Рефлекторне синкопе

Содержание

Визначення

Рефлекторне синкопе виникає внаслідок неправильної рефлекторної реакції у відповідь організму, що призводить до несподіваного розширення кровоносних судин. Це, своєю чергою, викликає зниження артеріального тиску чи уповільнення серцевого ритму, відоме як брадикардія.

Епідеміологія

Серед пацієнтів з діагностованою патологією рефлекторні синкопе є найбільш поширеним видом та становлять понад 37% усіх випадків. Цей тип синкопе найчастіше фіксується у молоді без органічних захворювань серця. Однак рефлекторні синкопе також можуть проявлятися у осіб похилого віку або тих, у кого діагностовано органічні серцеві захворювання, включно зі стенозом гирла аорти (аортальним стенозом), гіпертрофічною кардіоміопатією або після перенесеного інфаркту міокарда, особливо якщо уражена нижня стінка серця.

Патогенез

До основних механізмів, що викликають рефлекторне синкопе, належать такі, як:

• неправильна рефлекторна реакція через активацію механорецепторів (відома як рефлекс Бецольда — Яріша).
• Недостатня реакція рефлекторів при стимуляції барорецепторів.
• Неадекватна реакція на активацію рецепторів у серці та легенях.
• Залучення механізмів центральної нервової системи, регульованих серотоніном.
• Зниження периферичного судинного опору, зумовлене підвищеною чутливістю до стимуляції блокаторів β-адренорецепторів.

У осіб, схильних до синкопе, ці механізми можуть проявлятися в певних умовах, таких як тривале перебування у вертикальному положенні, вплив високої температури навколишнього середовища або емоційна напруга, які в ідеалі мають запускати рефлекторні реакції, що запобігають непритомності. Один з таких рефлекторних механізмів включає як адекватні, так і неадекватні реакції у відповідь на активацію механорецепторів.

Діагностика

Для встановлення діагнозу рефлекторного синкопе часто достатньо аналізу обставин, за яких відбуваються непритомності, ґрунтуючись на докладному анамнезі. Якщо у пацієнта типовий анамнез, немає аномалій при фізикальному огляді та електрокардіографія (ЕКГ) знаходиться в межах норми, додаткові діагностичні процедури не потрібні, особливо при незначній частоті та вираженості синкопальних епізодів.

Для діагностики рефлекторного синкопе використовують методи, що оцінюють вегетативну регуляцію серцево-судинної системи, такі як масаж каротидного синуса, тілт-тест та ортостатичну пробу. Тілт-тест особливо важливий, має чутливість 50–70% і специфічність близько 90%.

У випадках, коли рефлекторне синкопе відбувається під час фізичної активності, важливо розпочати діагностику з проведення тесту навантаження. За допомогою цього тесту можна визначити, в який момент під час або після вправ розвиваються симптоми. Важливо також здійснювати моніторинг ЕКГ у процесі виконання навантаження протягом декількох хвилин після її завершення, оскільки синкопальні стани можуть виникнути і після припинення активності. Синкопе під час фізичного навантаження зазвичай вказує на серцево-судинні порушення і рідко буває викликане зайвим рефлекторним розширенням судин.

Синкопе, що виникає після фізичного навантаження, зазвичай є результатом рефлекторної реакції та супроводжується артеріальною гіпотензією. Цей стан може бути доповнений значним уповільненням серцевого ритму або навіть асистолією, що часто трапляється у осіб без органічних захворювань серця. Навантажувальний тест стає ключовим інструментом діагностики, коли:

• у процесі проведення тесту виявляються ЕКГ-аномалії та гемодинамічні порушення, причому синкопе відбувається під час або відразу після навантаження;
• під час проведення тесту виникає атріовентрикулярна (АВ) блокада ІІ ступеня типу Мобітц ІІ або АВ-блокада ІІІ ступеня, навіть якщо синкопальний стан не відмічається.

Лікування

Мета терапії синкопе полягає в запобіганні епізодам непритомності та пов’язаних з ними можливих травм. Для всіх видів рефлекторних синкопе основними рекомендаціями для пацієнтів мають стати такі заходи:

• уникати ситуацій, які можуть спровокувати синкопе, таких як підвищені температури навколишнього середовища, переповнені людьми місця, дегідратація, кашель чи носіння одягу з тугими комірами;
• навчити розпізнаванню провісників синкопе, щоб вчасно вжити запобіжних заходів, наприклад лягти або сісти, щоб запобігти падінню;
• лікування основних причин синкопе, включно з, наприклад, контролем кашлю, якщо він є тригером для непритомності.

Фармакологічне лікування синкопе часто виявляється малоефективним. Однак у хворих з вазодепресивним типом реакції, що спричиняє артеріальну гіпотензію, та в разі недостатності нефармакологічних підходів можливе застосування мідодрину. Доза мідодрину може варіювати в межах 5–40 мг/добу і спрямована на звуження судин. У певних випадках також можуть бути розглянуті блокатори, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) або флудрокортизон, щоб підтримати нормальний артеріальний тиск та знизити частоту синкопальних епізодів.

Інвазивні методи лікування можуть бути рекомендовані для пацієнтів віком від 40 років, у яких виявляються кардіодепресивні реакції з тривалою асистолією (особливо тривалістю >6 с), а також для тих, у кого зафіксовані рецидивні та непередбачувані епізоди синкопе. У таких випадках може бути показано імплантацію 2-камерного кардіостимулятора.

Також є дані про успішне використання радіочастотної абляції парасимпатичних гангліїв гангліонарних сплетень правого та лівого передсердь, відомої як cardioneuroablation, для лікування рефлекторних синкопе. Однак для підтвердження ефективності та безпеки цього методу потрібні додаткові дослідження.

Нефармакологічні методи терапії синкопе включають низку заходів, які можна використовувати для контролю цього стану:

• рекомендується спати з піднятою головою, для чого можна використовувати додаткові подушки або спеціально піднесене узголів’я ліжка.
• Збільшення споживання рідини та солей для збільшення об’єму внутрішньосудинної рідини. Це особливо актуально для осіб без артеріальної гіпертензії та може включати вживання спортивних напоїв, багатих на електроліти.
• Використання компресійних панчох може сприяти збільшенню венозного відтоку та підвищенню серцевого викиду завдяки стисненню поверхневих вен ніг, особливо якщо синкопе пов’язане з розширенням периферичних судин.
• Підтримка помірної фізичної активності.
• Ортостатичний тренінг, який включає поступове збільшення тривалості вправ, спрямованих на адаптацію до вертикального положення, може практикуватися 1–2 р/добу по 20–30 хв, хоча загальноприйнятого протоколу та однозначних доказів його ефективності немає.
• Ознаки, що передують синкопе, можна контролювати, приймаючи положення лежачи або сидячи. Додатково ізометричні вправи, такі як напруга м’язів ніг і живота, схрещування ніг, розтягнення передпліч або стиснення в руці предметів, можуть підвищувати адренергічну активність та венозний відтік, покращуючи кровообіг до серця та головного мозку.