/тиж. За допомогою такої стратегії знижують загальне навантаження від застосування стероїдів та ризик пов’язаних з ними ускладнень, таких як остеопороз, гіперглікемія та підвищений артеріальний тиск.
2. Застосування НПЗП після завершення курсу глюкокортикоїдів: у випадках, коли після закінчення лікування ними зберігаються слабковиражені симптоми в м’язах або суглобах, може бути доцільним призначення НПЗП. За допомогою цих препаратів можливе додаткове зменшення вираженості болю та запалення, що покращить якість життя пацієнтів.

Застосовуючи ці стратегії, лікар оптимізує лікування та мінімізує ризики, пов’язані з довгостроковим застосуванням сильних лікарських засобів, що особливо важливо для пацієнтів із множинними захворюваннями або високим ризиком побічних ефектів.

Моніторинг

Для ефективного моніторингу та оцінки активності ревматичної поліміалгії рекомендується використовувати індекс PMR-AS, який включає такі компоненти:

1. Концентрація СРБ у плазмі крові (мг/дл), що показує ступінь запалення.
2. Інтенсивність болю, що оцінюється за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) у межах 0–10.
3. Загальна оцінка активності захворювання, проведена лікарем, також за шкалою ВАШ у межах 0–10.
4. Тривалість ранкової ригідності у хвилинах, помножена на 0,1.
5. Ступінь піднімання верхніх кінцівок, що оцінюється так: 3 — піднімання вище плечей, 2 — на рівень плечей, 1 — нижче плечей, 0 — відсутність руху.

Інтерпретація результатів:

• кількість балів <7 вказує на низьку активність хвороби;
• кількість балів 7–17 свідчить про середню активність;
• кількість балів >17 означає високу активність.

До додаткових аспектів моніторингу належать:

• ефективність та побічні ефекти при терапії глюкокортикоїдами: важливо регулярно контролювати артеріальний тиск, рівень глюкози та електролітів у плазмі крові, щоб оцінити можливі небажані ефекти лікування;
• поява симптомів гігантоклітинного артеріїту: необхідно звернути увагу на симптоми, такі як порушення зору, головний біль або переміжна кульгавість нижньої щелепи, і негайно звернутися до лікаря при їх появі;
• можливий розвиток неопластичних захворювань: особливо важливо звернути увагу на це в перші 6 міс терапії, оскільки симптоми ревматичної поліміалгії іноді можуть бути першими ознаками онкологічного процесу.

Використовуючи всі ці заходи, лікар може забезпечити комплексний підхід до лікування та моніторингу ревматичної поліміалгії, мінімізуючи ризики та підвищуючи шанси на успішне управління захворюванням.